楊靜靜 毛喜蓮△ 黃 君 范 榮

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410008；2.國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科（中醫(yī)腦病），湖南 長(zhǎng)沙 410008）

·護(hù) 理·

重型創(chuàng)傷性腦損傷氣管切開(kāi)后并發(fā)肺部感染患者的辨證施護(hù)體會(huì)*

楊靜靜1，2毛喜蓮1，2△黃 君1，2范 榮1，2

（1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院，湖南 長(zhǎng)沙 410008；2.國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科（中醫(yī)腦?。?，湖南 長(zhǎng)沙 410008）

目的 觀(guān)察辨證施護(hù)對(duì)重型創(chuàng)傷性腦損傷氣管切開(kāi)后并發(fā)肺部感染患者的影響。方法 將60例患者按照隨機(jī)數(shù)字表隨機(jī)分為實(shí)驗(yàn)組31例與對(duì)照組29例。兩組患者均按護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上由責(zé)任護(hù)士配合主管醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行的辨證分型，然后根據(jù)患者不同的病因采取辨證施護(hù)。并比較兩組不同時(shí)間點(diǎn)的臨床肺部感染評(píng)分。結(jié)果 兩組治療10d及21d后，CPIS均較治療前降低，且組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 辨證施護(hù)較常規(guī)護(hù)理方法更加有益于重型創(chuàng)傷性腦損傷氣管切開(kāi)后并發(fā)肺部感染患者。

重型創(chuàng)傷性腦損傷；肺部感染；辨證施護(hù)

重型創(chuàng)傷性腦損傷（STBI）患者常伴有不同程度的呼吸障礙，致使患者缺氧窒息，顱內(nèi)壓升高使病情進(jìn)一步惡化。因此，氣管切開(kāi)術(shù)在搶救STBI患者過(guò)程中是一項(xiàng)必不可少的手術(shù)措施，對(duì)保持呼吸道通暢，減少氣道殘氣量，提高血氧飽和度，預(yù)防腦組織因缺氧而造成的繼發(fā)性損害，提高搶救成功率，降低致死、致殘率有著極為重要的作用，另一方面因氣管切開(kāi)術(shù)為一有創(chuàng)手術(shù)，術(shù)后呼吸道的屏障作用消失，若護(hù)理治療不當(dāng)，不但會(huì)增加發(fā)生肺部感染等并發(fā)癥的可能性，也對(duì)患者的預(yù)后有不利影響［1］。作為國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科，護(hù)理工作組在創(chuàng)傷性腦損傷護(hù)理中，針對(duì)腦外傷不同階段、不同并發(fā)癥開(kāi)展辨證施護(hù)護(hù)理方案，取得良好的臨床效果［2-4］。針對(duì)STBI氣管切開(kāi)后并發(fā)肺部感染患者，筆者所在醫(yī)院采取辨證施護(hù)護(hù)理方案，取得較好效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

選擇2013年3月至2014年3月在筆者所在醫(yī)院進(jìn)行中西醫(yī)結(jié)合住院治療的STBI氣管切開(kāi)后并發(fā)肺部感染患者60例，均經(jīng)頭顱CT或MRI以及臨床確診，按隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為實(shí)驗(yàn)組31例與對(duì)照組29例。實(shí)驗(yàn)組男性18例，女性13例；年齡（32.15±16.76）歲；病程（19.60±2.23）d；GCS評(píng)分（6.10±1.70）分；疾病分型包括彌漫性軸索15例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫12例，原發(fā)性腦干損傷3例，原發(fā)性腦干損傷合并腦挫裂傷1例。對(duì)照組男性17例，女性12例；年齡（37.65±18.26）歲；病程（18.79±2.58）d；GCS評(píng)分（5.90±1.50）分；疾病分型包括彌漫性軸索16例，腦挫裂傷合并顱內(nèi)血腫9例，原發(fā)性腦干損傷2例，原發(fā)性腦干損傷合并腦挫裂傷2例。兩組患者在性別、年齡、腦損傷類(lèi)型、GCS評(píng)分、病程等差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。治療10d及21d后，實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）［6］均較治療前降低，且組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 兩組治療前后CPIS評(píng)分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后CPIS評(píng)分比較（分，±s）

與對(duì)照組比較，△P＜0.05。

組 別 治療后10 d 治療后21 d實(shí)驗(yàn)組 5.57±1.07 4.03±1.09對(duì)照組 6.73±0.71△ 5.05±0.94△n 治療前31 7.69±1.07 29 7.97±0.78

2 護(hù)理

兩組患者均按本科護(hù)理常規(guī)進(jìn)行護(hù)理。 實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上由責(zé)任護(hù)士配合主管醫(yī)師對(duì)患者進(jìn)行的辨證分型，然后根據(jù)患者不同的病因采取辨證施護(hù)。

2.1 常規(guī)護(hù)理［5］（1）病室環(huán)境。病室保持潔凈和空氣新鮮，紫外線(xiàn)照射消毒每日1～2次，消毒液拖地每日2次，同時(shí)向陪護(hù)及探視人員進(jìn)行衛(wèi)生宣教，宣傳預(yù)防疾病、防治院內(nèi)感染的知識(shí)，取得配合與支持。（2）病情觀(guān)察。應(yīng)用GCS昏迷記分觀(guān)察意識(shí)狀態(tài)，監(jiān)測(cè)生命體征變化（含體溫、心率、血壓、呼吸、脈搏及瞳孔等），密切觀(guān)察呼吸頻率、節(jié)律性和呼吸形態(tài)，觀(guān)察胸廓運(yùn)動(dòng)情況。（3）氣管切開(kāi)護(hù)理。氣管切開(kāi)患者，切口處更換紗布每日3次，且傷口紗布?jí)|開(kāi)口處縫制成光邊，防止紗布碎屑漏入傷口。氣道內(nèi)比較干燥者每隔2小時(shí)從氣管內(nèi)套管滴入濕化液5～10mL；若痰液黏稠，可增加次數(shù)。（4）口腔護(hù)理。選擇適宜的口腔護(hù)理溶液，清潔口腔每天兩次，預(yù)防和減少口腔細(xì)菌滋生。（5）飲食護(hù)理。盡早給予高蛋白、高熱量、高維生素飲食。

2.2 辨證施護(hù) 根據(jù)顱腦損傷中醫(yī)臨床診療方案，將STBI氣管切開(kāi)后并發(fā)肺部感染患者按中醫(yī)辨證主要分為痰濁壅肺、痰熱郁肺證及肺腎氣虛證，并予以辨證施護(hù)。（1）痰濁壅肺證。癥見(jiàn)咳嗽痰多，痰粘膩或稠厚成塊，色白或帶灰色。伴大便時(shí)溏，舌苔白膩，脈濡滑。施護(hù)方案：①病室環(huán)境安靜陽(yáng)光充足，室溫宜偏暖，濕度不宜過(guò)高，在50％～60％左右；②幫助患者及時(shí)增減衣被，避免受涼，協(xié)助翻身拍背，指導(dǎo)有效排痰，必要時(shí)予體位引流，機(jī)械吸痰等以保持氣道通暢；③飲食宜清淡營(yíng)養(yǎng)豐富之品如瘦肉、蛋、新鮮蔬菜等；可食薏米山藥粥、陳皮茯苓瘦肉湯等；忌生冷肥膩煎炒食物及飲酒等滋痰生濕之品。（2）痰熱郁肺證。癥見(jiàn)咳嗽氣息急促，痰多稠黏或?yàn)辄S痰，咳吐不爽，或痰有熱腥味，或咳吐血痰，或有身熱，舌苔薄黃膩，舌質(zhì)紅，脈滑數(shù)。施護(hù)方案：①病室內(nèi)空氣宜新鮮，室溫宜18～22℃，濕度80％左右；②衣服不宜過(guò)暖，汗多者應(yīng)及時(shí)更換衣褲；③咳嗽甚咯痰不暢者可按醫(yī)囑予中藥?kù)F化吸入或配合針刺肺俞、尺澤、豐隆、足三里等穴，痰多者做好排痰、吸痰護(hù)理以保持呼吸道通暢；④飲食以易消化清淡為主，多食蔬菜和水果，忌辛辣油膩葷腥煙酒等刺激之品，可進(jìn)食蘿卜湯、冬瓜粥、枇杷粥、豬肺湯；⑤鼓勵(lì)患者家屬多胃管鼻飼水，可用金銀花、蘆根等煎水代茶，痰多黃黏，用川貝母加冰糖或竹瀝水煎服，以清肺化痰。（3）肺腎氣虛證。癥見(jiàn)呼吸淺短難續(xù)，咳聲低怯，短氣，咳嗽，痰如白沫，咯吐不利，形寒汗出，面色晦暗，舌淡或黯紫，苔白潤(rùn)，脈沉細(xì)無(wú)力。施護(hù)方案：①病室向陽(yáng)，室溫偏暖，注意保暖，預(yù)防感冒；②高枕臥位，出現(xiàn)呼吸困難，呼多吸少動(dòng)則喘促紫紺時(shí)，立即給予低流量持續(xù)吸氧，觀(guān)察吸氧效果，并限制探視；③做好口腔及皮膚護(hù)理，浮腫者記錄出入量，汗出時(shí)應(yīng)及時(shí)更換衣物，以免著涼；④飲食宜清淡、消化，少量多餐，重視食療，可食用補(bǔ)益肺腎之品，如人參、蛤蚧、紫河車(chē)、沙參、百合粥、黨參粥等。

3 討論

創(chuàng)傷性腦損傷（TBI），又稱(chēng)顱腦創(chuàng)傷、腦外傷，多屬于中醫(yī)學(xué)“損傷內(nèi)證”和“損傷昏厥”范疇［7］，已經(jīng)成為世界各國(guó)最主要的公共健康和社會(huì)經(jīng)濟(jì)問(wèn)題之一［8］。隨著我國(guó)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的迅速發(fā)展，創(chuàng)傷性腦損傷的發(fā)生率、致殘率及致死率呈逐年增加的趨勢(shì)，每年因此造成的直接和間接經(jīng)濟(jì)損失數(shù)達(dá)百億元［9-10］。STBI氣管切開(kāi)后并發(fā)肺部感染，臨床非常常見(jiàn)，治療非常棘手，往往遷延不愈，以致出現(xiàn)反復(fù)感染，而危及生命。

辨證施護(hù)是中醫(yī)護(hù)理的基本特點(diǎn)，是中醫(yī)的一種獨(dú)特的護(hù)理方法，源于中醫(yī)理論中的整體觀(guān)念及辨證論治思想是中醫(yī)護(hù)理在現(xiàn)代護(hù)理領(lǐng)域的具體運(yùn)用，是中醫(yī)理論的發(fā)展和重要組成部分。前期研究觀(guān)察發(fā)現(xiàn)在內(nèi)傷咳嗽、肺脹的臨床護(hù)理過(guò)程中運(yùn)用辨證施護(hù)，均能夠有效改善患者臨床癥狀［11-15］。STBI氣管切開(kāi)后并發(fā)肺部感染，屬于中醫(yī)學(xué)“內(nèi)傷咳嗽”“肺脹”等范疇，在臨床護(hù)理工作過(guò)程中，通過(guò)研究觀(guān)察比較辨證施護(hù)對(duì)STBI氣管切開(kāi)后并發(fā)肺部感染患者的臨床肺部感染評(píng)分，筆者發(fā)現(xiàn)辨證施護(hù)比常規(guī)護(hù)理更有益于STBI氣管切開(kāi)后并發(fā)肺部感染的改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。表明在應(yīng)用中西醫(yī)結(jié)合診治方案基礎(chǔ)上，配合辨證施護(hù)可以充分體現(xiàn)中醫(yī)的整體觀(guān)念，經(jīng)辨證施護(hù)后，患者臨床癥狀改善。而且，本研究在中醫(yī)辨證的基礎(chǔ)上，針對(duì)疾病的不同癥候病因病機(jī)特點(diǎn)，靈活運(yùn)用各種中醫(yī)護(hù)理方法進(jìn)行辨證施護(hù)，如針對(duì)不同證型進(jìn)行飲食調(diào)理，可使患者得到恰當(dāng)?shù)恼{(diào)養(yǎng)，對(duì)患者的恢復(fù)起到較好的作用。

辨證施護(hù)對(duì)STBI伴發(fā)肺部感染患者的臨床癥狀改善雖然得到臨床確定，但是仍然存在很多值得探索的問(wèn)題，如如何量化辨證施護(hù)標(biāo)準(zhǔn)和臨床療效標(biāo)準(zhǔn)；如何開(kāi)展多中心臨床研究以進(jìn)一步驗(yàn)證其臨床療效；如何將辨證施護(hù)方案從院內(nèi)延伸至院外，使患者長(zhǎng)期受益等。

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Effect of Traditional Chinese Medical Dialectical Nursing on Postoperative Pulmonary Infections in Se-vere Traumatic Brain Injury Patients Undergoing Tracheotomy

Jingjing Yang，Xilian Mao，Jun Huang，et al.
Xiangya Hospital，Central South University，Changsha，Hunan 410008，China

Objective：To investigate the effect of traditional Chinese medical dialectical nursing on postoperative pulmonary infections in severe traumatic brain injury patients undergoing tracheotomy.Methods：All patients were randomly divided into experimental group and control group.In control group，patients were managed with conventional treatment and nursing while patients in experimental group were managed with traditional Chinese medical dialectical nursing.All patients were evaluated by clinical pulmonary infection score（CPIS）.Results：There were no significant differences in CPIS between two groups before treatment.After 10 days of treatment，CPIS of two groups decreased，and the differences were significant（P＜0.05）.21 days after treatment，CPIS improving rate had statistically significant differences between both groups.Conclusion：Compared with conventional nursing，traditional Chinese medical dialectical nursing is better for sTBI patients undergoing tracheotomy with postoperative pulmonary infections.

Severe traumatic brain injury；Pulmonary infections；Traditional Chinese medical dialectical nursing

R641

B

1004-745X（2014）10-1954-03

10.3969/j.issn.1004-745X.2014.10.087

2014-06-16）

國(guó)家臨床重點(diǎn)專(zhuān)科建設(shè)項(xiàng)目（No.2209090706）；國(guó)家自然科學(xué)基金青年科學(xué)基金項(xiàng)目（No.81303074）

△通信作者