仝潤(rùn)澤　呂啟鳳　厲建華　潘家梅

[摘要]目的：探索擴(kuò)大e-PTFE在唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形整復(fù)中的安全應(yīng)用范圍及方法。方法：將e-PTFE雕刻成柳葉狀置于鼻背筋膜下墊高鼻背和鼻根部，另雕刻厚約2mm的近似梯形的膨體片置于下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳和中隔軟骨尾側(cè)端之間，重建鼻小柱支撐并抬高和延長(zhǎng)鼻尖。結(jié)果：27例II度-Ⅲ度唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形中有3例術(shù)后1個(gè)月內(nèi)鼻尖和鼻小柱出現(xiàn)發(fā)紅、觸痛等輕度“炎癥”表現(xiàn)，局部處理后好轉(zhuǎn)。其余切口均Ⅰ期愈合，形態(tài)滿意。結(jié)論：e-PTFE在唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形整復(fù)中的安全應(yīng)用范圍不僅僅是墊高鼻根部和鼻背部，在完善每個(gè)技術(shù)環(huán)節(jié)的基礎(chǔ)上亦可將之拓展應(yīng)用于鼻小柱支撐重建、延長(zhǎng)鼻尖及鼻尖塑形等方面，較之軟骨移植它取材方便而且無(wú)限量，減少了軟骨移植的創(chuàng)傷和繁復(fù)。

[關(guān)鍵詞]唇裂；鼻畸形；e-PTFE

[中圖分類號(hào)]R622 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A [文章編號(hào)]1008-6455（2014）02-0093-04

自2004年6月～2013年5月，筆者對(duì)27例唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形患者進(jìn)行整復(fù)時(shí)使用e-PTFE（膨體），除了隆鼻外，還將之?dāng)U大應(yīng)用于鼻小柱支撐、鼻尖成形、墊高鼻翼等方面，獲得了安全、滿意的效果。

1 臨床資料

本組共27例，男性14例，女性13例；年齡12～36歲；除1例為II度唇裂外均為Ⅲ度單側(cè)唇裂。其中有12例患者曾接受過(guò)1～3次鼻畸形整復(fù)術(shù)，但效果不滿意。

2 手術(shù)方法

取鼻小柱飛鳥(niǎo)切口，在鼻頭、鼻翼部緊貼軟骨表面廣泛剝離，分離下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳之間及穹隆之間的連接，暴露中隔軟骨尾側(cè)端。根據(jù)患者鼻部畸形的具體情況，將加強(qiáng)型e-PTFE片（由美國(guó)GORE公司和上海索康公司提供）雕刻成合適的形狀（一般為不等腰梯形）（如圖1），四條邊的長(zhǎng)度和四個(gè)角的角度可以根據(jù)患者的具體情況作相應(yīng)的調(diào)整，e-PTFE片厚度為2.0～2.5mm。將此e-PTFE片置于中隔軟骨尾側(cè)端和內(nèi)側(cè)腳之間，梯形（e-PTFE片）的頂與鼻中隔軟骨尾側(cè)端固定，梯形（e-PTFE片）的底邊與被分離的下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳及穹隆夾持固定（如圖2），必要時(shí)須切斷患側(cè)內(nèi)側(cè)腳軟骨以抬高患側(cè)穹窿部使兩側(cè)穹隆等高，一般還需做患側(cè)穹窿貫穿縫合縮小穹窿角。根據(jù)患側(cè)外側(cè)腳軟骨的厚薄和大小，必要時(shí)可另外修剪一合適大小的e-PTFE片與外側(cè)腳軟骨固定加強(qiáng)之。酌情縫吊患側(cè)外側(cè)腳以徹底矯正鼻翼塌陷。鼻背筋膜下分離腔隙，將雕刻好的e-PTFE片置入其中墊高鼻根和鼻背部。如鼻翼基底部、鼻孔底部塌陷亦可用塊狀e-PTFE填充抬高。鼻翼、鼻孔、鼻孔底及鼻小柱有畸形者同時(shí)修復(fù)之。必要時(shí)可行截骨縮窄鼻中段的寬度。

3 結(jié)果

27例患者的切口均Ⅰ期愈合。17例患者獲得隨訪3～12個(gè)月，其中3例術(shù)后一個(gè)月內(nèi)鼻尖和鼻小柱出現(xiàn)發(fā)紅、觸痛等輕度“炎癥”表現(xiàn)，局部處理后2例好轉(zhuǎn)，1例取鼻小柱及鼻孔緣切口，修剪鼻尖部假體少許，抗生素反復(fù)沖洗，切口一期愈合；另有1例患者鼻翼有“臺(tái)階”感，最終取出；余者均無(wú)感染、假體外露、切口反復(fù)不愈或裂開(kāi)、外形不佳等出現(xiàn)，患者對(duì)效果滿意（如圖3、圖4）。

4 討論

Ⅱ度以上的唇裂患者，鼻部均有不同程度的畸形，而且畸形程度與唇裂程度呈正相關(guān)。鼻骨、鼻軟骨尤其是下外側(cè)軟骨的各個(gè)部分發(fā)育不良，中隔軟骨小而薄，加之健側(cè)的下外側(cè)軟骨內(nèi)側(cè)腳亦常常受累，這就極大地削弱了對(duì)鼻尖、鼻翼的支撐作用[1-3]。臨床表現(xiàn)為鼻背、鼻尖低平，鼻翼塌陷，鼻尖及鼻小柱向患側(cè)歪斜，鼻小柱短小，鼻翼薄小，鼻孔扁平并斜向拉長(zhǎng)等畸形。因此，在進(jìn)行唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形的整復(fù)時(shí)，加強(qiáng)鼻軟骨的強(qiáng)度重建鼻小柱、鼻尖部的正中支撐至關(guān)重要，是抬高鼻尖、塑造鼻尖形態(tài)、延長(zhǎng)鼻小柱并矯正其歪斜、抬高塌陷鼻翼和鼻背的最重要的基礎(chǔ)[4]。成功做到這一步才能以期獲得對(duì)稱的鼻尖和鼻翼，對(duì)提升最終手術(shù)效果起到?jīng)Q定性的作用。

在以往的此類整復(fù)手術(shù)中常采用自體軟骨移植和硅膠置入的方法[5]。前者常取自耳郭、鼻中隔或肋軟骨。其突出優(yōu)點(diǎn)為：自身組織，不會(huì)產(chǎn)生排異反應(yīng)。但缺點(diǎn)也較明顯，即增加了患者的創(chuàng)傷和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，增加了手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，取材量常受到限制，而且還存在吸收、變形等問(wèn)題。而硅膠假體一般僅用于鼻背部的抬高，用于鼻小柱支撐、鼻尖塑形等則力不從心，極易發(fā)生感染、假體透見(jiàn)、皮膚潮紅、發(fā)白、甚至穿破等諸多并發(fā)癥。不能把硅膠假體用在鼻背以下的支撐方面基本已在業(yè)界達(dá)成共識(shí)。

在鼻小柱軟骨移植的供區(qū)選擇中最常見(jiàn)的是鼻中隔或肋軟骨。中隔軟骨呈板條形，厚薄適中，用作鼻小柱支撐較為理想，但獲取較為復(fù)雜，經(jīng)驗(yàn)不足時(shí)并發(fā)癥發(fā)生率陡增。另外因考慮到剩余中隔軟骨要有足夠?qū)挾纫员ＷC對(duì)鼻背的支撐不被破壞，常常能夠截取的軟骨大小很受限制，不一定能滿足病人的需要。截取肋軟骨創(chuàng)傷較大，操作不當(dāng)較易導(dǎo)致氣胸，而且會(huì)在胸腹部留下較大的瘢痕，病人往往不愿接受。耳軟骨雖然獲取方便，但形態(tài)不規(guī)則，疊加呈板條形植入鼻小柱后往往導(dǎo)致鼻小柱過(guò)于寬大。

為了避免軟骨移植的以上缺點(diǎn)筆者選用e-PTFE作為鼻小柱支撐材料。它來(lái)源豐富、雕刻容易、強(qiáng)度適中、固定簡(jiǎn)便，還減小了取軟骨的創(chuàng)傷、降低了并發(fā)癥發(fā)生率。

e-PTFE即膨體聚四氟乙烯，由碳、氫和氟元素組成，其強(qiáng)度高，理化性質(zhì)穩(wěn)定，不易被降解和吸收，能夠作為人體組織的填充物安全地存在[6]，在血管外科、心臟外科、普通外科早有廣泛應(yīng)用。目前，臨床上應(yīng)用的e-PTFE有兩種類型，即非加強(qiáng)型和加強(qiáng)型。加強(qiáng)型的e-PTFE中加入了氟化丙乙烯，增加了e-PTFE的硬度，所以，臨床上基本用加強(qiáng)型的e-PTFE進(jìn)行鼻部的填充[7]。

筆者在實(shí)際工作中發(fā)現(xiàn)， e-PTFE置入體內(nèi)后其硬度會(huì)略有增加，適當(dāng)固定后不易變形，支撐力與自身軟骨相當(dāng)，適當(dāng)用作軟骨替代物較為理想。 將e-PTFE修剪成厚度為2.0～2.5mm的方塊狀，根據(jù)病人的具體情況（如鼻頭塌陷程度、是否有朝天鼻、鼻唇角的角度等）調(diào)整該方塊的大小、各條邊的長(zhǎng)度和四個(gè)角的角度，一般最終呈不等腰梯形（如圖1）。放置時(shí)，將此梯形的較長(zhǎng)底邊夾持于下雙側(cè)下外側(cè)軟骨的內(nèi)側(cè)腳之間，梯形的頂邊與中隔軟骨的尾側(cè)端相接，可將此條邊的e-PTFE縱行劈開(kāi)少許，將鼻中隔軟骨的尾側(cè)端插入其中后縫合固定。將患側(cè)下外側(cè)軟骨的穹窿部調(diào)整到與對(duì)側(cè)相同高度并與e-PTFE夾持縫合，必要時(shí)須切斷患側(cè)內(nèi)側(cè)腳以解除其牽拉制肘。內(nèi)側(cè)腳軟骨與夾持的假體縫合固定。此前可根據(jù)需要將穹窿部和內(nèi)側(cè)腳軟骨沿e-PTFE的底邊滑行、推進(jìn)以抬高鼻尖、延長(zhǎng)鼻尖、延長(zhǎng)鼻小柱、下推鼻小柱縮小比唇角等。務(wù)必使穹窿和內(nèi)側(cè)腳軟骨覆蓋或超出假體邊緣，避免e-PTFE的邊緣直接戳刺皮膚。如果發(fā)現(xiàn)此時(shí)鼻尖過(guò)尖，可去除部分假體重新與穹窿軟骨固定縫合，或另雕一塊大小約6mm×4mm×2 mm 的e-PTFE帽子移植樣固定于穹窿部（如圖5），目的是增加被覆皮膚的受力面積、自然突出鼻尖。注意此小塊假體務(wù)必光滑，四周邊緣做斜坡處理，避免術(shù)后出現(xiàn)臺(tái)階外觀。在鼻背筋膜下腔隙植入雕刻好的柳葉形e-PTFE，可將其遠(yuǎn)端縫合固定。

如因患側(cè)下外側(cè)軟骨外側(cè)腳明顯薄弱導(dǎo)致患側(cè)鼻尖有夾捏畸形時(shí)，可修剪一塊e-PTFE，大小約18mm×6mm，厚度約1mm，一端與患側(cè)穹窿軟骨固定，余部與患側(cè)外側(cè)腳軟骨適當(dāng)部位固定，保持假體邊緣與切口有適當(dāng)距離，更要避免直接暴露于切口之下，這對(duì)降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率極有裨益。

對(duì)鼻尖部和鼻小柱e-PTFE的處理細(xì)節(jié)基本決定了e-PTFE鼻整形手術(shù)的成?。≥^之正常人，唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形的病人鼻部瘢痕嚴(yán)重、軟骨發(fā)育不良、軟骨支架不對(duì)稱，整復(fù)手術(shù)復(fù)雜，技術(shù)環(huán)節(jié)多，每個(gè)技術(shù)環(huán)節(jié)的處理更要精益求精、力求完美方能保證手術(shù)成功。

e-PTFE鼻畸形整復(fù)的術(shù)中技巧有以下幾點(diǎn)須特別關(guān)注：修剪e-PTFE時(shí)不能有尖角，尤其在鼻尖、鼻小柱及切口處；在植入e-PTFE時(shí)應(yīng)保持鼻背、鼻尖和鼻小柱尤其是鼻尖皮膚的張力適當(dāng)，不可過(guò)大，如果過(guò)大，可以通過(guò)降低假體厚度和鼻小柱切口V-Y推進(jìn)來(lái)解決；置入后應(yīng)將假體妥善固定，避免術(shù)后移位、傾斜或回彈變形；鼻尖和鼻小柱處假體的邊緣最好用自體軟骨或自體真皮覆蓋；盡量避免假體直接與切口接觸，非常接近時(shí)最好用軟骨泥隔斷，同時(shí)無(wú)張力縫合切口；最好選擇鼻小柱基底V形（即飛鳥(niǎo)切口）等開(kāi)放切口直視下精準(zhǔn)操作。

目前在e-PTFE鼻整形方面存在一個(gè)誤區(qū)，人們普遍認(rèn)為e-PTFE極其容易“感染”[8-9]。究其原因主要有以下兩個(gè)方面：一是因手術(shù)污染、消毒不嚴(yán)等造成的“真正”感染；二是因術(shù)中操作方法不當(dāng)，造成皮膚或黏膜被假體長(zhǎng)時(shí)間撐頂越來(lái)越薄直至破潰，從而導(dǎo)致感染。筆者經(jīng)驗(yàn)證明在e-PTFE鼻整形“感染”的病例中絕大多數(shù)是第二種情況。最常見(jiàn)的部位依次是鼻小柱正面、鼻小柱兩側(cè)和鼻尖。

在鼻小柱或鼻尖發(fā)紅觸痛沒(méi)有破潰甚至剛剛破潰時(shí)可以酌情采取較為保守的處理方法，并不一定像硅膠等其他假體那樣一旦假體外露或感染必須將假體全部取出，而只需將頂戳皮膚的那部分e-PTFE適當(dāng)擴(kuò)大切除、反復(fù)抗菌素沖洗、無(wú)張力縫合或延期縫合即可。這樣可以最大限度地保留假體，維持鼻子的主要形態(tài)，減少病人的手術(shù)次數(shù)和痛苦。如果皮膚或粘膜破潰時(shí)間長(zhǎng)久，則必須將全部假體取出，感染方能控制、傷口才能愈合。

本組早期病例中有3例患者術(shù)后出現(xiàn)撐頂現(xiàn)象。分析原因有：鼻小柱V-Y成形推進(jìn)過(guò)多、鼻尖鼻小柱段假體過(guò)厚致切口張力過(guò)大、切口直接與假體相貼等。給予對(duì)癥處理、取原切口或鼻小柱邊緣切口，修剪去除部分假體，充分松解切口張力，反復(fù)抗生素沖洗，切口均一期愈合，鼻形態(tài)得以最大限度的保全，最終效果仍較滿意。

筆者認(rèn)為在進(jìn)行唇裂術(shù)后繼發(fā)鼻畸形整復(fù)時(shí)，e-PTFE除了可以用來(lái)隆鼻外還可將之拓展應(yīng)用于鼻小柱支撐、鼻尖塑形等方面，有取材方便、容易雕刻固定、供應(yīng)量不受限制、創(chuàng)傷較小等優(yōu)點(diǎn)。但對(duì)手術(shù)醫(yī)生的技術(shù)提出了更高的要求。醫(yī)生應(yīng)充分掌握e-PTFE的理化特性，有針對(duì)性地在操作技術(shù)上注重每一個(gè)細(xì)小環(huán)節(jié)的完美操作，即可有效降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率，保證手術(shù)成功并獲得滿意的手術(shù)效果。

本組27例17例隨訪3個(gè)月～1年，效果滿意，但更長(zhǎng)時(shí)間的效果有待進(jìn)一步觀察研究。

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[收稿日期]2013-10-23 [修回日期]2013-11-27

編輯/張惠娟