張麗娟 張志鵬

【摘 要】目的：探討復合式小梁切除術治療青光眼的臨床效果。方法：通過對我院眼科2012年1月至2013年12月就診的124例（148眼）青光眼患者采用復合式小梁切除術，觀察術后前房、眼壓、視力的變化，術后濾過泡以及并發(fā)癥的發(fā)生情況進行總結分析。結果：148眼青光眼術后眼壓基本正常，視力明顯改善，I度淺前房4眼經保守治療3d恢復正常，并發(fā)癥減少。結論：復合式小梁切除術治療青光眼具有較好的臨床療效，且并發(fā)癥少，值得臨床推廣應用。

【關鍵詞】青光眼；復合式小梁切除術

【中圖分類號】R779.6 【文章編號】1004-7484（2014）02-0914-01

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取我院2012年1月至2013年12月收治的青光眼124例（148眼），男52例60眼，女72例88例，年齡35—70歲（平均50.5歲），其中急性閉角型青光眼60例70眼，慢性閉角型青光眼56例70眼，繼發(fā)性青光眼8例8眼。

手術療效判定標準；按Kim判定濾過性手術成功率的標準：（1）完全成功：術后眼壓6—21mmHg不用抗青光眼藥物。（2）條件成功：術后眼壓在6-21mmHg需加抗青光眼藥物。（3）失效：術后眼壓低于6mmHg或用藥物仍大于21mmHg者。

1.2 方法：

術前20%甘露醇250ml靜滴等藥物，盡量控制眼壓至正常，表面麻醉采用59/L愛爾凱因（鹽酸丙美卡因）滴眼液，手術方法：在上方做以穹隆部為基底的結膜瓣，電凝止血，以角膜緣為基底做3 mm x4mm的梯形板層鞏膜瓣，約1/3～1/2鞏膜厚度，并分離至角膜緣內約0.5 mm處，用抗代謝藥物0.2 mg/ml絲裂霉素棉片置于瓣下，時間為3-5min，掀起球結膜瓣和鞏膜瓣，去除棉片后用生理鹽水200 ml徹底沖洗濾過區(qū)及結膜瓣、鞏膜瓣前后兩面的殘留藥液，在鞏膜瓣基底部作1 mm×2 mm的小梁切除，并行周邊虹膜切除，鞏膜瓣恢復原位，整復虹膜至瞳孔圓形，用10-0縫線分別做鞏膜瓣的掛角縫線2針及可拆除縫線2針，活線結位于穹隆部結膜面，向前房內注入平衡鹽液恢復前房并檢查鞏膜瓣下滲水的強弱，術后常規(guī)包扎術眼。

術后處理：術后常規(guī)妥布霉素滴眼液 1滴 日3次 點術眼，氟米龍滴眼液 1滴 日3次 點術眼。術后觀察視力，眼壓，濾過泡，前房，房閃，瞳孔，虹膜周切口。2例出現淺前房，均為I度淺前房，給予加壓包扎及散瞳，靜滴20%甘露醇注射液。術后根據濾過泡，前房深度及眼壓情況決定鞏膜瓣可調節(jié)縫線拆除時間，拆除可調節(jié)線一般為7-14d，術后濾過泡較彌散，眼壓在15mmHg以下，在2wk內一般不拆除縫線；如果濾過泡較平，眼壓在15—20mmHg之間，1-2wk之間拆除1根可調節(jié)縫線；如果眼壓超過25mmHg以上，濾過泡不明顯，眼壓高者進行適度眼球按摩，如果按摩后眼壓仍高，將調解線松解；術后3天以上即可拆除可調縫線術后1wk次/d，術后及時門診復診。

2 結果

2.1視力隨訪6～24個月：隨訪期末視力光感一眼前手動者4眼，0.01—0.1者80眼，0.2～0.4者46眼，0.5以上者18眼。

2.2術后前房：I度淺前房4眼，經保守治療3d恢復正常。

2.3術后眼壓：術后1wk平均眼壓11.5mmHg，術后6mo平均眼壓15.0mmHg，術后la平均眼壓16.5mmHg.

2.4術后濾過泡：濾過泡分Ⅳ型（1）。本組134眼（90.54%）形成功能性濾過泡，即I型（扁平型）及Ⅱ型（微小包囊型）。

2.5其他并發(fā)癥：術中或術后未出現脈絡膜上腔出血及脈絡膜出血或睫狀環(huán)阻塞性青光眼。前房積血8眼（5.41%），術后1周出血吸收。結膜滲漏2眼（2.70%），1周后自行愈合。

3 討論

小梁切除術是目前治療青光眼的一種經典常規(guī)濾過行手術，降壓效果肯定（2）手術目的是通過降眼壓而保護患者視功能，但術后存在術后早期濾過過強，出現低眼壓和淺前房，術后晚期濾過泡瘢痕化，導致手術失敗，術后晚期失敗率較高。我科近幾年采取復合式小梁切除術治療青光眼，既提高了手術安全性和手術成功率，又減少了并發(fā)癥的發(fā)生。技術要點：（1）對于已全身應用高滲劑及局部滴眼治療后，眼壓仍無法控制的情況下，我們認為應盡早手術，以便減少高眼壓對眼組織的損害，挽救視功能，而在術前、術中的技術要點應熟練掌握，如術前20min靜脈快速滴注20%甘露醇加地塞米松5 mg，球后麻醉后壓迫眼球，術中間歇多次緩慢放出少量房水等。（2）術中應用可調節(jié)縫線鞏膜瓣縫合較為嚴密，有利于前房形成，前房形成平穩(wěn)后，適時拆除可調節(jié)縫線，以調整眼壓，因此應用可調節(jié)縫線可人為控制有效房水濾過量，從而減少并發(fā)癥的發(fā)生（3）。在術中鞏膜瓣縫合完成后，即在鞏膜瓣下注射平衡液使前房形成，注水的彎針勿進入前房，操作簡單、安全，同時可以觀察術中鞏膜瓣邊緣液體滲漏情況。當液體滲漏強時，鞏膜瓣可加縫1—2針，反之，縫線可放松。（3）在角膜緣做以穹窿為基底的結膜瓣切口，避免了在濾過口上方由于結膜和眼球筋膜囊切口愈合形成瘢痕，造成濾過泡包裹局限。（4）術后根據眼壓情況給以眼球按摩。高眼壓下手術的患者，炎性滲出增多，加上手術刺激，術后纖維膜發(fā)生率增高，濾過口易阻塞。而對于2次青光眼手術患者，自身原有的瘢痕加上手術刺激，也易引起濾過I=1阻塞，故宜及時局部按摩，通過濾過道，防止阻塞。（5）對于2次青光眼手術及難治性青光眼等高危患者來說，單純小梁切除存在容易形成瘢痕，眼壓控制不理想等情況，采取抗代謝藥物如絲裂霉素的應用后減少了瘢痕形成，增強了濾過效果，同時采取積極措施，讓并發(fā)癥降到了最低，提高了手術成功率。

復合式小梁切除術在單純單純小梁切除術的基礎上聯合絲裂霉素和可調節(jié)縫線，一方面絲裂霉素可以減少術后晚期瘢痕形成，提高遠期的濾過作用；另一方面可以利用可調節(jié)縫線迅速促使前房形成，減少使用絲裂霉素后的遠期并發(fā)癥。兩者相互配合明顯提高了單純小梁切除術后的成功率，我們認為在應用絲裂霉素中用濃度為O.2～0.4s/L的棉片在鞏膜瓣下放置l-3min.這種低濃度短時間應用，并及時大量鹽水沖洗殘留藥液，價值相對牢固縫合鞏膜瓣，嚴密縫合結膜瓣，較好地預防毒副作用的發(fā)生，值得推廣。

參考文獻：

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