趙志銳，王慧娟，張鑫，郭超，解立新

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸科，北京 100853；2.北京朝陽醫(yī)院呼吸科，北京 100020；3.阜外心血管病醫(yī)院，北京 100037)

·論著·

老年多器官功能不全綜合征465例危險(xiǎn)因素分析

趙志銳1，王慧娟2，張鑫1，郭超3，解立新1

(1.中國人民解放軍總醫(yī)院呼吸科，北京 100853；2.北京朝陽醫(yī)院呼吸科，北京 100020；3.阜外心血管病醫(yī)院，北京 100037)

目的通過分析老年多器官功能不全綜合征(MODSE)患者的臨床特征，以了解影響患者預(yù)后的危險(xiǎn)因素。方法研究共納入465例MODSE患者并錄入相應(yīng)的各項(xiàng)臨床指標(biāo)，根據(jù)28 d病死率分為生存組和死亡組，對(duì)單因素Logistic回歸分析兩組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析，得出影響預(yù)后的危險(xiǎn)因素。結(jié)果生存組患者的平均年齡為(75.90±7.23)歲，小于死亡組的(77.97±6.94)歲，動(dòng)脈血乳酸濃度為(1.39±1.10)mmol/L，低于死亡組的(3.15±3.67)mmol/L，功能不全器官數(shù)為(2.76±0.87)個(gè)，少于死亡組的(3.73±1.04)個(gè)，APACHEⅢ(64.35±24.32)分，低于死亡組的(96.10±29.74)分，以上各項(xiàng)指標(biāo)間比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。經(jīng)多因素Logistic回歸分析顯示，年齡(P=0.009)、動(dòng)脈血乳酸濃度(P=0.002)、功能不全器官數(shù)(P＜0.001)和APACHEⅢ(P＜0.001)是MODSE患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。結(jié)論年齡、動(dòng)脈血乳酸濃度、功能不全器官數(shù)和APACHEⅢ是MODSE患者死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

多器官功能衰竭；危險(xiǎn)因素；老年人

多器官功能衰竭(Multiple organ failure，MOF)是重癥監(jiān)護(hù)室經(jīng)常遇到的急危重癥。為了盡早發(fā)現(xiàn)并有效處置器官功衰竭，1992年Bone等[1]提出了多器官功能不全綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome，MODS)的概念，多器官功能不全是多器官功能衰竭的前期階段。老年人作為一個(gè)特殊人群，具有基礎(chǔ)疾病繁雜、器官功能減退、治療限制較多，發(fā)病進(jìn)展快、救治難、預(yù)后差等特點(diǎn)。本文回顧總結(jié)解放軍總醫(yī)院465例老年MODSE患者的臨床資料，分析老年多器官功能不全綜合征(Multiple organ dysfunction syndrome in the elderly，MODSE)的臨床特征，探討其影響預(yù)后的危險(xiǎn)或保護(hù)因素及對(duì)死亡有提示作用的臨床指標(biāo)，為防治MODSE及改善患者預(yù)后提供臨床參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取解放軍總醫(yī)院2009年1月1日至2014年3月31日期間在呼吸科監(jiān)護(hù)室、外科監(jiān)護(hù)室和急診科監(jiān)護(hù)室收治的65歲(含)以上MODSE患者。研究對(duì)象診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《老年多器官功能不全綜合征(MODSE)診斷標(biāo)準(zhǔn)(試行草案，2003)》[2]。排除標(biāo)準(zhǔn)：(1)所需病歷資料不完整，影響統(tǒng)計(jì)分析；(2)治療期間自動(dòng)出院，無法獲知確切預(yù)后的病例；(3)入院后24 h內(nèi)死亡。

1.2 研究方法 收集患者的一般信息(年齡、性別)、既往史、現(xiàn)病史及轉(zhuǎn)歸；入住監(jiān)護(hù)室24 h內(nèi)采集的基本生命體征、實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)(血常規(guī)、血生化、凝血指標(biāo)、血?dú)夥治?等。根據(jù)患者入住監(jiān)護(hù)室后28 d病死率分為生存組和死亡組。

1.3 五種評(píng)分系統(tǒng) 將上述納入的臨床資料分別計(jì)算急性生理及慢性健康狀況評(píng)分Ⅱ/Ⅲ(APACHEⅡ/Ⅲ)[3-4]、簡化急性生理評(píng)分Ⅱ(SAPSⅡ)[5]、序貫臟器衰竭評(píng)估評(píng)分(SOFA)[6]、老年多器官功能不全評(píng)分(MODSES)[7]。五種評(píng)分方法均參照文獻(xiàn)方法進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS18.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，采用t檢驗(yàn)或Wileoxon檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。由單因素分析得出生存組和死亡組之間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的指標(biāo)后再通過Logistic回歸分析得出影響MODSE預(yù)后的危險(xiǎn)因素。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料 本研究共納入465例MODSE患者，其中男性299例，女性166例；年齡65～96歲，平均(77.14±7.13)歲。按照28 d病死率計(jì)算，生存組188例，死亡組277例，病死率為59.57%。生存組平均年齡[(75.90±7.23)歲]低于死亡組平均年齡[(77.97±6.94)歲]，生存組與死亡組平均年齡差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P= 0.020)。年齡分組(65～75歲、75～85歲、85歲及以上)間的病死率隨年齡增加而增高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；男性與女性的病死率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。功能不全器官數(shù)量以2～4個(gè)的患者居多，占患者總數(shù)的86.46%。生存組功能不全器官數(shù)為(2.76±0.874)個(gè)，少于死亡組的(3.73±1.038)個(gè)，隨著功能不全器官數(shù)量的增加MODSE患者的病死率呈明顯上升趨勢，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表1。兩組MODSE患者單因素分析差異指標(biāo)比較，見表2。

表1 兩組MODSE患者的年齡、性別和功能障礙器官數(shù)比較[例(%)]

表2 兩組MODSE患者的各項(xiàng)臨床檢測指標(biāo)比較()

表2 兩組MODSE患者的各項(xiàng)臨床檢測指標(biāo)比較()

2.2 生存組與死亡組器官功能不全發(fā)生率比較 從總體看，器官功能不全發(fā)生率由高到低依次為肺、心、腎、腦、肝、胃腸和凝血系統(tǒng)。生存組與死亡組之間腎、腦、肝、胃腸和凝血功能不全發(fā)生率的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表3。

2.3 MODSE死亡危險(xiǎn)因素的Logistic回歸分析 采用二元Logistic回歸分析評(píng)估生存組和死亡組之間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的臨床指標(biāo)。單因素Logistic回歸分析結(jié)果提示：年齡、平均動(dòng)脈壓、動(dòng)脈血pH值、動(dòng)脈血乳酸濃度(cLac)、氧合指數(shù)、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)、白細(xì)胞計(jì)數(shù)、血清白蛋白、功能不全器官數(shù)、Glasgow昏迷評(píng)分[8]、APACHEⅡ、APACHEⅢ、SAPSⅡ、SOFA、MODSES均是MODSE患者死亡的影響因素。再將上述分析得到的指標(biāo)納入多因素Logistic回歸分析，只有年齡、cLac、功能不全器官數(shù)和APACHEⅢ進(jìn)入了最終的回歸方程。年齡、cLac、功能不全器官數(shù)和APACHEⅢ是死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，見表4。

表3 生存組與死亡組各器官功能不全發(fā)生率比較[例(%)]

表4 MODSE患者死亡獨(dú)立危險(xiǎn)因素Logistic回歸分析結(jié)果

3 討論

老年多器官功能不全綜合征是發(fā)生在老年患者這一特殊群體中的嚴(yán)重臨床綜合征，與青壯年群體相比老年人起病隱匿，誘發(fā)因素較輕，容易在臨床工作中被忽視。但是，一旦發(fā)病則來勢兇猛，病情進(jìn)展迅速，往往在短時(shí)間內(nèi)同時(shí)或序貫出現(xiàn)2個(gè)(含)以上器官功能障礙，是導(dǎo)致老年危重患者死亡的重要原因[8]。盡管針對(duì)器官功能不全的支持治療措施已取得了很大的進(jìn)步，但是老年MOF及MODSE患者的病死率依舊很高(55.0%～67.5%)[9-12]。因此，研究老年多器官功能不全綜合征發(fā)生的危險(xiǎn)因素、臨床特征及對(duì)死亡有提示作用的臨床指標(biāo)，早期給予充分有效的預(yù)防和治療，對(duì)揭示老年多器官功能不全綜合征發(fā)生機(jī)制，降低發(fā)病率和病死率，提高生存患者生活質(zhì)量有重要的意義。

我們的研究中利用Logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)：年齡、cLac、功能不全器官數(shù)和APACHEⅢ是死亡的危險(xiǎn)因素。年齡、功能不全器官數(shù)作為MODSE死亡的重要危險(xiǎn)因素已被研究證實(shí)[9-10]。將年齡按表1劃分為三組后，應(yīng)用Logistic回歸分析研究其與死亡風(fēng)險(xiǎn)的關(guān)系，我們發(fā)現(xiàn)：MODSE患者年齡每增加10歲，患者死亡風(fēng)險(xiǎn)將增加49.4%(P=0.002，OR=1.494，95%可信區(qū)間：1.156～1.931)，MODSE患者病死率隨著年齡的增長由50.29%增加至70.00%；而綜合多項(xiàng)指標(biāo)計(jì)算得出的APACHEⅢ評(píng)分分值越高即患者病情越重，再加之作為老年人患者，器官功能逐漸減退，合并功能不全器官越多，無疑將會(huì)置患者于更加危急的境地。因此，年齡、功能不全器官數(shù)和APACHEⅢ是MODSE患者死亡風(fēng)險(xiǎn)重要危險(xiǎn)因素。

乳酸是可以反映組織灌注不足及無氧代謝程度的生物標(biāo)志物。既往相關(guān)研究肯定了血乳酸對(duì)病情評(píng)價(jià)、預(yù)后評(píng)估的意義[13-17]，而且有研究認(rèn)為與乳酸監(jiān)測過程中的峰值相比，入ICU乳酸值是評(píng)價(jià)患者預(yù)后的良好指標(biāo)[18]，本研究中MODSE患者入ICU 24 h內(nèi)的死亡組動(dòng)脈血乳酸水平明顯高于生存組動(dòng)脈血乳酸水平，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。另外，高乳酸血癥的持續(xù)時(shí)間和程度與患者預(yù)后相關(guān)也被一些研究證實(shí)[19-20]。因此，動(dòng)態(tài)監(jiān)測血?dú)夥治鰴z測得到的動(dòng)脈血乳酸濃度、記錄持續(xù)時(shí)間并計(jì)算乳酸變化率可作為掌握MODSE患者組織灌注及缺氧程度，觀察患者對(duì)治療反應(yīng)的參考，對(duì)調(diào)整治療、預(yù)后評(píng)估均有指導(dǎo)意義。

隨著重癥疾病支持治療手段的進(jìn)步，MODSE患者的病死率并沒有出現(xiàn)人們所希望的大幅降低，MODSE兼具了老年患者和多器官功能不全兩方面的特點(diǎn)，使得救治更加困難，需要科研人員和醫(yī)務(wù)工作者付出更多的努力。新發(fā)現(xiàn)的MODSE死亡危險(xiǎn)/保護(hù)因素還需要大樣本量的臨床研究及實(shí)驗(yàn)驗(yàn)證，希望我們的研究結(jié)果對(duì)探究疾病的發(fā)病機(jī)制，改進(jìn)預(yù)防和治療措施有所幫助。

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Risk factors analysis of 465 cases of multiple organ dysfunction syndrome in the elderly.

ZHAO Zhi-rui1,WANG Hui-juan2,ZHANG Xin1,GUO Chao3,XIE Li-xin1.
1.Department of Respiratory Disease,General Hospital of Chinese PLA,Beijing 100853,CHINA;2.Department of Respiratory Disease,Beijing Chao-Yang Hospital,Beijing 100020, CHINA;3.Department of Cardiovascular Disease,Fu Wai Hospital,Beijing 100037,CHINA

ObjectiveTo analyze the prognostic risk factors of patients with multiple organ dysfunction syndrome in the elderly(MODSE)by analyzing their clinical characteristics.MethodsIn this study,the clinical data of 465 patients with MODSE were collected.The patients were divided into two groups,the survival group and the death group,basing on the 28 d mortality.Multivariable logistic regression analysis was performed on indicators which had statistically significant differences in the univariate logistic regression analysis.ResultsMultivariate Logistic regression analysis showed that the average age of the survival group(75.90±7.23)was younger than that of the death group (77.97±6.94);the arterial blood lactate concentration of the survival group(1.39±1.10)was lower than that of the death group(3.15±3.67)mmol/L;the number of organ dysfunction cases of the survival group(2.76±0.87)was less than that of the death group(3.73±1.04);and the APACHEⅢof the survival group(64.35±24.32)was lower than that of the death group(96.10±29.74);differences between the above indexes were statistically significant.Therefore,age(P= 0.009),arterial blood lactate concentration(P=0.002),numbers of dysfunctional organs(P＜0.001)and APACHEⅢ(P＜0.001)were the risk factors of the death for MODSE patients.ConclusionAge,arterial blood lactate concentration, numbers of dysfunctional organs andAPACHEⅢwere all independent risk factors of death for MODSE patients.

Multiple organ failure;Risk factors;The elderly

R442.8

A

1003—6350（2014）22—3293—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.22.1292

2014-08-20)

國家自然科學(xué)基金項(xiàng)目（編號(hào)：81170008）

解立新。E-mail：xielx@263.net