劉 蘭

(勝利油田中心醫(yī)院兒科，山東 東營(yíng) 257034)

肺不張是多種原因引起的肺一側(cè)或肺某一葉、一段氣體減少伴肺泡萎限，肺體積縮小。感染性肺不張因炎癥水腫、滲出物、分泌物阻塞引起，既往給予藥物治療復(fù)張時(shí)間長(zhǎng)短不定。近年來(lái)隨著纖維支氣管鏡肺泡灌洗的技術(shù)發(fā)展顯示聯(lián)合治療可明顯縮短肺不張的病程，減少對(duì)肺功能的影響，降低并發(fā)癥的發(fā)生率，2013年1月起我們對(duì)入住我院兒科的48例感染性肺不張患兒行纖支鏡下肺泡灌洗，取得了良好的療效，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 研究對(duì)象 治療組:48例患兒均為2013年1月～12月在我院住院經(jīng)胸部影像學(xué)檢查確診，排除先天性心肺畸形、支氣管異物、外傷、結(jié)核等其他因素所致炎性肺不張。男29例，女19例;年齡2～12歲，平均年齡4.5歲，病程2 d～28個(gè)月，臨床主要表現(xiàn)為發(fā)熱、咳嗽，部分伴有喘息，肺部聽(tīng)診可聞及干濕性啰音，呼吸音減低，部分叩診濁音，扣痛陽(yáng)性。

對(duì)照組:2011～2012年在我院住院治療的53例肺不張患兒，通過(guò)相關(guān)檢查排除異物、結(jié)核、腫瘤等致病因素。男30例，女23例，經(jīng)比較，治療組和對(duì)照組在年齡、性別構(gòu)成及病情嚴(yán)重程度方面無(wú)明顯差異。

1.2 研究方法 常規(guī)治療:在經(jīng)驗(yàn)治療的基礎(chǔ)上盡快完善病原學(xué)檢查，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果采用敏感抗生素治療，并結(jié)合霧化吸入、拍背吸痰、體位引流及肺部理療等支持治療，治療組在此基礎(chǔ)上給予纖支鏡檢查及給予沐舒坦肺泡灌洗治療。

灌洗方法:術(shù)前評(píng)估患兒，采用外徑2.8mm日本產(chǎn)奧林巴斯BFXP 260支氣管鏡進(jìn)行檢查及治療。術(shù)前禁食、禁水4～6 h，術(shù)前20min給予利用德國(guó)PARI空氣壓縮泵鼻咽部霧化吸入2%利多卡因麻醉。術(shù)前靜脈推注咪達(dá)唑侖0.2～0.3mg·kg－1，以達(dá)到良好的鎮(zhèn)靜;術(shù)中給予低流量吸氧，心電監(jiān)護(hù)，采取經(jīng)鼻插入“邊麻邊進(jìn)”利多卡因氣管內(nèi)局部黏膜麻醉方法，先檢查健側(cè)，然后對(duì)影像學(xué)檢查提示肺不張部位選擇相應(yīng)的支氣管肺段檢查并作灌洗治療;支氣管鏡遠(yuǎn)端插入病變肺段固定后，向支氣管內(nèi)注入37℃溫生理鹽水進(jìn)行灌洗并留取灌洗液送檢，然后換用沐舒坦灌洗，灌洗液配置100mL生理鹽水加沐舒坦75mg，根據(jù)小兒年齡每次將5～20mL灌洗液注入肺段后以13.3～20.0 kPa負(fù)壓吸出，可反復(fù)2～3次;灌洗液總量不超過(guò)5mL·kg－1。如發(fā)現(xiàn)痰栓雍塞管腔或發(fā)現(xiàn)管狀塑形，可利用活檢鉗鉗取或毛刷纏繞的方法解除栓堵后給予沐舒坦灌洗，為肺部支原體感染的患兒退鏡前局部注入布地奈德，支氣管肺泡灌洗液(BALF)回收至一次性無(wú)菌硅化收集器送檢。

1.3 療效判定 療效評(píng)價(jià):灌洗治療1周后，咳嗽、咳痰、氣促等癥狀緩解，肺部體征消失，體溫穩(wěn)定在正常范圍，外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)、C反應(yīng)蛋白恢復(fù)正常，胸部影像學(xué)檢查顯示炎癥吸收，判定為顯效;咳嗽、咳痰、氣促癥狀減輕，肺部體征改善，體溫正常，外周白細(xì)胞計(jì)數(shù)較前減低，影像學(xué)檢查提示炎癥病灶部分吸收，判定為好轉(zhuǎn);體溫不穩(wěn)定或持續(xù)高熱，咳嗽等癥狀及體征無(wú)緩解或加重，影像學(xué)檢查顯示炎癥病灶無(wú)吸收或擴(kuò)大，判定為無(wú)效?？傆行?(顯效+好轉(zhuǎn))例數(shù)/總例數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析 采用SPSS 16.0軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，實(shí)驗(yàn)室結(jié)果采用均值±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，兩組間比較采用t檢驗(yàn))，率的比較采用χ2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 研究結(jié)果

2.1 沐舒坦灌洗治療組 48例肺不張患兒經(jīng)藥物及沐舒坦灌洗治療1～3次(療程10 d～2周)后，46例完全復(fù)張，復(fù)張率達(dá)95.8%。4例患兒行纖支鏡檢查及灌洗治療過(guò)程中出現(xiàn)暫時(shí)性低氧血癥，予提高吸入氧濃度后、加快吸引速度后自然緩解;3例檢查中出現(xiàn)鼻腔黏膜滲血，立即局部滴注1∶10000腎上腺素后止血，術(shù)中及術(shù)后無(wú)咯血、喉頭痙攣、心跳及呼吸暫停等嚴(yán)重并發(fā)癥出現(xiàn)。據(jù)病原學(xué)檢查結(jié)果，支原體感染27例，肺炎鏈球菌8例，肺炎克雷伯桿菌6例，腺病毒4例，呼吸道合胞病毒3例。

2.2 治療組治療總有效率高于對(duì)照組(P＜0.01)(見(jiàn)表1)，平均住院天數(shù)和平均住院費(fèi)用分別小于對(duì)照組(P＜0.01)(見(jiàn)表2)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

焦安夏等［1］通過(guò)臨床支氣管鏡檢查及治療的大樣本研究，總結(jié)出引致兒童肺不張的原因以肺部炎癥居多，其次為異物、結(jié)核、支氣管擴(kuò)張、腫瘤、先天性支氣管發(fā)育異常。肺不張可嚴(yán)重影響肺泡的通換氣功能，纖毛功能受損容易繼發(fā)反復(fù)感染、肺葉纖維化，引起支氣管擴(kuò)張，甚至發(fā)生肺膿腫，嚴(yán)重影響小兒的生長(zhǎng)發(fā)育［2］。

表1 治療組與對(duì)照組療效比較

表2 對(duì)照組和治療組平均住院日及住院費(fèi)用的比較

本組資料顯示，臨床上肺不張患兒的病原學(xué)損害以支原體為主，符合近年來(lái)社區(qū)獲得性肺炎發(fā)病率逐年上升的趨勢(shì)，灌洗組纖支鏡下所有病例均可見(jiàn)支氣管黏膜充血水腫，部分病例可見(jiàn)炎性狹窄或黏稠分泌物、脫落壞死內(nèi)膜組織阻塞氣管及支氣管，部分支原體感染患兒氣管內(nèi)膜可見(jiàn)散在濾泡樣、潰瘍改變。灌洗組在通過(guò)氣管鏡灌洗及反復(fù)沐舒坦沖洗吸引清除潴留在小支氣管內(nèi)的阻塞物，凈化病灶，可及時(shí)有效地改善下呼吸道通暢及氣體交換，促進(jìn)肉芽組織的生長(zhǎng)，加快肺不張部位的炎癥吸收及膿腔閉合［3，4］，治療有效率明顯優(yōu)于對(duì)照組。部分病例在灌洗治療術(shù)中發(fā)生一過(guò)性輕微并發(fā)癥，經(jīng)過(guò)及時(shí)處理后均未影響治療進(jìn)行，證明只要充分做好術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后準(zhǔn)備，兒童纖支鏡檢查及灌洗治療是安全可靠的，且通過(guò)收集肺泡灌洗液送檢行病原學(xué)檢查，對(duì)于炎性肺不張有診斷和治療的雙重效果。

目前我科采用含沐舒坦的生理鹽水對(duì)肺不張的患兒進(jìn)行肺段的灌洗，沐舒坦的活性成分為鹽酸氨溴索，系黏液溶解劑，能作用于氣道分泌細(xì)胞使?jié){液分泌增加，纖毛擺動(dòng)頻率及強(qiáng)度增加，利于痰液引流排出，且其對(duì)肺組織有高度特異性，具有促進(jìn)肺泡表面活性物質(zhì)合成和分泌，防止肺泡萎陷;還能緩解氣道平滑肌的痙攣，有抗氧化、抑制炎癥介質(zhì)釋放的作用［5］。另有研究表明，沐舒坦的藥理作用與劑量成相關(guān)［6，7］，經(jīng)纖支鏡注藥可使沐舒坦直接進(jìn)入細(xì)支氣管及肺泡，在病變局部聚集較高的濃度，增加抗菌藥物在感染肺段的生物利用度［8］，同時(shí)纖毛黏液毯的溶膠層增高，可促進(jìn)氣道黏液保護(hù)層的恢復(fù)，減輕炎癥介質(zhì)的刺激。本組患兒經(jīng)沐舒坦肺泡灌洗治療，平均住院日明顯縮短，與對(duì)照組比有顯著差異，同時(shí)，所有經(jīng)沐舒坦灌洗治療的患兒，在治療后6 h內(nèi)咳嗽癥狀明顯減輕，咳嗽后排痰量增多，提示給予肺不張患兒沐舒坦肺泡灌洗治療具有更有效的排痰，清理呼吸道的作用，大大降低了平均住院日及住院費(fèi)用，為患兒家長(zhǎng)減輕了經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，提高了患兒的生活質(zhì)量。在今后的研究中，將進(jìn)一步研究纖維支氣管鏡檢查治療的干預(yù)時(shí)機(jī)及配備灌洗液時(shí)沐舒坦的濃度與灌洗次數(shù)對(duì)治療效果的影響。

［1］焦安夏，劉璽誠(chéng)，江沁波，等.兒科纖維支氣管鏡下的病因診斷研究［J］.中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2002，16(11):656－658.

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