胡曉峰 楊鈺 韓杰

【摘要】目的探討右冠急性血栓閉塞患者不應(yīng)用臨時(shí)起搏器的急診介入治療方法。方法3年90例右冠急性血栓閉塞患者不應(yīng)用臨時(shí)起搏器采用新的策略（選擇正確的病例，術(shù)者的豐富經(jīng)驗(yàn)，掌握操作技巧，定位準(zhǔn)確，操作速度之快）的急診介入治療。結(jié)果90例患者右冠急性血栓閉塞患者不應(yīng)用臨時(shí)起搏器89例成功開(kāi)通，126處靶病變成功直入支架168個(gè)，成功率99%，平均隨訪（10+22）個(gè)月，獲得隨訪患者均無(wú)死亡和再梗死。結(jié)論對(duì)右冠急性血栓閉塞患者不應(yīng)用臨時(shí)起搏器的急診介入治療選擇正確的病例，術(shù)者的豐富經(jīng)驗(yàn)，掌握操作技巧，定位準(zhǔn)確，操作速度之快是保證手術(shù)成功的關(guān)鍵。

【關(guān)鍵詞】右冠急性血栓閉塞患者；不應(yīng)用臨時(shí)起搏器；急診介入

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.01.181文章編號(hào)：1004-7484（2014）-01-0165-02

急性心肌梗死主要發(fā)病機(jī)制是由于冠狀動(dòng)脈內(nèi)斑塊破裂，繼發(fā)血栓形成導(dǎo)致冠狀動(dòng)脈急性閉塞。治療的關(guān)鍵在于迅速開(kāi)通罪犯血管，以縮小梗死面積，改善近遠(yuǎn)期預(yù)后。目前急診PCI被公認(rèn)為是最有效的方法[1-2]。然而右冠急性血栓閉塞的患者在血管開(kāi)通前或開(kāi)通時(shí)易合并緩慢心律失常。成為急診PCI治療中較為棘手的問(wèn)題。國(guó)內(nèi)一般情況下術(shù)前安裝臨時(shí)起搏器進(jìn)行治療。安裝臨時(shí)起搏器易發(fā)生：①感染。②限制活動(dòng)。③電極易脫落、移位，導(dǎo)管線打折，心肌穿孔。④出血。⑤增加患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。⑥患者腰背酸痛。⑦臨時(shí)起搏器電極進(jìn)入右心室時(shí)，電極刺激心室易致室顫等心律失常。⑧安裝起搏器冠脈壓力下降，不能保持冠脈灌注壓力。而我通過(guò)3年對(duì)我心內(nèi)二科90例右冠急性血栓閉塞不應(yīng)用臨時(shí)起搏器改用新的策略進(jìn)行開(kāi)通血管，取得滿意效果。報(bào)道如下：

1資料與方法

1.1病例選擇選我科2009年4月至2012年4月診斷急性下壁心肌梗死患者90例，平均年齡61.2歲，均經(jīng)急診冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)為右冠狀動(dòng)脈急性閉塞。

1.2手術(shù)方法①術(shù)前：簽知情同意書(shū)，拜阿司匹林嚼服，氯吡格雷片600mg口服，橈動(dòng)脈Allen試驗(yàn)（+），術(shù)中常規(guī)應(yīng)用肝素1000u/kg，手術(shù)時(shí)間>1h者，每小時(shí)追加肝素1000u。②技術(shù)操作：患者平臥位于導(dǎo)管床上，穿刺右撓動(dòng)脈，穿刺成功后沿導(dǎo)絲送入7F動(dòng)脈鞘管并用肝素生理鹽水沖洗鞘管，再沿動(dòng)脈鞘管用Judkins左右造影導(dǎo)管進(jìn)行左右冠狀動(dòng)脈造影。造影證實(shí)右冠狀動(dòng)脈急性血栓閉塞。①當(dāng)導(dǎo)絲通過(guò)病變前阿托品1毫克靜脈注射。②經(jīng)：術(shù)者經(jīng)驗(yàn)豐富，熟練掌握技巧。③準(zhǔn)：定位準(zhǔn)確。④快：速度快。術(shù)中患者一過(guò)性心前區(qū)不適，隨之緩解。

1.3統(tǒng)計(jì)分析采用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件，數(shù)據(jù)用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示。計(jì)數(shù)資料比較采用X2檢驗(yàn)，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)。

2結(jié)果

90例右冠急性血栓閉塞患者不應(yīng)用臨時(shí)起搏器急診介入治療，89例右冠成功開(kāi)通，支架貼壁很好，成功率99%。126處靶病變成功置入支架168個(gè)，支架直徑2.5-4.0mm，支架長(zhǎng)度12—36mm，例數(shù)與支架比為：1：1.87.支架釋放后殘余狹窄均<1%。隨訪結(jié)果，平均隨訪（10+22）個(gè)月，獲得隨訪患者臨床癥狀基本消失，均無(wú)死亡和再梗死，見(jiàn)表1。

3討論

右冠狀動(dòng)脈急性血栓閉塞患者心率通常為緩慢性心律失常，多表現(xiàn)為心臟傳導(dǎo)異常。如房室傳導(dǎo)阻滯（AV）或室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯及束支傳導(dǎo)阻滯等緩慢心律失常。①急性右冠狀動(dòng)脈阻塞后可直接或間接地引起AV傳導(dǎo)的延長(zhǎng)。②急性右冠狀動(dòng)脈阻塞后迷走神經(jīng)對(duì)AV傳導(dǎo)的調(diào)節(jié)功能增強(qiáng)，而交感神經(jīng)對(duì)AV傳導(dǎo)功能減弱，AV傳導(dǎo)的功能減弱[3]。房室傳導(dǎo)功能與調(diào)節(jié)功能主要與房室結(jié)動(dòng)脈的供血有關(guān)。房室結(jié)供血90%來(lái)源于右冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端分支（房室結(jié)支）。右冠狀動(dòng)脈病變易同時(shí)累及房室結(jié)動(dòng)脈引起房室結(jié)局部的缺血、水腫與炎癥反應(yīng)，嚴(yán)重時(shí)壞死，易并發(fā)AVB[4]。所以，對(duì)右冠急性血栓閉塞不應(yīng)用臨時(shí)起搏器的急診介入治療選擇正確的病例，術(shù)者的豐富經(jīng)驗(yàn)，掌握操作技巧，定位的準(zhǔn)確，操作速度之快，是保證右冠急性血栓閉塞患者不應(yīng)用臨時(shí)起搏器急診PCI手術(shù)成功的關(guān)鍵因素。右冠急性血栓閉塞患者不應(yīng)用臨時(shí)起搏器急診介入治療是目前PCI領(lǐng)域的難點(diǎn)及挑戰(zhàn)之一。充分估計(jì)利弊等諸因素前提下，右冠急性血栓閉塞患者不應(yīng)用臨時(shí)起搏器的急診介入治療完全可以提高PCI手術(shù)成功率，減少并發(fā)癥發(fā)生。

總體治療策略是簡(jiǎn)單、快速、安全，同時(shí)需要考慮治療的效率及其費(fèi)用比率。右冠急性血栓閉塞患者不應(yīng)用臨時(shí)起搏器的急診介入治療的目標(biāo)是提供最適宜的治療效果。相信隨著PCI技術(shù)的發(fā)展以及操作技術(shù)的提高，右冠急性血栓閉塞患者不應(yīng)用臨時(shí)起搏器的急診介入治療會(huì)日益完善和推廣。

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