蒙光義，龐家蓮，王冬曉，彭評志，梁慧，張萍

（1.玉林市第一人民醫(yī)院藥學部，廣西玉林 537000；2.玉林市婦幼保健院藥劑科，廣西玉林 537000；3.玉林市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西玉林 537000）

·論著·

地特胰島素聯(lián)合門冬胰島素治療2型糖尿病臨床療效評估

蒙光義1，龐家蓮1，王冬曉2，彭評志1，梁慧3，張萍3

（1.玉林市第一人民醫(yī)院藥學部，廣西玉林 537000；2.玉林市婦幼保健院藥劑科，廣西玉林 537000；3.玉林市第一人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，廣西玉林 537000）

目的觀察地特胰島素治療2型糖尿病對胰島素和C肽、果糖胺和糖化血紅蛋白水平變化的影響，評估其臨床療效。方法將160例2型糖尿病患者隨機分為兩組，分別應(yīng)用地特胰島素聯(lián)合門冬胰島素（地特胰島素組，82例）和甘精胰島素聯(lián)合門冬胰島素（甘精胰島素組，78例）治療12周，觀察兩組治療2型糖尿病前后的空腹胰島素、餐后2 h胰島素、C肽、果糖胺(FMN)和糖化血紅蛋白(HbA1c)水平的變化情況。結(jié)果治療后兩組患者的空腹胰島素和C肽水平均明顯高于治療前的空腹水平(P＜0.01)；地特胰島素組餐后2 h胰島素水平明顯高于治療前水平(P＜0.01)，與甘精胰島素組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；但治療后的兩組餐后2 h C肽與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。兩組患者治療后的FMN和HbA1c與治療前比較均明顯低于治療前水平(P＜0.01)，但組間比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)論地特胰島素能夠明顯地改善和促進胰島細胞功能的恢復(fù)，能夠有效地降低血糖，對胰島細胞功能的影響強于甘精胰島素，可以作為臨床治療2型糖尿病的理想方案。

地特胰島素；甘精胰島素；門冬胰島素；2型糖尿病；C肽；果糖胺；糖化血紅蛋白

地特胰島素是長效基礎(chǔ)胰島素類似物，能夠模擬生理胰島素分泌，但因其進入國內(nèi)臨床使用時間較短，病例觀察數(shù)量有限，臨床效果和不良反應(yīng)都有待于觀察。目前國內(nèi)有關(guān)地特胰島素治療2型糖尿病臨床療效的研究較多集中在血糖的直接測定和控制方面，尚無有關(guān)采用區(qū)別于血糖直接測定的角度使用胰島素和C肽、果糖胺(FMN)和糖化血紅蛋白(HbAlc)聯(lián)合對地特胰島素治療2型糖尿病的即時、短期和長期臨床療效綜合評價的的文獻報道。因此，本研究以甘精胰島素為對照，通過觀察地特胰島素治療2型糖尿病前后對胰島素和C肽、果糖胺和HbA1c水平變化的影響，以區(qū)別于血糖測定和控制的角度評價其治療2型糖尿病的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年3月至2012年2月期間在我院住院就診的2型糖尿病患者160例，病程小于24個月，其臨床癥狀、體征、實驗室檢查均符合1999年世界衛(wèi)生組織(WHO)糖尿病診斷標準中2型糖尿病的標準。均排除有嚴重感染及肝臟、腎臟疾病、糖尿病酮癥、高滲綜合征者以及腫瘤等患者。根據(jù)治療方案不同，將患者分為地特胰島素組(82例)和甘精胰島素組(78例)。兩組患者的性別、年齡、體重指數(shù)(BMI)、空腹血糖(FBG)，餐后2 h血糖(2hPG)和HbA1c比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性，見表1。

表1 兩組患者的基本資料比較()

表1 兩組患者的基本資料比較()

1.2 治療方法兩組患者分別給予地特胰島素(諾和平特充，諾和諾德公司)和甘精胰島素(來得時，賽諾菲安萬特公司)治療，且均予以糖尿病膳食指導及運動指導訓練。兩組患者均于每天餐前皮下注射門冬胰島素，起始劑量按0.6 U·kg/d計算，地特胰島素組和甘精胰島素組組每晚22:00分別皮下注射地特胰島素和甘精胰島素，起始劑量按照0.2 U·kg/d計算。每2～3 d依據(jù)指尖血糖(餐前、餐后2 h、3：00)監(jiān)測水平調(diào)整一次地特胰島素或甘精胰島素劑量。根據(jù)三餐后血糖、空腹及夜間血糖調(diào)整門冬胰島素、地特胰島素和甘精胰島素用量，直至FBG≤7 mmo1/L，2 hBG≤10 mmoI/L，療程12周。

1.3 觀察指標觀察兩組患者治療前后的空腹胰島素、餐后2 h胰島素、C肽、果糖胺和糖化血紅蛋白水平的變化情況。

1.4 統(tǒng)計學方法數(shù)據(jù)資料采用SPSS13.0軟件包統(tǒng)計分析。組內(nèi)治療前后計量資料采用配對t檢驗，組間計量資料比較采用兩個獨立樣本均數(shù)t檢驗，以P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后空腹胰島素、餐后2 h胰島素和C肽的比較結(jié)果顯示，治療后兩組患者的空腹胰島素和空腹C肽均明顯高于治療前的空腹水平(P＜0.01)；地特胰島素組餐后2 h胰島素明顯高于治療前的水平(P＜0.01)，與甘精胰島素組比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；但治療后兩組餐后2 h C肽水平與治療前比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；組間比較顯示除了治療后餐后2 h胰島素外，兩組患者的空腹胰島素和空腹C肽、餐后2 h C肽水平差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)果提示地特胰島素在促進和改善胰島細胞功能方面和甘精胰島素具有基本相同的臨床療效，甚至強于甘精胰島素，見表2。

表2 兩組患者治療前后空腹、餐后2 h胰島素和C肽的比較()

表2 兩組患者治療前后空腹、餐后2 h胰島素和C肽的比較()

注：與治療前比較，aP＜0.01。

2.2 兩組患者治療前后HMN和HbA1c比較經(jīng)地特胰島素和甘精胰島素治療12周后，兩組患者治療后的FMN和HbA1c與治療前比較均明顯低于治療前水平(P＜0.01)，但組間比較顯示兩組間的FMN和HbA1c水平差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)果提示短期和長期地特胰島素和甘精胰島素在控制血糖總體水平方面具有相同的臨床療效，能夠較好的控制血糖水平，見表3。

表3 兩組患者治療前后FMN和HbA1c比較()

表3 兩組患者治療前后FMN和HbA1c比較()

注：與治療前比較，aP＜0.01。

3 討論

地特胰島素是美國FDA繼甘精胰島素后推出的又一種新型長效胰島素類似物，具有能夠模擬生理胰島素分泌、低血糖不良反應(yīng)發(fā)生率低等優(yōu)點，兩者有效性和安全性相似[1-2]。研究顯示，其在體內(nèi)具有作用變異性小、藥物動力學曲線平緩、持續(xù)時間長、夜間低血糖的發(fā)生率較低等優(yōu)勢，能夠持久平穩(wěn)地發(fā)揮降糖作用[3-5]。文獻研究表明，地特胰島素和甘精胰島素臨床療效相同，是臨床治療2型糖尿病理想的治療方案[6]。筆者的前期研究結(jié)果同樣證明，地特胰島素和甘精胰島素治療治療2型糖尿病具有相同的有效率，均能夠較好的控制血糖水平，具有較好臨床療效[7]。

2型糖尿病主要表現(xiàn)為胰島素抵抗伴胰島細胞功能障礙，且機體對其反應(yīng)性和敏感性降低[8]，因此正確評估胰島β細胞功能對指導糖尿病患者合理用藥具有非常重要的意義。臨床工作中一般使用胰島素釋放試驗來評估糖尿病患者胰島細胞功能，胰島素和C肽與都是從胰島細胞中釋放出來的，但C肽不會受到外源性胰島素及胰島素抗體的影響，因此作為評價胰島細胞功能的指標，比胰島素更具準確性，在評價胰島β細胞功能的時候常常推薦采用C肽釋放試驗[9]。文獻報道還顯示，C肽可以增加機體和組織的血供，促進機體對葡萄糖的攝取和利用[10]。

研究結(jié)果顯示，兩組患者分別使用地特胰島素和甘精胰島素治療12周后，空腹胰島素和空腹C肽水平均明顯高于治療前(P＜0.01)，表明兩組胰島素在空腹時均能較好地改善和促進胰島細胞功能的恢復(fù)，提高胰島細胞分泌胰島素的能力。但地特胰島素組餐后2 h胰島素明顯高于治療前水平(P＜0.01)，且高于甘精胰島素組(P＜0.05)，提示地特胰島素在餐后2 h處影響胰島細胞分泌的功能強于甘精胰島素。許華等[11]研究結(jié)果提示，地特胰島素聯(lián)用門冬胰島素皮下注射治療2型糖尿病可顯著改善胰島B細胞功能、有效降低血糖水平，這與筆者的研究結(jié)果相一致。但治療后的兩組餐后2 h C肽與治療前比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具體原因不明。

唐祝奇等[12]研究顯示，對于新診斷為2型糖尿病的患者，可以使用餐后2 h C肽/空腹C肽比值作為胰島素強化治療的預(yù)測指標，對于餐后2 h C肽/空腹C肽≥3的患者使用胰島素強化治療的收益更大。筆者的研究顯示兩組餐后2 h C肽/空腹C肽＜3，可能與兩組患者的病程長短以及治療療程有關(guān)。但可以側(cè)面提示對于新診斷為2型糖尿病的患者，采用地特胰島素或甘精胰島素聯(lián)合門冬胰島素強化治療可能會使患者得到更大的收益或更優(yōu)化的臨床療效。

HbA1c是反映血液中葡萄糖水平的一個中長期指標，2002年美國糖尿病協(xié)會將其作為糖尿病控制的金標準[13]。FMN能夠反映糖尿病患者檢測前2～3周內(nèi)血糖控制的總體水平，可以作為在血糖監(jiān)測體系中是對HbA1c的有效補充，從一定程度上彌補了HbA1c不能反映短期內(nèi)血糖變化水平的缺點。研究結(jié)果顯示，分別使用地特胰島素和甘精胰島素治療12周后兩組患者的FMN和HbA1c均明顯低于治療前水平(P＜0.01)，但組間比較顯示兩組間的FMN和HbA1c水平差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。結(jié)果表明，地特胰島素和甘精胰島素均能夠在短期和長期內(nèi)有效地控制血糖總體水平，提示兩組胰島素在此方面具有相同的臨床療效。李薇[14]和甄月巧等[15]的研究結(jié)果顯示，地特胰島素和甘精胰島素聯(lián)合門冬胰島素治療2型糖尿病前后HbA1c變化差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，兩組胰島素均能夠有效的控制血糖水平，筆者與其的研究結(jié)果相一致。

目前國內(nèi)有關(guān)地特胰島素臨床療效的研究報道，多集中在使用空腹和餐后2 h血糖以及HbA1c指標的變化水平評價其臨床療效。研究顯示，對于HbA1c＜7.5%的糖尿病患者，其FMN和HbA1c水平則與空腹血糖水平無相關(guān)性，與空腹血糖變化趨勢不一致[16]?？登f等[17]研究表明，HbA1c＜7.5%時，HbA1c水平大小和血糖波動幅度無相關(guān)性；但當HbA1c≥7.5%時，HbA1c水平高低則能反映血糖波動幅度的大小。顯然，對于這類患者，僅使用某個指標評價其血糖控制水平和臨床療效是不全面和不準確的，聯(lián)合監(jiān)測胰島素和C肽、FMN和HbA1c則可以彌補單個指標功能的不足，能夠真正客觀全面地反映血糖的控制水平，具有重大的意義和參考價值。

綜上所述，采用胰島素和C肽、FMN和HbA1c聯(lián)合指標能夠更客觀全面地評估地特胰島素治療2型糖尿病的即時、短期和長期的臨床療效，采用地特胰島素聯(lián)合門冬胰島素治療2型糖尿病可以有效地促進和改善胰島細胞功能的恢復(fù)，有效地控制血糖總體水平，對胰島細胞功能的影響可能強于甘精胰島素，可以作為臨床治療2型糖尿病的理想方案。

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Clinical efficacy evaluation of insulin determir combined with insulin aspart in type 2 diabetes.

MENG Guang-yi1, PANG Jia-lian1,WANG Dong-xiao2,PENG Ping-zhi1,LIANG Hui3,ZHANG Ping3.
1.Department of Pharmacy,the First People's Hospital,Yulin 537000,Guangxi,CHINA;2.Department of Pharmacy,the Maternal and Child Health-Care Hospital,Yulin 537000,Guangxi,CHINA;3.Department of Endocrinology,the First People's Hospital,Yulin 537000,Guangxi,CHINA

>ObjectiveTo observe the influence of insulin detemir combined with insulin aspart on the levels of insulin,C-peptid,fructosamine and glycated hemoglobin in curing type 2 diabetes patients,and evaluate the clinical efficacy.Methods160 cases of the type 2 diabetic patients were randomized divided into insulin determir group, which were given insulin determir combined with insulin aspart(n=82),and insulin glargine group,which were given nsulin glargine combined with insulin aspart(n=78).After 12 weeks of treatment,the levels of insulin,C-peptide,fructosamine(FMN)and glycated hemoglobin(HbA1c)were observed and compared between groups at the baseline and at the end of the experiment.ResultsAfter 12 weeks of treatment,the levels of insulin and C-peptide increased significantly from baseline in the two groups(P＜0.01).The level of two hour postprandial insulin increased significantly from baseline in insulin determir group(P＜0.01),and it was significantly different from the insulin glargine group(P＜0.05).The level of two hour postprandial C-peptid had no significant difference from baseline in two groups(P＞0.05). The levels of FMN and HbA1cdecreased significantly from baseline in the two groups(P＜0.01),but there was no significant difference between two groups(P＞0.05).ConclusionFor the type 2 diabetic patients,treatment with insulin detemir combined with insulin aspart could improve and promote islet β-cell functions obviously and control blood sugar effectively,which is better than insulin glargine in affecting islet β-cell.Therefore,insulin detemir could be considered as a perfect treatment method for type 2 diabetes patients.

Insulin detemir;Insulin glargine;Insulin aspart;Type 2 diabetes mellitus;C-peptid;Fructosamine;Glycated hemoglobin

R587.1

A

1003—6350（2014）12—1730—04

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0673

2013-11-29)

廣西玉林市科學研究與技術(shù)開發(fā)計劃項目（編號：12067007）

彭評志。E-mail：gxylppz@163.com