王家鈴

2014年10月6日，蔡秀軍教授在日本舉行的國際腹腔鏡肝切除術專家共識大會上報告了完全腹腔鏡下改良的二步法肝切除術（ALPPS），采用繞肝帶捆綁的方法替代了傳統(tǒng)的肝臟離斷。會議邀請了來自中國、美國、英國、法國、德國、意大利、比利時、荷蘭、加拿大、阿根廷、巴西、澳大利亞、日本、韓國、印度等國家30余位國際頂尖的腹腔鏡肝切除領域專家參會。蔡秀軍院長在會上報告了由他創(chuàng)制的腹腔鏡彭氏多功能手術解剖器及腹腔鏡刮吸解剖法肝切除的技術方法，以及完全腹腔鏡下采用繞肝帶捆扎替代肝臟切斷的二步法肝切除術，受到了與會專家的一致肯定。

早在1998年，蔡秀軍教授就開創(chuàng)性地進行了腹腔鏡肝切除的探索研究，建立了腹腔鏡刮吸解剖法肝切除技術，同時提出了腹腔鏡區(qū)域性肝臟血流阻斷技術，解決了腹腔鏡解剖性肝切除中的出血控制問題，完成了完全腹腔鏡下肝切除術700余例；完成了國內首例腹腔鏡右半肝切除術，國際首例單切口肝切除術；首創(chuàng)了經(jīng)臍單孔內鏡下肝囊腫開窗引流術，創(chuàng)建了沖吸鈍性解剖法顯露肝總管、膽總管及膽囊管，明確“三管”關系，較好地解決了LC術中膽道損傷及過長膽囊管殘留的問題，解決了阻礙腹腔鏡膽囊切除術全面推廣的關鍵性問題；提出了二級脾蒂離斷法腹腔鏡脾臟切除術；完成了國內首例完全腹腔鏡下胰十二指腸切除術。

經(jīng)典案例：

安全腹腔鏡下采用繞肝帶捆扎替代肝臟切斷的二步法肝切除術（ALPPS）

術前：

余女士，61歲，麗水人，患慢性乙型病毒性肝炎30余年，且伴有肝硬化多年。今年年初，因肝區(qū)疼痛、乏力，食欲下降，去當?shù)蒯t(yī)院檢查，發(fā)現(xiàn)肝臟出現(xiàn)腫塊。

余女士找到了蔡秀軍院長，被確診為左肝癌，肝硬化，且脾臟增大，肝內膽管有擴張。手術是治療腫瘤的首選方案，但蔡院長給余女士算了一下，完全切除腫瘤后，她剩余肝臟的體積小于400，這是手術的禁忌?！案闻K剩余體積小于40%，術后患者可能會因剩余肝臟無法完成肝臟的正常代謝而誘發(fā)肝衰竭死亡。”蔡院長說。

無法手術，余女士及其家人把所有的希望都押在了肝移植上，他們跑各家醫(yī)院打聽肝源，得到的答復都是：等的人很多，不知道什么時候能輪到。

方案：

看著余女士一天天忍受著煎熬，看著她的家人急得像熱鍋上的螞蟻，蔡院長想起20世紀80年代，日本Makuuchi教授，曾使用門靜脈栓塞的方法促使左半肝增生（“長大”）后行右半肝切除術，避免了患者因剩余肝臟體積過小誘發(fā)肝衰竭的可能。

肝臟的再生能力很強，可不可以先把余大媽好的肝區(qū)養(yǎng)養(yǎng)大，再把長腫瘤的肝區(qū)切掉？蔡院長又查閱了大量相關文獻資料，結合余女士的實際情況，決定做“完全腹腔鏡繞肝帶法行ALPPS”手術。

手術：

手術分兩次進行。手術思路大致是這樣的——

第一次手術：在腹腔鏡下用一根細細的帶鋼絲的“繩子”（蔡秀軍院長采用的是改進后的胃管），將左右肝實質捆綁起來。阻斷左右肝臟之間的血流。這樣一來，余女士長有腫瘤的左肝就會慢慢萎縮，而好的右肝則慢慢“長大”，也避免了肝臟馬上切除可能導致膽漏的發(fā)生，減輕二次手術時的粘連。

這次手術很順利。術后第9天，余女士右肝體積就較術前增加了94.8%。這意味著，她可以進行肝切除手術了。于是進行第二次手術：腹腔鏡下解開功不可沒的“繩子”，隨后切除長腫瘤的肝臟部分。

第二個接受“完全腹腔鏡繞肝帶法行ALPPS”的是一名64歲的肝癌患者，兩年前，他做過射頻消融術，最近又復發(fā)了。蔡院長說，“ALPPS（聯(lián)合肝臟離斷和門靜脈結扎的二步法肝切除）”一詞來源于德國。2007年，德國學者Schlit發(fā)現(xiàn)，沿鐮狀韌帶離斷肝臟，同時結扎右門靜脈，能在短期內促使左肝顯著增生。

近年來，ALPPS逐漸受到肝膽外科學者的關注，國內外不少專家也在開展相關手術，但傳統(tǒng)的手術有個很大的問題——膽漏。這是因為切開分離肝臟時，也會切斷細小的肝管，如果電凝不徹底，肝管沒有封閉，很容易造成膽汁滲漏。膽漏會引起腹膜炎、腹腔感染等后遺癥。在德國有些醫(yī)院，這種手術膽漏的發(fā)生率高達24%。

考慮到膽漏的風險，蔡院長創(chuàng)造性地想到，先不切開肝臟，而是用“繩子”來捆扎左右肝臟，切斷左右肝的交通血管，從而巧妙地規(guī)避了膽漏的風險。

“完全腹腔鏡繞肝帶法行ALPPS”不僅為無法進行傳統(tǒng)肝切除手術的肝癌患者提供了一種選擇，費用也更省。據(jù)醫(yī)院統(tǒng)計，這種手術的費用只是常規(guī)肝移植手術費用的30%。

醫(yī)學數(shù)據(jù)：

公開數(shù)據(jù)顯示，全球3.5億乙肝病毒攜帶者中有近1億中國人，全球每年大約70萬病毒性肝炎相關死亡人群中中國占近半，原發(fā)性肝癌是我國常見的惡性腫瘤，死亡率在惡性腫瘤中居第2位。對肝癌患者，肝切除術是目前最有效的治療方法，但并不是所有患者都能承受肝切除術。大多數(shù)肝癌患者都有長達數(shù)十年的乙肝病史，伴有嚴重的肝硬化，肝臟代償能力差，難以承受一半以上的肝臟切除，勉強手術后出現(xiàn)肝功能衰竭以至于死亡的可能性非常大。醫(yī)學上對于伴有肝硬化的肝癌患者，如果預計手術后剩余的肝臟體積小于40%，則被認為是肝切除術的禁忌。對于這些患者，只能放棄手術或耐心地等待肝移植，由于供體肝源的緊缺，大部分病人都無法等到肝移植。

如何讓患者及時進行肝切除手術，并避免膽漏等并發(fā)癥，切除的肝臟體積不影響肝功能？蔡秀軍院長帶領他的團隊進行了探索研究，首創(chuàng)了完全腹腔鏡下采用繞肝帶捆扎替代肝臟切斷的二步法肝切除術（ALPPS）。相比較于傳統(tǒng)的方法，ALPPS通過使用繞肝帶替代了左右側肝臟切斷分離來阻斷左右肝的交通血流，使術后肝切面發(fā)生膽漏這一并發(fā)癥得到了徹底解決。同時，兩次手術是在腹腔鏡下進行的，相較于以往的開腹手術，手術創(chuàng)傷小，減少了對機體免疫系統(tǒng)的打擊及機體自身的抗腫瘤能力的影響。而且，患者的早期康復，能使患者更早地接受其他抗腫瘤的輔助治療。

還值得一提的是，這個手術不僅是有嚴重肝硬化需要大范圍肝切除的肝癌患者的治療福音，破解了不能做大部分肝切除的困境，病人無需等待肝源就可以手術；而且從經(jīng)濟角度講，該手術的費用是常規(guī)肝移植手術費用的30%，大大減輕了病患家庭的經(jīng)濟負擔。