駱艷杰 周異銘

霧化吸入療法是臨床上較好的物理與化學(xué)治療相結(jié)合的祛痰、消炎手段。具有操作簡單、藥物直達(dá)病灶、局部病灶藥物濃度高、安全性好、毒副作用小的優(yōu)點(diǎn)［1]， 燒傷患者由于多有不同程度的吸入性損傷或合并其它疾病非常需要超聲霧化吸入，而迷走神經(jīng)反射時(shí)有是發(fā)生，如不能及時(shí)有效地處理，可導(dǎo)致嚴(yán)重后果，甚至危及患者生命。采取有效的護(hù)理干預(yù)是預(yù)防和減少霧化吸入迷走神經(jīng)反射發(fā)生的關(guān)鍵?，F(xiàn)就我科2010～2012年2個(gè)典型案例具體探討。

1病例資料

1.1病例1：某女，79歲。左足掌及足背開水燙傷，創(chuàng)面較清潔，壞死皮膚色灰紅，有滲出；壞死表皮松懈，部分脫落，創(chuàng)基較蒼白，質(zhì)地偏韌，觸痛明顯，未見血管栓塞。意識清楚，回答問題不切題，T 36.3℃ P76次/min、R20次/min 、BP140/80mmHg.入院診斷：左足二度燙傷 2%燒傷總面積（Total Body Surface AreaTBSA ）；雙下肢輕度癱瘓；老年癡呆。住院期間因感冒、咽痛、咳嗽，予霧化吸入， 生理鹽水（Normal SalineNS）30ml+地塞米松10mg+硫酸慶大霉素80000U +糜蛋白酶1000U, 霧化量分為5個(gè)檔位，1檔位為最小量，5檔為最大量，霧化量調(diào)為3檔，約3min后，患者惡心、欲嘔、面色蒼白、流眼淚、意識淡漠，護(hù)士立即停止霧化吸入，取平臥位，頭偏向一側(cè)，氧氣吸入2L/min，2分鐘后患者上述癥狀逐漸緩解?；颊卟∏槠椒€(wěn)后30min護(hù)士遵醫(yī)囑繼續(xù)予霧化吸入，從1檔霧化量開始仔細(xì)觀察并詢問患者無不適后，逐漸調(diào)2檔霧化量?；颊呶丛俪霈F(xiàn)迷走反射的癥狀和體征。

1.2病例2：某男，39歲。因不慎接觸到20000V高壓電變壓器導(dǎo)致高壓電燒傷后2h送入我院，傷后有短暫昏迷史，途中補(bǔ)復(fù)方氯化鈉1000ml。入院查體：意識清楚，HRl20次/min，R24 次/min，雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3.5mm，對光反射存在。創(chuàng)面分布于顏面、腹部、背部、右手、左上肢 ，入口位于右手，出口位于左上肢。出口處局部皮膚炭化、爆裂，可見脂肪組織，腹部、背部表皮脫落，基底蒼白，顏面部創(chuàng)面基底紅潤。左橈動脈搏動減弱，雙手麻木，運(yùn)動功能減退。入院診斷：電擊傷，15%TBSAII～I(xiàn)II度；輕度吸入性損傷?？剐菘?，抗感染，維護(hù)臟器功能，維持水、電解質(zhì)、酸堿平衡等綜合搶救治療，入院后3h護(hù)士遵醫(yī)囑予霧化吸入3次/天，NS30ml+地塞米松10mg+硫酸慶大霉素80000U +糜蛋白酶1000U,霧化量3檔，20min后無不適，第2天08:30護(hù)士按常規(guī)予霧化吸入，霧化量4檔，5min后該患者意識喪失、面色紫紺、自主呼吸消失、SPO270%，HR下降至40次/min，在場護(hù)士發(fā)現(xiàn)后，立即停止霧化吸入并將患者取平臥位，進(jìn)行胸外按壓，30s后患者意識、自主呼吸恢復(fù)，SPO2逐漸升至95%，HR84次/min。病情平穩(wěn)1h后護(hù)士遵醫(yī)囑繼續(xù)霧化，霧化量1檔開始，一名醫(yī)生在場，同時(shí)床旁備好急救設(shè)備，觀察并詢問患者無不適后，逐漸調(diào)至3檔霧化量?；颊呶丛诔霈F(xiàn)迷走反射的癥狀和體征。

2討論

2.1案例1：患者霧化量雖然為3檔，但由于該患者伴有老年癡呆，此類患者迷走神經(jīng)張力增高，易引起迷走神經(jīng)興奮性增高［2-3]。加之咽喉部迷走神經(jīng)豐富，受到刺激后，可發(fā)生副交感神經(jīng)反射（即迷走神經(jīng)反射），使乙酰膽堿大量釋放從而導(dǎo)致惡心、嘔吐、流淚、面色蒼白、意識模糊等癥狀［4]，停止霧化吸入2min后，患者癥狀逐漸緩解?；颊咝菹?0min后繼續(xù)霧化，霧量由1檔逐步調(diào)到2檔未再發(fā)生迷走反射。

2.2案例2：患者入院當(dāng)天護(hù)士將霧化量調(diào)至3檔，患者無不適，第2天霧化時(shí)護(hù)士將霧化量調(diào)至4檔，患者發(fā)生意識喪失、面色紫紺、自主呼吸消失等癥狀?？紤]由于腭咽、下咽、喉有迷走神經(jīng)分布，局部組織致密及神經(jīng)末梢豐富，在一定程度刺激下，迷走神經(jīng)反射表現(xiàn)為心率緩慢、甚至心臟停搏等［5]。迷走反射的發(fā)生于咽喉部受到刺激的強(qiáng)度和類型有關(guān)，刺激越急，強(qiáng)度越大，持續(xù)時(shí)間越久，迷走反射就越易發(fā)生［6-7]。該患者可能因大量霧化氣體刺激咽喉部反射性引起迷走神經(jīng)興奮性增強(qiáng)是造成該患者呼吸停止、HR下降等癥狀的主要原因。

3護(hù)理體會

電擊傷患者往往病情較重，可引起心血管、神經(jīng)、呼吸系統(tǒng)功能紊亂，心肌損害，呼吸抑制等，嚴(yán)重可致呼吸、心跳停止［8]，尤其對于合并老年癡呆患者由于迷走張力較高，霧化時(shí)應(yīng)謹(jǐn)防迷走神經(jīng)反射的發(fā)生，護(hù)士操作時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：

3.1 操作前護(hù)士思想上高度重視，應(yīng)做好充分評估包括病情、心理狀態(tài)、年齡、合并疾病、操作可引發(fā)潛在的不良后果如迷走反射等。同時(shí)做好宣教，加強(qiáng)心理指導(dǎo)，因精神過度緊張、焦慮和恐懼可導(dǎo)致交感神經(jīng)興奮性過度增強(qiáng)，血中兒茶酚胺、腎上腺索等分泌增加，引起血管收縮，心肌收縮力加強(qiáng)，刺激左室及頸動脈的壓力感受器，反射性增強(qiáng)迷走神經(jīng)活性，從而引起迷走神經(jīng)反射［9-10]。因此霧化前護(hù)士應(yīng)向患者及家屬解釋目的及注意事項(xiàng)，消除緊張、恐懼心理以取得患者配合。

3.2操作時(shí)告知患者及家屬霧化中如出現(xiàn)惡心、心慌等不適，應(yīng)立即停止霧化。

3.3為減輕對迷走神經(jīng)的刺激，霧化時(shí)應(yīng)從小量1檔開始，觀察并詢問患者不適后再調(diào)至合適霧量，因迷走反射發(fā)生與操作刺激強(qiáng)度及患者對刺激敏感度有關(guān)，過度刺激可致其發(fā)生［11]。如霧化中發(fā)現(xiàn)患者有惡心、出冷汗、面色變化、呼吸、心率減慢等迷走反射癥狀，應(yīng)立即停止霧化，讓患者平臥休息，語言安慰，緩解患者緊張情緒，根據(jù)情況吸氧。等癥狀緩解后取得患者同意再謹(jǐn)慎操作，護(hù)士床旁觀察。

3.4對電擊傷等病情較重患者、合并老年癡呆等多種疾病患者霧化時(shí)應(yīng)高度警惕。每次霧化時(shí)間控制在10min，逐步調(diào)至合適霧量，適當(dāng)增加霧化次數(shù)。

3.5因老年癡呆患者表達(dá)困難，護(hù)士要有對迷走神經(jīng)反射的早期識別和有針對性的進(jìn)行護(hù)理干預(yù)的能力，這就要求工作中護(hù)士要有高度責(zé)任心和敏銳的觀察力，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、處理問題；同時(shí)要有扎實(shí)的專業(yè)技術(shù)水平和預(yù)見性護(hù)理的能力，因此通過該事件管理者要加強(qiáng)護(hù)士培訓(xùn)如：可能引起迷走神經(jīng)張力增高的疾病和各種操作注意事項(xiàng)、經(jīng)驗(yàn)交流、模擬場景急救護(hù)理等，不斷提高護(hù)士干預(yù)能力、應(yīng)急能力和急救能力。

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[收稿日期]2014-03-14 [修回日期]2014-04-10

編輯/何志斌