陳明亞

【摘 要】 實(shí)施國(guó)家基本藥物制度是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革近期五項(xiàng)重點(diǎn)工作之一。建立國(guó)家基本藥物制度，保證基本藥物足量供應(yīng)和合理使用，有利于保障群眾基本用藥權(quán)益，轉(zhuǎn)變“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，也有利于促進(jìn)藥品生產(chǎn)流通企業(yè)資源優(yōu)化整合，對(duì)于實(shí)現(xiàn)人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，維護(hù)人民健康，體現(xiàn)社會(huì)公平，減輕群眾用藥負(fù)擔(dān)，推動(dòng)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展，具有十分重要的意義。

【關(guān)鍵詞】 基本藥物制度；問題；對(duì)策

一、實(shí)行基本藥物制度后的成效

北侖區(qū)實(shí)施基本藥物制度后，納入基本藥物制度實(shí)施范圍的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)藥價(jià)降幅較為明顯，財(cái)政補(bǔ)償機(jī)制較為合理、透明。醫(yī)護(hù)人員的績(jī)效工資總體方案已在實(shí)施階段?；舅幬镏贫鹊膶?shí)施得到了廣大群眾的充分肯定，藥品采購(gòu)配送總體較為規(guī)范，非基本藥品配備管理較為規(guī)范。實(shí)施基本藥物制度的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支受到一些影響，但總體運(yùn)行正常?；舅幬镏贫日咝麄骷皶r(shí)、合理、到位，社會(huì)反響良好。

1.藥品來源統(tǒng)一、配送規(guī)范

實(shí)施國(guó)家基本藥物制度以來，我區(qū)公立基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)按照“優(yōu)質(zhì)、低價(jià)、安全、有效”的原則通過網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)選擇購(gòu)藥，同時(shí)根據(jù)配送“就近、便利、及時(shí)、穩(wěn)定”原則選擇醫(yī)藥公司，藥物的品規(guī)和產(chǎn)地日趨統(tǒng)一，配送企業(yè)范圍逐步縮小。至2013年12月底，全區(qū)公立基層醫(yī)療單位目錄內(nèi)藥品所使用品規(guī)由前期2700余種銳減至1400種，藥品供應(yīng)商由原來27家減少至4家。醫(yī)療機(jī)構(gòu)與醫(yī)藥公司采購(gòu)協(xié)議、采購(gòu)及支付流程較以往規(guī)范，這樣客觀上切斷了藥品亂、價(jià)格亂、配送亂的根源，有利于建立良好的醫(yī)患關(guān)系，杜絕腐敗的產(chǎn)生。

2.群眾負(fù)擔(dān)有所減輕

基本藥物制度實(shí)施后一年2010年3-12月份全區(qū)各基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)使用零差價(jià)基本藥物（含三家醫(yī)院）共計(jì)6266.51萬(wàn)元，同比讓利約5200萬(wàn)，群眾普遍反映藥價(jià)明顯下降。

3.亂用藥、亂用抗生素的現(xiàn)象得到有效遏制

由于國(guó)家基本藥物的種類規(guī)定了用藥的要求，使得過去不是按照實(shí)際需要來配藥，造成了一小部分衛(wèi)生院開大劑量藥和開大量抗生素藥，在有的醫(yī)院看一次病就得化幾百元是常事，實(shí)行基本藥物制度以后，這種現(xiàn)象明顯減少，客觀上看基本藥物種類沒有高價(jià)格藥可配，醫(yī)務(wù)人員由于對(duì)藥品不夠清楚也不敢隨意配藥。

4.基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)收支結(jié)構(gòu)調(diào)整明顯

實(shí)施國(guó)家基本藥物制度以來，我區(qū)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療業(yè)務(wù)收支結(jié)構(gòu)發(fā)生明顯變化。公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)總體上呈現(xiàn)出門急診人次增幅減少，門診次均費(fèi)用和藥費(fèi)明顯下降，醫(yī)療收入占業(yè)務(wù)收入比重大幅度上升等特點(diǎn)。

二、基本藥物制度實(shí)施后存在的問題

1.基本藥物用藥范圍過窄，給群眾帶來不便并影響日常醫(yī)療安全

基本藥物實(shí)施以來，基層醫(yī)療單位普遍覺得不適應(yīng)，一是患者不適應(yīng)，未實(shí)行基本藥物制度以前，各類醫(yī)院配置的藥品大都是中高檔藥品，實(shí)施基本藥物制度以后，大部分的患者，特別是患有慢性病和常見病的老病號(hào)配不到適合自己長(zhǎng)期服用的藥品，要改變?cè)瓉淼挠盟幜?xí)慣不適應(yīng)，需要更換用藥干脆到上級(jí)醫(yī)院配藥。據(jù)統(tǒng)計(jì)，因區(qū)域疾病差異、用藥習(xí)慣不同等因素，在457種目錄內(nèi)藥品中，我區(qū)各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本不用的平均約有80種，不常用的平均約有20種，再加上醫(yī)保政策對(duì)部分藥品在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用的限制，實(shí)際可用品種更少，目錄內(nèi)藥品與醫(yī)保用藥、新農(nóng)合用藥及常用用藥品嚴(yán)重脫節(jié)。群眾反映：“實(shí)施基本藥物制度后藥是便宜了，但配藥太不方便了”。目前矛盾較為突出的主要是群眾常用的品牌藥、小兒適宜型藥品等小科用藥以及重病、腫瘤住院后續(xù)用藥等；二是醫(yī)務(wù)人員不適應(yīng)，長(zhǎng)期以來從對(duì)病人用藥的療效和安全性考慮，覺得現(xiàn)有的457種藥品性能和療效不夠清楚，在使用上不適應(yīng)，部分關(guān)鍵藥品的缺失對(duì)日常醫(yī)療安全造成了一定影響。

2.公共衛(wèi)生和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作受到影響

在婦兒保門診等公衛(wèi)類特設(shè)門診中，大量的常用藥不在使用范圍之內(nèi)，特別是孕婦兒童使用的營(yíng)養(yǎng)素類用藥等藥品不能使用，將會(huì)給部分特設(shè)門診運(yùn)行帶來困難。不少重病、腫瘤住院后續(xù)用藥在社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)不能配備后，社區(qū)雙向轉(zhuǎn)診開展難度急劇增加。

3.基本藥物網(wǎng)上交易和監(jiān)管平臺(tái)的功能不是很完善

一是由于現(xiàn)行使用藥品都進(jìn)行網(wǎng)上采購(gòu)操作，使用網(wǎng)上交易平臺(tái)的次數(shù)較多，而系統(tǒng)欠缺穩(wěn)定性，網(wǎng)頁(yè)經(jīng)常無(wú)法打開，導(dǎo)致日常工作不能順利開展；二是有些常用低價(jià)藥沒有掛網(wǎng)，造成中標(biāo)產(chǎn)品無(wú)法采購(gòu)；三是平臺(tái)功能不夠完善，如公告信息欄新信息閃爍提醒標(biāo)志、藥品采購(gòu)金額匯總信息、藥品庫(kù)存數(shù)量等等。

4.基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)學(xué)科和人才隊(duì)伍建設(shè)受到較大沖擊

由于藥品使用上的限制，基本藥物制度實(shí)施后，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的小兒科、皮膚科、眼科、五官科及肛腸科等科室病人急劇流失，導(dǎo)致基層?？迫瞬乓裁媾R流失的處境。

5.非公立醫(yī)療衛(wèi)生單位（民營(yíng)醫(yī)院、村衛(wèi)生室、非公立社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站）反響強(qiáng)烈

6.醫(yī)院保障機(jī)制不健全，抗御突發(fā)危機(jī)能力下降

藥品實(shí)行零差率銷售以后，醫(yī)院的收入主要靠政府少量的藥品補(bǔ)償金和有限的醫(yī)療服務(wù)收入，再加上部分公共衛(wèi)生經(jīng)費(fèi)，難以承擔(dān)日益發(fā)展的農(nóng)村醫(yī)療衛(wèi)生需求，在調(diào)查中發(fā)現(xiàn)醫(yī)院對(duì)今后的發(fā)展都比較茫然，如修購(gòu)資金、醫(yī)療設(shè)備的購(gòu)置和維護(hù)、公務(wù)經(jīng)費(fèi)、醫(yī)務(wù)人員的培訓(xùn)獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)、不可預(yù)見的醫(yī)療事故和醫(yī)療糾紛的賠償經(jīng)費(fèi)等按現(xiàn)行機(jī)制都無(wú)法得到保障，如遇醫(yī)療事故和糾紛需賠償?shù)脑?，醫(yī)院就無(wú)法生存。

三、改進(jìn)對(duì)策與建議

1.健全經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償機(jī)制

采取“財(cái)政投入增加一點(diǎn)、醫(yī)保節(jié)支返回一點(diǎn)、其它渠道整合一點(diǎn)”辦法解決經(jīng)費(fèi)補(bǔ)償問題。建議明確有關(guān)對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施基本藥物制度的經(jīng)濟(jì)補(bǔ)助政策，對(duì)資金缺口予以全額保障。一是財(cái)政補(bǔ)助按照各基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)核定人員的人均經(jīng)費(fèi)、醫(yī)療糾紛處理、設(shè)備購(gòu)置維護(hù)、信息化建設(shè)、公共衛(wèi)生服務(wù)、人才引進(jìn)培養(yǎng)等進(jìn)行測(cè)算，以滿足衛(wèi)生事業(yè)可持續(xù)發(fā)展為目標(biāo)，逐年增長(zhǎng)。二是探索通過醫(yī)保基金為基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品零差價(jià)給予合理補(bǔ)償，醫(yī)保節(jié)支部分的一定比例用于對(duì)實(shí)施基本藥物制度的補(bǔ)助。三是盡快出臺(tái)藥事服務(wù)費(fèi)，以彌補(bǔ)政府直接投入的不足，藥事服務(wù)費(fèi)應(yīng)納入醫(yī)保全額報(bào)銷。

2.完善基本藥物制度

針對(duì)當(dāng)前整體醫(yī)療水平及用藥格局地區(qū)上的差異，特別是經(jīng)濟(jì)較發(fā)達(dá)地區(qū)與欠發(fā)達(dá)地區(qū)在這方面的差異，建議允許縣（市）區(qū)級(jí)衛(wèi)生部門可根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)發(fā)展及醫(yī)療發(fā)展?fàn)顩r、疾病特點(diǎn)、群眾用藥習(xí)慣及特色?？菩枰?，按比例適當(dāng)增補(bǔ)或調(diào)整結(jié)構(gòu)部分目錄內(nèi)無(wú)法替代而符合基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展及群眾治療需要的藥品。同時(shí)，建議國(guó)家及省衛(wèi)生主管部門應(yīng)定期對(duì)國(guó)家基本藥物目錄進(jìn)行“體檢”，建立基本藥物目錄定期調(diào)整制度，增補(bǔ)部分群眾需求大、基層要求強(qiáng)烈、?？瓢l(fā)展不可或缺的藥品。

3.明確醫(yī)保定點(diǎn)藥店和非營(yíng)利性民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的相關(guān)政策

進(jìn)一步開放醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)，讓更多的民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)來提供一部分人群所需要的特需服務(wù)、非基本醫(yī)療服務(wù)。鼓勵(lì)其他非營(yíng)利醫(yī)療機(jī)構(gòu)參與基本醫(yī)療服務(wù)，如民營(yíng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)愿意提供基本醫(yī)療服務(wù)的，政府應(yīng)給予一定的政策支持，促進(jìn)它們的健康發(fā)展。通過加強(qiáng)行業(yè)監(jiān)管來規(guī)范醫(yī)療行為，讓民營(yíng)和公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)形成良性競(jìng)爭(zhēng)的局面。

4.進(jìn)一步完善績(jī)效工資制度，防止醫(yī)技人才流失

根據(jù)上級(jí)部署和要求，盡快完善鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員的績(jī)效工資制度，使基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的人員工資基本得到保障，建立嚴(yán)格的考核體系，做到獎(jiǎng)勤罰懶，借鑒已完成的教師績(jī)效工資的模式和其他地方改革成功的經(jīng)驗(yàn)，加以完善，用以提高醫(yī)務(wù)人員的積極性。

參考文獻(xiàn)：

http：//www.tonglu.gov.cn/issue/root/sub/xzffgj_xzffgj/xzffgj_fzyjy/xzffgj_ fzyjy_deq/20100825/297e42ee2a69ca57012aa7229e010a53/index.shtml