吳曉穎，徐劍峰，生曉惠，周學(xué)軍

南通大學(xué)附屬醫(yī)院　影像科，江蘇　南通　226001

局部點(diǎn)壓技術(shù)及其在乳腺鉬靶攝影中的合理運(yùn)用

吳曉穎，徐劍峰，生曉惠，周學(xué)軍

南通大學(xué)附屬醫(yī)院影像科，江蘇南通226001

[摘要]目的探討局部點(diǎn)壓技術(shù)在乳腺鉬靶攝影中的應(yīng)用價(jià)值及其使用原則。方法對(duì)156例經(jīng)常規(guī)乳腺鉬靶攝影判斷存在可疑病變患者，輔以局部點(diǎn)壓攝片，將獲得的影像信息與病理結(jié)果進(jìn)行比較分析，并統(tǒng)計(jì)常規(guī)乳腺鉬靶攝影及其聯(lián)合局部點(diǎn)壓攝片的輻射劑量。結(jié)果常規(guī)鉬靶攝影時(shí)，病變的檢出率為85.3%，診斷特異性為79.5%；加攝局部點(diǎn)壓片后病變檢出率為94.2%，診斷特異性為86.5%。兩種攝片方法在輻射劑量方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。結(jié)論使用局部點(diǎn)壓技術(shù)能提高鉬靶攝影對(duì)乳腺疾病診斷的檢出率與特異性，尤其適用于隱匿部位的小病灶和致密型乳腺的X線(xiàn)檢查，但應(yīng)用過(guò)程中要嚴(yán)格掌握其適應(yīng)證。

[關(guān)鍵詞]局部點(diǎn)壓技術(shù)；乳腺鉬靶攝影；乳腺病變；輻射劑量

0　前言

乳腺疾病是女性常見(jiàn)的多發(fā)疾病，其中乳腺癌的發(fā)病率已經(jīng)躍居女性惡性腫瘤第一位[1]。隨著女性健康意識(shí)的提高，乳腺疾病的篩查已經(jīng)越來(lái)越普及。乳腺鉬靶攝影因操作簡(jiǎn)單、診斷正確率高，是目前診斷乳腺疾病的首選影像學(xué)檢查方法[2]。但常規(guī)攝影時(shí)，部分病例由于病灶的位置特殊或者因腺體致密重疊，其病灶顯示不理想。局部點(diǎn)壓技術(shù)作為一種輔助檢查方法，能清晰顯示緊貼胸壁或位于腺體邊緣等隱匿部位的病灶。另一方面，隨著人們防護(hù)意識(shí)的增強(qiáng)，影像檢查中的輻射劑量問(wèn)題也越來(lái)越被重視。本文旨在分析局部點(diǎn)壓技術(shù)在乳腺攝影中的應(yīng)用價(jià)值，探討其使用原則。

1　材料與方法

1.1一般資料

收集我院2012年1月～2012年12月間行鉬靶常規(guī)攝片加局部點(diǎn)壓攝片的病例，共計(jì)156例?；颊呔鶠榕裕挲g23～85歲，中位年齡46歲。受檢乳腺參照ACR標(biāo)準(zhǔn)[3]分為4型，其中致密型37例，多量腺體型68例，少量腺體型36例，脂肪型15例。所有病例均經(jīng)手術(shù)及病理證實(shí)，其中惡性病變97例，包括浸潤(rùn)性導(dǎo)管癌73例，導(dǎo)管內(nèi)癌17例，小葉原位癌2例，粘液癌2例，淋巴瘤1例。良性病變59例，包括纖維瘤26例，腺病及導(dǎo)管擴(kuò)張26例，導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤4例，囊腫3例，炎癥2例。

1.2設(shè)備與方法

采用GE公司Senographe 2000D全視野數(shù)字化乳腺機(jī)，配置活動(dòng)式方形和小圓形壓迫板。常規(guī)攝取雙側(cè)頭尾位（CC位）和內(nèi)外斜位（MLO位），根據(jù)觸診結(jié)合常規(guī)體位顯示的可疑病灶形狀、大小、位置的情況，為患者選擇合適的體位及點(diǎn)壓迫板，輔以局部點(diǎn)壓攝片。必要時(shí)也可輔以放大攝片。選擇自動(dòng)優(yōu)化模式曝光，管電壓為27～31 kV，管電流為20～60 mAs，焦點(diǎn)為0.3（放大攝影時(shí)為0.1）。

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

由2位經(jīng)驗(yàn)豐富的診斷醫(yī)生共同對(duì)常規(guī)攝片和輔以局部點(diǎn)壓技術(shù)攝片后所獲得的圖像進(jìn)行讀片分析，再把術(shù)后病理結(jié)果與影像診斷結(jié)論進(jìn)行對(duì)比，比較兩種檢查方法對(duì)影像診斷結(jié)果的影響。分別從病變的檢出率、特異性，影像結(jié)論與腺體類(lèi)型的關(guān)系，以及受檢者所接受的輻射劑量等方面獲取一系列數(shù)據(jù)。應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行分析處理，對(duì)于計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2　結(jié)果

2.1診斷準(zhǔn)確率

在156例受檢者中，常規(guī)攝影檢出病灶133例，符合病理結(jié)果的有119例，病變檢出率約為85.3%，診斷特異性約為76.3%。輔以局部點(diǎn)壓攝片后，檢出病灶146例，符合病理結(jié)果的有132例，病變檢出率約為93.6%，診斷特異性為84.6%。因此，在常規(guī)攝片基礎(chǔ)上，輔以局部點(diǎn)壓攝片能明顯提高影像診斷的準(zhǔn)確性。

2.2影像診斷結(jié)論與病理結(jié)果結(jié)論

輔以點(diǎn)壓攝片后，一些特殊部位（如緊貼胸壁、腺體邊緣、腋下等）的病灶檢出情況大大改善（圖1），病灶內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)（包括密度、毛刺、鈣化）的顯示（圖2）得以?xún)?yōu)化，病灶與周?chē)袤w的重疊對(duì)診斷的干擾減少（圖3），病灶周?chē)Y(jié)構(gòu)（包括腺體、脂肪層及鄰近皮膚）的改變更易顯示。根據(jù)局部點(diǎn)壓攝片對(duì)影像診斷結(jié)論的影響，可將本組研究的病例分為以下2類(lèi)：① 通過(guò)輔助點(diǎn)壓攝片后在病灶的檢出及特征改變的顯示方面明顯優(yōu)于常規(guī)攝片，直接決定了影像診斷結(jié)論，并與術(shù)后病理結(jié)果相符合，其中良性病例23例，惡性病例63例，將點(diǎn)壓攝片對(duì)于影像診斷的這種影響歸為決定性因素；② 通過(guò)點(diǎn)壓攝片對(duì)診斷結(jié)論未產(chǎn)生決定性影響，如局部點(diǎn)壓攝片后影像表現(xiàn)與常規(guī)攝片表現(xiàn)相比無(wú)特異性征象，其中良性病例36例，惡性病例34例，將局部點(diǎn)壓攝片對(duì)于影像診斷的這類(lèi)影響歸為非決定因素，統(tǒng)計(jì)結(jié)果，見(jiàn)表1。表中可見(jiàn)，輔以點(diǎn)壓攝片對(duì)于惡性病變?cè)\斷產(chǎn)生的影響較大，并具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=9.9987，P＜0.01）。

圖1　患者女，42歲，多量腺體型乳腺，病理證實(shí)：左乳浸潤(rùn)性癌Ⅲ級(jí)。1a為常規(guī)CC位片示乳腺后方貼近胸壁處一小結(jié)節(jié)，境界顯示不完全； 1b為常規(guī) MLO位片未見(jiàn)明顯結(jié)節(jié)影；1c為局部點(diǎn)壓攝片腫塊清晰可見(jiàn)，另可見(jiàn)前緣腺體呈收縮牽拉改變，病灶內(nèi)可見(jiàn)點(diǎn)狀淺鈣化。

圖2　患者女，37歲，致密型乳腺，病理證實(shí)：左乳浸潤(rùn)性癌Ⅱ級(jí)。2a、2b為常規(guī)CC位及MLO位片可見(jiàn)乳腺外上象限一堆鈣化影，并于CC位片上隱約可見(jiàn)一等密度團(tuán)塊； 3c為局部加壓放大攝片可見(jiàn)一不規(guī)則腫塊，邊界欠清呈浸潤(rùn)性改變，腫塊內(nèi)見(jiàn)多形性不均質(zhì)鈣化。

圖3　患者女，48歲，致密型乳腺，病理證實(shí)：右乳外上象限纖維瘤。3a為常規(guī) CC位片腺體呈彌漫性類(lèi)小結(jié)節(jié)，密度增高，未見(jiàn)明顯病灶；3b為常規(guī) MLO位片可見(jiàn)乳頭后上方胸壁前方一類(lèi)圓形結(jié)節(jié)影；3c為局部點(diǎn)壓放大攝片可見(jiàn)結(jié)節(jié)與周?chē)袤w對(duì)比更清晰，邊界清楚，密度均勻。

表1　點(diǎn)壓攝片對(duì)影像診斷的影響與病理類(lèi)型的比較

2.3影像診斷結(jié)論與乳腺腺體類(lèi)型

根據(jù)ACR標(biāo)準(zhǔn)，乳腺腺體分為4型，乳腺實(shí)質(zhì)成分＞75%的為致密型，50%～75%的為多量腺體型，25%～50%的為少量腺體型，＜25%的為脂肪型。本組研究發(fā)現(xiàn)，對(duì)于不同類(lèi)型的乳腺，局部點(diǎn)壓攝片對(duì)影像診斷產(chǎn)生的影響也有差別。點(diǎn)壓攝片與乳腺類(lèi)型的比較，見(jiàn)表2。對(duì)于致密型和多量腺體型，局部點(diǎn)壓攝片的輔助診斷效果明顯優(yōu)于另外兩種類(lèi)型（P＜0.05）；對(duì)于少量腺體型和脂肪型，僅少數(shù)病例如隱匿部位的小病灶需輔以局部點(diǎn)壓攝片。

表2　點(diǎn)壓攝片與乳腺類(lèi)型的比較　單位：例

2.4局部點(diǎn)壓攝片與常規(guī)攝片的輻射劑量

記錄所有病例常規(guī)攝片與局部點(diǎn)壓攝片的平均腺體劑量（AGD）、皮膚入射劑量（ESE），并計(jì)算其平均值，見(jiàn)表3。經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，兩種攝片方法在輻射劑量方面無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明增加一次點(diǎn)壓攝片曝光受檢者所接受的輻射劑量相當(dāng)于增加一次常規(guī)體位曝光的輻射劑量。

表3　常規(guī)鉬靶攝片與局部點(diǎn)壓攝片的輻射劑量比較 單位：mGy

3　討論

3.1常規(guī)乳腺攝片的優(yōu)勢(shì)與不足

近年來(lái)我國(guó)女性乳腺癌發(fā)病率以每年＞3%的速度上升，其增長(zhǎng)率已超過(guò)西方國(guó)家，且發(fā)病年齡逐漸趨于年輕化，嚴(yán)重威脅著女性的健康和生命[4]。目前用于乳腺疾病檢查的方法和手段眾多，但是從簡(jiǎn)便、快捷、準(zhǔn)確、經(jīng)濟(jì)等方面綜合考慮，常規(guī)乳腺X線(xiàn)攝影仍是最佳選擇。常規(guī)鉬靶攝片采用CC位和MLO位進(jìn)行互補(bǔ)，大部分乳腺組織結(jié)構(gòu)都能得到較好的顯示，可滿(mǎn)足大部分患者的診斷要求。但是，常規(guī)體位乳腺攝片在臨床應(yīng)用中也存在局限性,主要表現(xiàn)為以下方面：① 由于壓迫板面積和體位的限制，攝影中存在盲區(qū)，如病灶靠近上胸壁、病灶接近乳腺下皺褶、病灶位于外上象限或腋尾、病灶位于乳腺根部靠近胸大肌及腋下組織（ 如副乳、乳腺癌伴腋下淋巴結(jié)腫大、單純腋下腫塊），這些情況均可造成病灶顯示困難[5]；② 乳腺病變的影像診斷主要依據(jù)腫塊、鈣化、結(jié)構(gòu)扭曲及其他一些間接征象，而常規(guī)乳腺攝影由于是對(duì)單側(cè)乳腺大面積整體壓迫, 使得那些與周?chē)袤w重疊而顯示不清的病灶極易被漏診；③ 常規(guī)乳腺攝影對(duì)于致密型和多量腺體型的乳腺組織結(jié)構(gòu)分辨力不足，有文獻(xiàn)報(bào)道，常規(guī)乳腺X線(xiàn)攝影發(fā)現(xiàn)脂肪型乳腺中早期乳腺癌的特異性高達(dá)96.2%[6-7]，而對(duì)致密型乳腺腫瘤的診斷符合率僅為30%～50%[8-9]。

3.2局部點(diǎn)壓攝片技術(shù)

（1）局部點(diǎn)壓技術(shù)采用小壓迫板，面積小、使用靈活，結(jié)合不同的攝影體位，利用斜射線(xiàn)效應(yīng)推開(kāi)重疊組織，可以提高病變的檢出率，彌補(bǔ)了常規(guī)攝影體位在病灶顯示方面的不足。

（2）局部點(diǎn)壓技術(shù)可以使腫塊局部乳腺組織得到充分的壓迫，層面厚度變薄，通過(guò)增加相對(duì)可壓縮的脂肪和正常腺體實(shí)質(zhì)與相對(duì)不可壓縮病灶之間的對(duì)比，提高圖像的分辨率，改善乳腺病變內(nèi)部結(jié)構(gòu)的顯示,為診斷提供更多信息。

（3）局部點(diǎn)壓技術(shù)可降低背景噪聲和散射，尤其適用于致密型和多量腺體型的乳腺組織，提高病灶的檢出率?？偨Y(jié)本組病例，通過(guò)加攝局部點(diǎn)壓片，發(fā)現(xiàn)隱匿部位病灶的有24例（其中位于近胸壁病灶9例，外上象限乳尾區(qū)病灶7例，乳腺下方深部病灶5例，腋下病灶2例，雙乳之間乳溝區(qū)病灶1例）；解決了腺體重疊問(wèn)題的有16例；增加了病灶內(nèi)部結(jié)構(gòu)細(xì)節(jié)的有44例（主要表現(xiàn)為鈣化灶的形態(tài)特征、數(shù)目的顯示明顯優(yōu)于常規(guī)攝片，對(duì)于常規(guī)攝片未能顯示的微小鈣化的顯示更有利于定性診斷，病灶周?chē)慕?rùn)征象如結(jié)構(gòu)紊亂、毛刺征、暈圈征的顯示更為清晰），提供了其他有利間接征象的有2例，表現(xiàn)為局部皮膚的浸潤(rùn)牽拉在點(diǎn)壓放大攝影后顯示得尤為清晰。由此可見(jiàn)，在發(fā)現(xiàn)病灶及病變的定性診斷方面，局部點(diǎn)壓技術(shù)對(duì)于常規(guī)鉬靶攝片是一個(gè)重要的補(bǔ)充。

3.3局部點(diǎn)壓攝片的局限性

隨著人們健康意識(shí)的不斷提高，每年接受鉬靶攝片檢查的人數(shù)也不斷增加。如何更合理有效地進(jìn)行乳腺攝片檢查是每個(gè)影像技術(shù)人員面臨的問(wèn)題。在對(duì)本組病例的分析中也發(fā)現(xiàn)了局部點(diǎn)壓攝片的局限性：

（1）對(duì)于僅表現(xiàn)為“團(tuán)片狀致密影”這一單一征象的非典型病灶，盡管使用了局部點(diǎn)壓技術(shù)，其良、惡性的鑒別仍有一定困難。本組有4例影像診斷為良性病變的經(jīng)術(shù)后病理診斷為“原位癌”、“浸潤(rùn)性乳腺癌”等惡性病變，另有6例影像診斷為惡性病變的經(jīng)術(shù)后病理診斷為“炎癥伴膿腫”、“導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤”及其他良性病變。對(duì)于這些非典型病灶的診斷，需要聯(lián)合B超、MRI等其他成像方法。通過(guò)超聲了解病灶形態(tài)學(xué)特征和多普勒血流信號(hào)的豐富與否，為病灶鑒別診斷提供重要補(bǔ)充信息；而MRI具有極好的軟組織分辨率，乳腺動(dòng)態(tài)增強(qiáng)MRI作為一種無(wú)放射性輻射的檢查技術(shù)，對(duì)乳腺癌的敏感性和檢出率更高。對(duì)于常規(guī)鉬靶攝片并輔以局部點(diǎn)壓攝片仍未能明確診斷的患者，在經(jīng)濟(jì)條件許可的情況下可行MRI檢查。

（2）乳腺屬于輻射高感受性組織，2007年出版的國(guó)際輻射防護(hù)委員會(huì)（ICRP）第103號(hào)出版物已將乳腺的組織權(quán)重因子從0.05提升到0.12。本組統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，一次點(diǎn)壓攝片與一次常規(guī)體位（CC位或MLO位）攝片所接受的輻射劑量相當(dāng)。因此，考慮到受照劑量等原因，對(duì)加攝點(diǎn)壓攝片也應(yīng)慎重選擇。通過(guò)本組病例的回顧性分析發(fā)現(xiàn)，點(diǎn)壓攝片更適用于致密型和多量腺體型的受檢者。

3.4局部點(diǎn)壓攝片的應(yīng)用原則

（1）觸診中捫及乳腺深部組織、邊緣部位或緊貼胸壁及腋下深部的病變，常規(guī)攝片未能顯示病灶或病灶顯示不佳的情況下，局部加攝點(diǎn)壓片可明顯提高病灶的顯示效果。

（2）觸診中未捫及明顯腫塊，而在常規(guī)攝片中發(fā)現(xiàn)可疑密度增高團(tuán)塊影，但未能顯示其他有利于鑒別診斷的信息時(shí)，局部加攝點(diǎn)壓片可獲得包括病灶的大小、邊緣、密度、形態(tài)，腫塊內(nèi)部細(xì)微結(jié)構(gòu)及其與鄰近組織關(guān)系等有價(jià)值的影像信息，尤其對(duì)發(fā)現(xiàn)成簇的微細(xì)鈣化很有幫助。

（3）對(duì)于致密型和多量腺體型乳腺組織，如發(fā)現(xiàn)可疑結(jié)節(jié)或不對(duì)稱(chēng)性密度增高影，局部加攝點(diǎn)壓片有利于病灶的顯示和鑒別。但對(duì)于大多數(shù)脂肪型或少量腺體型受檢者，常規(guī)鉬靶片上已經(jīng)能明確診斷，從放射防護(hù)學(xué)方面考慮應(yīng)盡量避免加點(diǎn)壓攝片。

（4）在進(jìn)行局部點(diǎn)壓攝片操作時(shí)，還應(yīng)注意相關(guān)技術(shù)要領(lǐng)和技術(shù)參數(shù)的選擇。如壓迫板的選擇，應(yīng)根據(jù)可疑病灶的大小選擇小圓形或者方形的壓迫板；攝影體位的選擇，應(yīng)根據(jù)可疑病灶的部位選擇合適的攝影體位，除常規(guī)的CC位和MLO位以外，還可以選擇特殊體位補(bǔ)充，如側(cè)位（ML）、夸大位（XCCL）、乳溝位；焦點(diǎn)的選擇，如采用局部放大攝影時(shí)，應(yīng)選擇小焦點(diǎn)（0.1）；壓力的選擇，因局部點(diǎn)壓攝片時(shí)壓迫器面積較小，即受檢乳腺的受力面積減小，患者的痛覺(jué)更加敏感，因此壓力選擇不宜過(guò)大，筆者的經(jīng)驗(yàn)以5～8 N為宜。

綜上所述，局部點(diǎn)壓技術(shù)的應(yīng)用彌補(bǔ)了乳腺常規(guī)X線(xiàn)攝影的不足，尤其對(duì)于致密型及多量腺體型的乳腺，能明顯提高乳腺病變的檢出率，為乳腺良、惡性病變的鑒別診斷提供重要依據(jù)，應(yīng)作為特殊人群、特殊病變的一項(xiàng)輔助檢查手段。同時(shí)，從放射防護(hù)的角度出發(fā)，此方法應(yīng)在常規(guī)攝片基礎(chǔ)上有選擇地應(yīng)用。

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本文作者：吳曉穎，主管技師，研究方向：乳腺成像技術(shù)。

作者郵箱：wxynew@yeah.net

[中圖分類(lèi)號(hào)]R814.42；R737.9

[文獻(xiàn)標(biāo)志碼]B

doi：10.3969/j.issn.1674-1633.2014.04.061

[文章編號(hào)]1674-1633(2014)04-0151-04

收稿日期：2013-11-06修回日期：2013-12-18

通訊作者：周學(xué)軍，南通大學(xué)醫(yī)學(xué)院醫(yī)學(xué)影像工程與醫(yī)學(xué)影像技術(shù)教研室副主任，副主任技師。

Local Spot Compression Technique with Its Reasonable Applications in Mammography

WU Xiao-ying, XU Jian-feng, SHENG Xiao-hui, ZHOU Xue-jun
Department of Radiology, Affiliated Hospital of Nantong University, Nantong Jiangsu 226001, China

Abstract：ObjectiveTo explore the application value and applying rules of local spot compression technique in mammography.Methods156 patients with suspicious lesions examined through mammography were tested by using local spot compression photography. The diagnosis results of mammography combined with local spot compression photography were analyzed and compared with the pathological results. The radiation dose of mammography combined with local spot compression photography was also compared with that of mammography.ResultsThe sensitivity and specificity of mammography were 85.3% and 79.5% while those of mammography combined with spot local compression photography were 94.2% and 86.5%. There was no significant difference between the radiation dose of mammography and that of mammography combined with local spot compression photography.ConclusionThe detection rate and diagnosis accuracy of mammography for breast diseases can be improved with the local spot compression technique, which is especially suitable for the X-ray examination of small lesions exsit in hidden parts and compact breasts. But we should pay attention to the indications during the using process of the local spot compression technique.

Key words：local spot compression technique; mammography; breast diseases; radiation dose