溫從生 劉麗

1 前言

臨床上，許多無(wú)牙牙合以及磨耗牙合的患者都存在垂直距離喪失的問(wèn)題，因此制作全口義齒或咬合重建時(shí)，恢復(fù)垂直距離是其中致關(guān)重要的一環(huán)。

目前，學(xué)者們已經(jīng)提出很多測(cè)量垂直距離的方法[1-9]，包括拔牙前記錄、舊義齒記錄、吞咽放松法、語(yǔ)音法、頭影測(cè)量法等。但現(xiàn)在臨床上應(yīng)用最多的方法是：醫(yī)生誘導(dǎo)出患者的下頜息止位，用直尺或者willis垂直距離尺測(cè)量鼻下點(diǎn)和頦下點(diǎn)之間的距離，以該距離減去息止牙合間隙（平均約2～3mm）作為全口義齒修復(fù)的牙合垂直距離（Occlusal Vertical Dimension，OVD）。這種方法操作簡(jiǎn)單方便，不需要借助昂貴特殊的器械和復(fù)雜的方法，但由于這種方法存在缺陷，即容易出現(xiàn)測(cè)量錯(cuò)誤，導(dǎo)致恢復(fù)的垂直距離過(guò)高或過(guò)低，最終將影響全口義齒的修復(fù)效果。本文通過(guò)研究傳統(tǒng)willis尺測(cè)量垂直距離的缺陷，探討一種新的垂直距離測(cè)量理念及方法，研制開(kāi)發(fā)一種新型的垂直距離尺，并應(yīng)用于臨床。

2 材料與方法

2.1新型垂直距離尺的設(shè)計(jì)

新型垂直距離尺包括測(cè)量部（測(cè)量尺）、測(cè)量參考部（水平校準(zhǔn)儀）以及支持部（額撐）（見(jiàn)圖1）三部分。額撐可支撐于鼻根部，避免測(cè)量時(shí)對(duì)測(cè)量標(biāo)志點(diǎn)的真接壓迫，同時(shí)使測(cè)量尺水平離開(kāi)面下1/3部分，避免上頜解剖結(jié)構(gòu)對(duì)垂直距離測(cè)量的影響。水準(zhǔn)儀與主體測(cè)量結(jié)構(gòu)垂直，測(cè)量時(shí)能保證測(cè)量尺隨時(shí)與參考面（水平面）處于垂直狀態(tài)，有利于測(cè)量的穩(wěn)定性。

垂直距離尺的測(cè)量方法為：操作者手持主體尺下部，調(diào)整好額撐的長(zhǎng)度固定后置于額頭，將鼻點(diǎn)指針大致對(duì)準(zhǔn)鼻下點(diǎn)，推動(dòng)指針凸出部左右滑動(dòng)使指針尖端輕觸鼻下點(diǎn)，同時(shí)確認(rèn)水準(zhǔn)儀的氣泡處于中心位置。然后推動(dòng)頦下點(diǎn)指針部向上滑動(dòng)，使指針面與頦下點(diǎn)輕觸，確認(rèn)指針處于水平位，最后即可讀取測(cè)量尺上讀數(shù)。

2.2垂直距離尺的可重復(fù)性測(cè)試

實(shí)驗(yàn)受測(cè)對(duì)象為浙江大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院就診的患者120名，年齡55-75歲，男性72名，女性48名，包括無(wú)牙牙合組和正常牙牙合組，每組各60名。無(wú)牙牙合組：無(wú)明顯的口頜系統(tǒng)疾患，全口牙列缺失，失去正常的垂直距離。正常牙牙合組：無(wú)明顯的口頜系統(tǒng)疾患，存在正常的牙合垂直距離。

由同一名操作者分別使用willis和新型垂直尺測(cè)量60名受測(cè)者的垂直距離，每位受測(cè)者進(jìn)行3次重復(fù)測(cè)量，取平均值作為其咬合垂直距離值（無(wú)牙牙合組所測(cè)值應(yīng)減去2mm作為咬合垂直距離）。實(shí)驗(yàn)?zāi)康募懊看螠y(cè)量結(jié)果均對(duì)操作者屏蔽，測(cè)量結(jié)果由一名特定的觀察者進(jìn)行記錄。對(duì)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行t配對(duì)檢驗(yàn)，觀察兩者組間差異。

3 結(jié)果

3.1不同測(cè)量尺測(cè)得垂直距離差異

表2-1顯示，無(wú)論在正常牙合人群還是無(wú)牙牙合人群中，不同測(cè)量尺測(cè)得咬合垂直距離結(jié)果無(wú)明顯差異，而用同一測(cè)量尺測(cè)正常牙牙合與無(wú)牙牙合者的垂直距離亦無(wú)顯著差異。因此可認(rèn)為新型的垂直距離尺和willis尺都可以完成對(duì)垂直距離的測(cè)量。

3.2不同測(cè)量尺的穩(wěn)定性比較

對(duì)同一操作者使用Willis尺和新型垂直距離尺進(jìn)行測(cè)量的標(biāo)準(zhǔn)差進(jìn)行t配對(duì)檢驗(yàn)，結(jié)果表明：兩者有顯著性差異。標(biāo)準(zhǔn)差是表征一組數(shù)據(jù)平均值分散程度的一種度量，實(shí)驗(yàn)結(jié)果表明新型垂直距離尺的測(cè)量數(shù)據(jù)的離散程度小于使用willis尺，即新型垂直距離尺的穩(wěn)定性、重復(fù)行更好。

4 討論

從實(shí)驗(yàn)結(jié)果來(lái)看，無(wú)論是無(wú)牙牙合組還是正常牙牙合組，傳統(tǒng)的willis尺與新型垂直距離尺的OVD測(cè)量結(jié)果并無(wú)明顯差別。但新型垂直距離尺測(cè)量結(jié)果的誤差更小，因此準(zhǔn)確性、穩(wěn)定性更高。分析willis尺的測(cè)量誤差較新型垂直距離尺更大的原因可能有以下幾點(diǎn)。

4.1傾斜角度

在臨床上用willis尺測(cè)量患者的垂直距離時(shí)，由于測(cè)量尺與患者面部的相對(duì)位置處于游離狀態(tài)，因此操作者握尺與地面所成的角度會(huì)有差異。特別是遇到下頜明顯前突或者后縮的患者時(shí)，為了使測(cè)量尺達(dá)到理想的位置而較大地改變測(cè)量尺的傾斜角度。而傾斜角度不同，測(cè)量時(shí)所接觸的頦下點(diǎn)的位置就不同，可能會(huì)對(duì)測(cè)量結(jié)果產(chǎn)生一定影響。

4.2軟組織壓迫

關(guān)于面部軟組織的定點(diǎn)，F(xiàn)arkas建立了較完善的定點(diǎn)及測(cè)量項(xiàng)目標(biāo)準(zhǔn)[10]，為多數(shù)國(guó)外學(xué)者所采用。測(cè)量垂直距離時(shí)要定點(diǎn)面部中線下1/3的兩個(gè)測(cè)量點(diǎn)，這兩個(gè)點(diǎn)一般一個(gè)與鼻有關(guān)，一個(gè)與頦有關(guān)，而且要求標(biāo)志點(diǎn)是受面部表情肌影響最小的點(diǎn)，因?yàn)槊娌勘砬榧∵\(yùn)動(dòng)牽拉皮膚等會(huì)導(dǎo)致標(biāo)志點(diǎn)移動(dòng)，從而影響測(cè)量的準(zhǔn)確性。

在面部中線上，鼻底到下唇部位的軟組織最厚，頦唇溝到頦下點(diǎn)軟組織次之，發(fā)際至鼻根部軟組織最薄[11]。安氏I類(lèi)青少年的鼻根點(diǎn)（N），鼻下點(diǎn)（Sn）以及頦下點(diǎn)（Me）部位的軟組織厚度分別為5.01±0.64mm，13. 40±1.97mm，7.77士1.25mm。S.De Greef等[12]人發(fā)現(xiàn)面部軟組織的厚度與年齡、BMI指數(shù)（Body Mass Index）存在一定的相關(guān)關(guān)系，通過(guò)線性回歸得出男性頦下部軟組織的厚度公式為：Y=1.7+2.4 x age+190.8 x BMI。可見(jiàn)隨著年齡的增大和肥胖程度的增加，頦下部軟組織的厚度也逐漸增加。Jakstat H 等[13] 通過(guò)觀察錄像記錄的圖像來(lái)研究軟組織標(biāo)記點(diǎn)的移動(dòng)情況，他發(fā)現(xiàn)無(wú)論在正常牙合還是無(wú)牙牙合人群中，移動(dòng)最少的點(diǎn)在上頜為鼻點(diǎn)，在下頜為頦唇溝和頦頂點(diǎn)之間。

傳統(tǒng)willis尺在測(cè)量過(guò)程中，往往會(huì)壓迫鼻下點(diǎn)及頦下點(diǎn)，而鼻下點(diǎn)和頦下的軟組織厚度又較大，受壓時(shí)易移動(dòng)，這可能導(dǎo)致測(cè)量結(jié)果不準(zhǔn)確。另外每次測(cè)量時(shí)，尺子與標(biāo)志點(diǎn)接觸壓迫程度不同，測(cè)量結(jié)果也容易出現(xiàn)不穩(wěn)定、重復(fù)性差的現(xiàn)象。而若以軟組織較薄的鼻根部為支撐點(diǎn)，使尺子的測(cè)量部分離開(kāi)面下1/3，可減少測(cè)量時(shí)對(duì)鼻下及頦下點(diǎn)的軟組織壓迫，并減少對(duì)患者做出的下頜姿勢(shì)位的影響，使測(cè)量結(jié)果更加準(zhǔn)確，重復(fù)性更佳。

4.3測(cè)量參考平面

為了保證同一患者前后（如試牙合前后、試牙前后）以及不同患者之間垂直距離的的比較，要求測(cè)量結(jié)果具有一定的準(zhǔn)確性和良好的重復(fù)性，因此測(cè)量時(shí)非常有必要尋找一個(gè)穩(wěn)定的參考平面。在此可以借鑒X線頭影測(cè)量中的基準(zhǔn)平面，基準(zhǔn)平面是相對(duì)穩(wěn)定的平面，可將其作參考平面，測(cè)量它與各標(biāo)志點(diǎn)的角度、線距、比例等。目前常用的基準(zhǔn)平面有前顱底平面（SN plane）、眶耳平面（即Fankfort平面）、Bolton平面。其中Fankfort平面是連接眶下最低點(diǎn)和骨性外耳道上緣的平面，它是頭位置在自然狀態(tài)下常采用的參考平面。大部分個(gè)體在正常頭位時(shí)，F(xiàn)ankfort平面與地面平行。在確立垂直頜位關(guān)系時(shí)，患者需要兩眼平時(shí)前方，頭直立，下頜處于放松狀態(tài)，此時(shí)的Fankfort平面為恰好與地面呈平行狀態(tài)。

因此以Fankfort平面作為垂直距離測(cè)量的參考平面具有可操作性和便利性，可增加測(cè)量的準(zhǔn)確度和重復(fù)性。對(duì)于垂直距離尺測(cè)量部和Fankfort平面的角度參考了X線頭影測(cè)量中的面角（ FH-NP），即面平面NP和Fankfort平面相交之后下角。臨床X線頭影測(cè)量中得出面角均值為85.4士3.70°[14]，可以看出面平面和Fankfort平面接近垂直，可將垂直距離尺測(cè)量部和參考面部設(shè)計(jì)成相互垂真的角度。

因此綜上所述，新型垂直距離尺的設(shè)計(jì)是基于科學(xué)嚴(yán)謹(jǐn)?shù)难芯?，有一定的合理性，并易于臨床操作。實(shí)驗(yàn)亦表明新型垂直距離尺無(wú)論是在無(wú)牙牙合還是正常牙牙合人群中，所測(cè)量的垂直距離數(shù)據(jù)都要比傳統(tǒng)測(cè)量尺更加穩(wěn)定，誤差更小。

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