倪艷萍

垂體瘤卒中（pituitary apoplexy，PA）是垂體腺瘤由于梗塞或出血所引起的一組綜合癥。垂體瘤因其位置深，解剖結(jié)構(gòu)復(fù)雜，隨著顯微外科技術(shù)的發(fā)展，術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生率仍較高且危及患者生命，因此術(shù)后及時發(fā)現(xiàn)并處理并發(fā)癥可防止病情惡化，降低死亡率和減少后遺癥。我科近日收治了1例垂體瘤卒中手術(shù)切除病人，在護(hù)理工作中我們密切觀察病情變化，結(jié)合多方面護(hù)理，取得了很好的效果，現(xiàn)報告如下。

1.臨床資料

患者男性，30歲，主要臨床表現(xiàn)是突發(fā)性頭痛一周余，急診來院就診，查頭顱CT示：鞍區(qū)占位（垂體瘤？），并出血可能大，擬“垂體瘤卒中”收入我科。

2.方法

完善各項(xiàng)術(shù)前檢查后，患者在全麻下行經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)，術(shù)后返回病房繼續(xù)治療，在止血、消炎、營養(yǎng)腦神經(jīng)藥物的使用以及多方面護(hù)理下，患者住院35天后康復(fù)出院。

3.護(hù)理

3.1術(shù)前護(hù)理

3.1.1心理護(hù)理 ：由于患者內(nèi)分泌紊亂，多數(shù)情緒低落，精神不佳，思想負(fù)擔(dān)重，術(shù)前要多與患者溝通，了解患者可能有恐懼、不安、焦慮、術(shù)后仍會復(fù)發(fā)等不良心理。對此我們認(rèn)真做好解釋工作，主動關(guān)心病人，態(tài)度和藹，將經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除手術(shù)創(chuàng)傷小，手術(shù)并發(fā)癥出現(xiàn)幾率小，直視下徹底切除蝶竇內(nèi)腫物，復(fù)發(fā)率低的優(yōu)點(diǎn)告知患者及其家屬，并介紹手術(shù)成功病例，使其消除焦慮、恐懼心理，積極配合治療。

3.1.2注意安全 ：囑患者勿隨意到室外活動，外出時有專人陪伴。做好各項(xiàng)生活護(hù)理，防摔傷，燙傷及其他意外發(fā)生。

3.1.3癥狀觀察：觀察患者有無多飲多尿情況，血糖情況，有無劇烈頭痛，及時做好相應(yīng)的護(hù)理。

3.2術(shù)前準(zhǔn)備

3.2.1為改善患者的垂體功能，防止手術(shù)后可能發(fā)生急性垂體功能衰退，術(shù)前應(yīng)遵醫(yī)囑口服地塞米松或強(qiáng)的松。

3.2.2①術(shù)前用藥：術(shù)前3d用呋麻滴鼻液滴鼻，4次/d，保持鼻腔清潔，滴鼻時采用平臥仰頭位，使藥液充分進(jìn)入鼻腔。②皮膚準(zhǔn)備：術(shù)前1d剪鼻毛，剪除鼻毛時注意勿損傷鼻黏膜。③觀察有無感冒及鼻腔炎癥。④練習(xí)張口呼吸，經(jīng)鼻蝶竇垂體瘤切除術(shù)術(shù)后將填塞雙側(cè)鼻腔，術(shù)前應(yīng)訓(xùn)練病人經(jīng)口呼吸，以適應(yīng)術(shù)后呼吸方式的改變，同時訓(xùn)練患者床上大小便。

3.3 術(shù)后護(hù)理

3.3.1體位：全麻未清醒前，給予去枕平臥，頭偏向一側(cè)，保持呼吸道的通暢。清醒后，血壓平穩(wěn)者取低坡臥位，可以充分引流手術(shù)通路，有助于防止逆行感染，還可以使額葉腦組織向下壓緊鞍隔，防止腦脊液漏的發(fā)生。

3.3.2病情觀察 ：觀察患者神志，瞳孔，肢體活動及生命體征的變化，觀察有無顱內(nèi)壓增高的癥狀。同時術(shù)后密切觀察視力變化，發(fā)現(xiàn)視力、視野障礙加重或無變化，及時報告醫(yī)師，復(fù)查頭顱 CT 了解顱內(nèi)是否存在繼發(fā)性血腫。長期的視乳頭水腫可引起不同程度的繼發(fā)性膠質(zhì)細(xì)胞增殖，伴有視乳頭周圍感覺細(xì)胞的喪失，相應(yīng)的出現(xiàn)永久性生理盲點(diǎn)擴(kuò)大，最終導(dǎo)致視力失明 。

3.3.3手術(shù)區(qū)的護(hù)理：鼻腔黏膜切口不縫合，用無菌紗條壓迫填塞，少量鼻腔分泌物及血水滲出是正?，F(xiàn)象，告知病人及家屬不必緊張，盡量避免屏氣、咳嗽、噴嚏、擤鼻。鼻腔填塞后，往往導(dǎo)致頭部脹痛，24內(nèi)可給予鼻額部冷敷，可減輕頭痛和出血，24小時后給予熱敷可促進(jìn)吸收。

3.3.4口腔、咽部護(hù)理：由于鼻腔嚴(yán)密填塞，病人持續(xù)經(jīng)口呼吸，易出現(xiàn)口腔、咽部干燥，口唇干裂，可能導(dǎo)致繼發(fā)感染。因此，每日2～3次的口腔護(hù)理是必要的，并可以濕紗布覆蓋口腔，并勤更換，保持口腔濕潤。手術(shù)區(qū)的部分血性滲液可流至咽部，清醒病人可以正常咽下?；杳?、年老衰弱病人咽反射不敏感可能發(fā)生誤吸，導(dǎo)致吸入性肺炎。

3.3.5并發(fā)癥護(hù)理：①腦脊液漏：發(fā)生原因多為腫瘤侵蝕破壞顱底結(jié)構(gòu)或手術(shù)中穿透鞍隔后未能嚴(yán)密封閉所致，表現(xiàn)為鼻腔流出或咽下稀薄液體，早期與術(shù)腔滲血相混合，為稀薄血性液，晚期呈無色透明液體。護(hù)理時應(yīng)注意觀察鼻腔有無液體漏出，詢問病人是否咽下鼻腔流至咽部液體，爭取取得標(biāo)本，鑒別是否為腦脊液。如有腦脊液漏應(yīng)取頭高位或半臥位，借助重力作用使顱內(nèi)組織接近漏口，以利漏口自行愈合。并保持大便通暢，避免顱內(nèi)壓增高導(dǎo)致漏液增多。術(shù)后囑患者避免劇烈咳嗽和用力大便，以防顱內(nèi)壓增高引起腦脊液鼻漏。指導(dǎo)患者有效咳嗽，多進(jìn)食粗纖維食物，若患者3d未排便，可使用開塞露納肛。腦脊液鼻漏者需絕對臥床休息，觀察鼻腔流出液顏色、性質(zhì)；枕上墊無菌墊布，保持清潔、干燥，敷料如有浸濕，及時更換。嚴(yán)禁填塞鼻腔，禁止鼻腔內(nèi)沖洗滴藥；告訴患者避免一切致顱內(nèi)壓增高的因素，如打噴嚏等。禁止從鼻腔插胃管、吸痰等侵入性操作，監(jiān)測體溫的變化。遵醫(yī)囑合理應(yīng)用抗生素治療，防止發(fā)生逆行感染。術(shù)后2d拔除鼻腔填塞紗條，觀察患者是否有腦脊液鼻漏，并與鼻腔滲血、滲液相鑒別。②尿崩癥：多出現(xiàn)于術(shù)后3h，是由于丘腦下部、垂體柄、垂體后葉受損傷，使抗利尿激素的分泌和釋放減少，使水分在腎遠(yuǎn)曲小管及集合管中重吸收減少，不能使尿液有效濃縮，導(dǎo)致尿量異常增加，尿比重低。表現(xiàn)為患者口渴難忍，尿量持續(xù)>300ml/h，持續(xù)2h，或24h尿量>5000ml、尿比重在1.005以下，且尿液淡為無色水樣，即可診斷為尿崩。所以術(shù)后要保留尿管，準(zhǔn)確記錄每小時尿量和24h出入量。嚴(yán)密觀察尿量、尿色、尿比重，如出現(xiàn)尿崩，遵醫(yī)囑給予抗利尿劑的使用-垂體后葉素皮下注射，用藥后根據(jù)出液量補(bǔ)液，并注意觀察尿量、血壓，防止水潴留、血壓過高。術(shù)后尿崩多為一過性的，如處理正確及時，多在1～3d內(nèi)穩(wěn)定，1～2w內(nèi)好轉(zhuǎn)。并注意觀察有無脫水指征并遵醫(yī)囑補(bǔ)液。③水電解質(zhì)紊亂：術(shù)后連續(xù)3d查血電解質(zhì)及滲透壓，3d后隔日查電解質(zhì)，根據(jù)醫(yī)囑作補(bǔ)鈉或限水處理。④觀察有無垂體危象，及時發(fā)現(xiàn)及時處理。

3.3.6營養(yǎng)飲食的護(hù)理：術(shù)后出現(xiàn)營養(yǎng)失調(diào) ，抵抗力降低，患者清醒后逐漸過渡高熱量、高蛋白、高維生素、清淡易消化的食物，以維持機(jī)體正氮平衡。術(shù)后 3 -5d 后患者逐漸出現(xiàn)精神萎靡、厭食、嘔吐，及時報告醫(yī)生，排除電解質(zhì)紊亂后，復(fù)查內(nèi)分泌激素。術(shù)中的牽拉性損傷及垂體前葉血液循環(huán)的影響，致垂體 一腎上腺功能不全。及時補(bǔ)充甲狀腺素和腎上腺糖皮質(zhì)激素，并向家屬交代情況，指導(dǎo)使用口服激素，逐漸減少劑量。

4.體會

大多數(shù)垂體瘤卒中患者術(shù)前情況基本較好，各項(xiàng)術(shù)前檢查完畢后便可行手術(shù)治療。術(shù)后嚴(yán)密觀察神志、生命體征和各種并發(fā)癥的發(fā)生，才能早期、及時、準(zhǔn)確判斷病情，提高護(hù)理質(zhì)量。術(shù)后尿崩、電解質(zhì)紊亂、腦脊液鼻漏是垂體瘤常見的三大并發(fā)癥，只要護(hù)理人員嚴(yán)密觀察尿量、電解質(zhì)及鼻腔內(nèi)是否有腦脊液漏出并及時通知醫(yī)生做相應(yīng)處理，據(jù)情施護(hù)，就可有效減輕患者的痛苦，促進(jìn)其早日康復(fù)出院。