梁艷 張智棋 牛扶幼

1 病例資料

患者，女，16歲，發(fā)現(xiàn)左乳腫塊1年，未經(jīng)診治，近3個(gè)月來腫塊迅速增大前來就診。患者12歲月經(jīng)來潮，月經(jīng)量中等，顏色正常，無血塊、痛經(jīng)。乳房檢查：雙乳明顯不對稱，雙乳頭不在同一水平線上且雙乳頭發(fā)育不良[1]。左乳半球弧度明顯大于右乳半球弧度，左乳乳暈大于右乳乳暈直徑約2.0cm。左乳頭三度凹陷，無乳頭溢液。左乳皮膚張力大，顏色發(fā)紅且紅色區(qū)域環(huán)形圍繞于乳暈周圍，直徑約10.0cm。左乳皮膚無破潰、無橘皮征、酒窩征。左乳可觸及一皮下腫物，大小約9.0cm×9.0cm，質(zhì)韌界清，活動(dòng)度可，無壓痛。右乳乳頭二度凹陷，余檢查均未發(fā)現(xiàn)明顯異常[2]。雙側(cè)腋窩及鎖骨上下均未觸及腫大淋巴結(jié)；彩超示：左側(cè)乳腺乳頭下方可及一大小約87mm×75mm×43mm的低回聲團(tuán)，邊界清，內(nèi)回聲欠均勻，距皮2.6mm。CDFI：內(nèi)可及點(diǎn)線狀血流信號[3]。乳腺X線示：雙乳腺體呈ACR4致密型，乳腺組織非常致密，腺體成分>75%，乳腺X線攝影敏感性較低，影響微小腫塊觀察。左側(cè)乳頭后方可見一橢圓形腫塊影，大小約9.9cm×8.3cm，密度均勻，邊緣清晰。右乳未見結(jié)節(jié)、腫塊影，未見鈣化，右乳腺體未見明顯結(jié)構(gòu)不良。雙乳皮膚、乳頭未見異常。雙腋下未見異常淋巴結(jié)。CT示：左側(cè)腋窩內(nèi)可見腫大淋巴結(jié)影，縱膈內(nèi)未見腫大淋巴結(jié)，雙側(cè)胸腔無胸腔積液及胸膜粘連，肝脾內(nèi)未見異常密度影。左側(cè)乳腺內(nèi)見軟組織影。乳腺M(fèi)RI示：雙側(cè)乳腺不對稱，左側(cè)乳腺明顯增大，內(nèi)見巨大團(tuán)塊等T1信號，壓脂像呈高信號，DWI（b=800）擴(kuò)散受限呈高信號，邊界可。局部腺體結(jié)構(gòu)呈受壓改變。雙側(cè)乳頭較小、靜注Gd-DTPA后：左側(cè)乳腺內(nèi)病變呈緩慢漸進(jìn)性強(qiáng)化，病變中央見條索狀低信號影，病變范圍大小約79.5mm×82mm×82mm（左右徑×前后徑×上下徑），病變形態(tài)規(guī)則，邊界清晰，病變前緣緊鄰皮下，病變后緣距胸壁約20mm。余雙乳內(nèi)未見明顯異常強(qiáng)化信號。初步診斷：左側(cè)乳腺內(nèi)巨大占位，考慮BI-RADS 3級。青春型乳腺纖維腺瘤？見圖1～2。

2 手術(shù)及病理結(jié)果

2.1患者于2014年2月20日在全麻下取左乳乳暈上側(cè)緣弧形切口[4]，長約3.0cm，切開皮膚全層及皮下組織，科羅拉刀分離瘤體與周圍組織，完整切除腫物及周圍約0.5cm的正常組織。肉眼可見切除組織大小約9.0cm×10.0cm×5.0cm，包膜完整，血管豐富。腫物取出后，徹底止血，縫合腺體及皮下組織，可吸收線皮內(nèi)連續(xù)縫合手術(shù)切口（見圖3～4）。 2.2病理結(jié)果：肉眼觀：瘤體包膜完整，血管豐富。術(shù)中冰凍切片病理學(xué)檢查及術(shù)后石蠟切片病理學(xué)檢查均示：（左）乳腺病伴纖維腺瘤（見圖5）。

2.3隨訪：術(shù)后隨訪3個(gè)月，切口愈合良好，未見復(fù)發(fā)（見圖6～7）。

3 討論

女性乳腺纖維腺瘤發(fā)病率在乳腺良性腫瘤中居首位，高發(fā)年齡為20～25歲，其次為15～20歲和25～30歲。青春期乳腺巨大纖維瘤是乳腺纖維瘤的一種類型，其中瘤體直徑超過7.0cm稱為巨大纖維腺瘤，在臨床上較為少見，目前普遍認(rèn)為其發(fā)病的主要原因在于體內(nèi)雌激素過度刺激或乳腺組織對雌激素的敏感性異常增高，光鏡下可見纖維腺瘤間質(zhì)和上皮成分混合增生[5]。該病大多數(shù)發(fā)生在女性患者月經(jīng)初潮期，起初多為單發(fā)無痛性腫塊，早期瘤體較小，生長緩慢，多數(shù)腫塊被患者誤認(rèn)為是乳腺的不對稱性發(fā)育，后期由于雌激素周期性的反復(fù)刺激，腫瘤生長迅速，最終形成巨大乳腺纖維腺瘤[6]。

青春期乳腺巨大纖維瘤的首選治療方法是手術(shù)切除[7]，術(shù)中進(jìn)行快速冰凍病理學(xué)檢查及術(shù)后石蠟切片病理學(xué)檢查以明確診斷。手術(shù)原則為在完全切除瘤體的前提下最大可能地減少對Cooper韌帶及乳腺導(dǎo)管的損傷，減少正常腺體的切除，來保持哺乳功能的存在及正常的乳房形態(tài)。本患者女，16歲，月經(jīng)來潮3年，瘤體79.5mm×82mm×82mm大小，根據(jù)患者臨床表現(xiàn)及各項(xiàng)輔助檢查，首先應(yīng)考慮青春期乳腺巨大纖維腺瘤的可能[8]。該瘤體位于皮下2.6mm，位置表淺，形態(tài)巨大，手術(shù)采取乳暈邊界上弧形切口以減少對正常腺體、Cooper韌帶以及乳頭導(dǎo)管的損傷[9]。此切口僅3cm且位置隱蔽，瘤體切除后采用可吸收縫線進(jìn)行美容縫合，術(shù)后瘢痕不明顯且位于乳暈與正常皮膚交界處因而不易察覺，最大可能的保留了乳房的美觀[10]。

近年來，青春期乳腺纖維瘤的發(fā)病率逐年上升，而青春期女性患者往往由于生理知識欠缺，沒有引起足夠重視，加之患者羞于陳訴，以至于形成巨大的瘤體才來就診，使病情延誤，增大手術(shù)創(chuàng)傷，影響手術(shù)預(yù)后。盡管青春期乳腺巨大纖維腺瘤的惡變率只有0.2%，但必須引起足夠重視，術(shù)后定期復(fù)查以排除復(fù)發(fā)及惡變可能。青春期乳腺巨大纖維腺瘤的臨床表現(xiàn)、手術(shù)術(shù)式及遠(yuǎn)期療效有其特殊性，對于青春期女性患者生長發(fā)育及身體健康有重大影響，應(yīng)該予以重視，盡力達(dá)到治愈及美觀的雙重效果。

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[收稿日期]2014-06-22 [修回日期]2014-07-26

編輯/李陽利