陳慶青，胡曉峰，鄭運江，李濱

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院急危重癥醫(yī)學(xué)科，上海 202150）

·論著·

無創(chuàng)正壓通氣治療急性河豚魚中毒合并呼吸衰竭的療效觀察

陳慶青，胡曉峰，鄭運江，李濱

（上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬新華醫(yī)院崇明分院急危重癥醫(yī)學(xué)科，上海 202150）

目的探討無創(chuàng)正壓機械通氣(NIPPV)治療急性河豚魚中毒合并呼吸衰竭的療效。方法選擇21例急性河豚魚中毒合并呼吸衰竭的患者，觀察治療前后動脈血酸堿度(pH)、動脈氧分壓(PaO2)、動脈二氧化碳分壓(PaCO2)、動脈血氧飽和度(SaO2)以及呼吸頻率(RR)、心率(HR)、血壓(BP)和輔助呼吸機動用評分(ARMES)等。結(jié)果NIPPV治療急性河豚魚中毒合并呼吸衰竭的患者6 h后pH、PaO2、SaO2、RR、HR、BP、ARMES均明顯優(yōu)于治療前(P＜0.01)，治療24 h后可明顯降低PaCO2(P＜0.05)。3例患者行有創(chuàng)機械通氣治療，其中2例5 d后順利脫機，1例經(jīng)搶救無效死亡。結(jié)論急性河豚魚中毒所致呼吸衰竭具有可逆性、時間性的特點，NIPPV通過提高PaO2、降低PaCO2，迅速緩解呼吸困難、改善呼吸肌疲勞，降低氣管插管率和病死率，對于急性河豚魚中毒合并呼吸衰竭是一種切實有效的治療措施。

急性河豚魚中毒；呼吸衰竭；無創(chuàng)正壓通氣

河豚魚又名吹肚魚，由于民間有“拼死吃河豚”的說法，導(dǎo)致全國各地因食用河豚魚而引起的中毒事件不斷發(fā)生，尤以春季高發(fā)，當然亦有因誤食而中毒者[1]，其病死率達13.5%～30%[2]。河豚體內(nèi)含有較氰化鈉毒性還要大1 000倍的河豚毒(TTX)，急性河豚魚中毒導(dǎo)致死亡的原因除了河豚毒(TTX)對機體的直接損害以外，中毒引起急性呼吸衰竭是死亡的最主要原因[3-4]。近年來隨著機械通氣技術(shù)的發(fā)展，尤其是無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)治療急性呼吸衰竭的方法廣泛被運用后[5-7]，救治成功率有了很大的提高，氣管插管率顯著降低?，F(xiàn)將我院采用經(jīng)鼻(面)罩NIPPV方法治療急性河豚魚中毒合并呼吸衰竭病例進行總結(jié)，旨在探討其療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取我院2008年1月1日至2013年7月31日期間收治的重癥河豚魚中毒合并呼吸衰竭患者21例，年齡最大72歲，年齡最小32歲，平均(38±5.3)歲；男性13例，女性8例。21例患者均有明確的進食河豚魚的病史，進食量在50～200 g，其中5例患者有進食河豚內(nèi)臟史(肝及魚籽)。臨床癥狀均于進食后10～30 min出現(xiàn)，2～3 h達到高峰。早期有口唇、舌尖麻木及惡心嘔吐、頭昏、乏力、四肢麻木等感覺神經(jīng)麻痹的表現(xiàn)，繼而出現(xiàn)肌肉運動失調(diào)、失聲、吞咽和呼吸困難等運動神經(jīng)麻痹的癥狀，重癥患者出現(xiàn)急性呼吸衰竭。

1.2 方法所有河豚魚中毒患者在確診合并急性呼吸衰竭5～10 min內(nèi)即進行無創(chuàng)正壓通氣(NIPPV)治療，應(yīng)用美國偉康公司生產(chǎn)的雙水平氣道正壓(BiPAP)呼吸機輔助通氣。給予合適的鼻(面)罩及單向閥，設(shè)定參數(shù)自主/自動控制切換呼吸模式(S/T)模式，罩旁孔給氧，呼吸頻率l4～20次/min，氧流量5～8 L/min，吸氣壓以10 cmH2O(1 cmH2O=0.098 kPa)開始，逐漸增加至25 cmH2O，呼氣壓力3～5 cmH2O，上機2次/d，每次3～4 h，病情穩(wěn)定后脫機。通氣過程中可允許10～30 min的暫停，以利吸痰及進食。行機械通氣前，首先穩(wěn)定患者情緒，教會患者如何配合呼吸機呼吸，注意觀察患者鼻(面)罩是否有漏氣現(xiàn)象。NIPPV禁忌證：①呼吸抑制或停止；②心血管系統(tǒng)功能不穩(wěn)定(低血壓、心律失常、心肌梗塞)；③意識障礙及不合作者；④痰液黏稠或有大量氣道分泌物。

1.3 處理所有患者給予催吐、洗胃、導(dǎo)瀉，減少毒素再吸收；給予靜脈補液、利尿促進毒素加速排泄，使用腎上腺皮質(zhì)激素減輕機體對毒素的反應(yīng)，提高機體耐受性；抗休克，防治腦水腫，保護心肝腎等重要臟器功能；維持水電解質(zhì)酸堿平衡；防治感染；加強監(jiān)護與護理。

1.4 觀察指標與評價方法用自身對照法記錄治療前、治療6 h、24 h后動脈血氣(pH值、PaO2、PaCO2、SaO2)的數(shù)值及臨床癥狀，并記錄呼吸頻率、心率、平均動脈血壓、輔助呼吸肌動用評分、氣管插管率、住院病死率等。輔助呼吸肌動用評分[3]：0級為無明顯頸部肌肉緊張或周期性收縮；1級為頸部肌肉緊張但無明顯收縮；2級為可見頸部肌肉緊張和輕微的收縮；3級為頸部肌肉中度周期性收縮，不伴鎖骨上窩和肋間凹陷；4級為頸部肌肉強烈周期性收縮，伴鎖骨上窩和肋間凹陷；5級為頸部肌肉強烈周期性收縮，伴腹部矛盾運動。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法應(yīng)用SPSS13.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計量資料以均數(shù)±標準差()表示，組內(nèi)指標比較采用配對t檢驗，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血氣分析結(jié)果NIPPV治療6 h后pH、PaO2、SaO2較治療前明顯改善(P＜0.01)，24 h后PaCO2較治療前明顯改善(P＜0.05)，見表1。

表1 患者治療前后血氣情況比較(n=21，)

表1 患者治療前后血氣情況比較(n=21，)

注：與治療前比較，aP＜0.05，bP＜0.01，1 mmHg=0.133 kPa。

2.2 治療前后臨床癥狀比較NIPPV治療6 h后及24 h后呼吸頻率、心率、輔助呼吸肌動用評分均較治療前明顯改善(P＜0.01)，見表2。

表221 例患者治療前后臨床癥狀比較()

表221 例患者治療前后臨床癥狀比較()

注：與治療前比較，aP＜0.01。

2.3 轉(zhuǎn)歸21例患者中18例在治療過程中安全脫機后痊愈，3例患者在治療過程中病情加重，行氣管插管進行有創(chuàng)機械通氣治療，其中2例5 d后順利脫機，1例經(jīng)搶救無效死亡。

2.4 不良反應(yīng)以上21例患者中出現(xiàn)胃脹氣3例、面部受壓充血2例、咽部干燥4例、排痰障礙5例。脫機后癥狀均好轉(zhuǎn)。

3 討論

河豚毒素是一種氨基過氫喹氮雜茂環(huán)化合物，有箭毒樣作用，對胃腸道有刺激作用，其性質(zhì)穩(wěn)定不易被破壞，極易從胃腸道吸收，大多以原形自腎迅速排出體外。吸收后主要阻斷運動神經(jīng)肌肉接頭的傳導(dǎo)和阻滯神經(jīng)軸索去極化過程的離子轉(zhuǎn)運，先引起感覺障礙，后引起運動神經(jīng)麻痹，毒量增大時腦干受損，使呼吸變慢，脈搏遲緩；嚴重時體溫和血壓下降，最后導(dǎo)致血管運動神經(jīng)和呼吸運動中樞麻痹而死亡[8]。河豚魚中毒引起呼吸中樞抑制及呼吸肌的麻痹導(dǎo)致急性呼吸衰竭，臨床藥物治療起效慢及有時難以奏效，積極的機械輔助通氣是治療中毒引起呼吸衰竭的最有效的辦法。但有創(chuàng)機械通氣為有創(chuàng)性，并發(fā)癥多；兼之，患者存在意識反應(yīng)時，氣管內(nèi)插管對抗明顯。研究表明：河豚毒素導(dǎo)致的呼吸肌麻痹為毒素抑制運動神經(jīng)，使后者暫時性麻痹，在最初的12～24 h內(nèi)導(dǎo)致呼吸困難，隨著毒素的消除，呼吸肌力量增強，自主呼吸會自動恢復(fù)[9]。正因為如此，NIPPV越來越受到重視，由于其具有無創(chuàng)性、安全性及有效性的特點，特別對服食河豚魚中毒者宜早期預(yù)防使用[10]。目前NIPPV正在成為急性呼吸衰竭患者的一線治療方法。

NIPPV通氣是一種經(jīng)鼻(面)罩進行的無創(chuàng)通氣模式，雙水平氣道正壓(BiPAP)呼吸機可在吸氣相、呼氣相提供不同水平的氣道壓力支持(PSV)和呼吸末正壓(PEEP)通氣，改善通氣和換氣功能，降低呼吸肌功耗，緩解呼吸肌疲勞，提高PaO2和降低PaCO2，從而改善呼吸功能[11]。河豚魚中毒引起的急性呼吸衰竭的主要原因是呼吸運動神經(jīng)元抑制及呼吸肌的麻痹，應(yīng)用BiPAP無創(chuàng)通氣能迅速增加肺的通氣和換氣功能，改善肺的氧合功能，減輕呼吸肌麻痹，使呼吸肌得以休息。急性河豚魚中毒所致呼吸衰竭具有可逆性、時間性的特點，TTX在體內(nèi)半衰期較短[12]，在體內(nèi)吸收、代謝、排泄較快，只要能夠度過24 h左右的中毒極期-呼吸麻痹期，大部分患者能恢復(fù)自主呼吸，本組21例患者中18例于上機后24 h順利脫機，從而減少氣管插管或氣管切開以及相應(yīng)并發(fā)癥，保護了氣道的防御功能，降低院內(nèi)肺部感染的發(fā)生率，有效改善臨床癥狀并促進患者康復(fù)和降低病死率[13]。

本研究表明：急性河豚魚中毒患者在應(yīng)用NIPPV治療6 h后能明顯改善pH，提高PaO2、SaO2，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.01)；治療24 h后可明顯降低PaCO2，與治療前比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)；并且胸悶、氣促、呼吸困難等臨床癥狀均有不同程度緩解：NIPPV治療后6 h呼吸頻率、心率、輔助呼吸肌動用評分均明顯優(yōu)于治療前(P＜0.01)，說明NIPPV能迅速改善患者呼吸困難，從而使患者呼吸肌得到充分休息，有利于緩解患者的呼吸肌疲勞。

河豚魚中毒發(fā)病迅速，死亡率高，及時搶救非常重要。本組21例患者均于進食河豚魚較短時間內(nèi)(30～120 min)出現(xiàn)呼吸抑制。尤其需要注意，河豚魚中毒患者雖然在出現(xiàn)呼吸麻痹前因呼吸肌力的下降，每分鐘肺泡通氣量已明顯減少，實際上已有一定程度的低氧血癥。所以當患者出現(xiàn)呼吸淺慢、失聲、上瞼下垂、舉臂無力時，就要及時給予無創(chuàng)呼吸機預(yù)防性治療，不能因為開始發(fā)病癥狀輕而麻痹大意(其中死亡1例患者就是于急診洗胃后自行步入病房)。雖然無創(chuàng)呼吸機能緩解大部分河豚魚中毒合并急性呼吸衰竭患者的低氧血癥，但對一部分特重癥患者，如無法糾正缺氧，或出現(xiàn)NIPPV禁忌證要及時給予患者氣管插管進行有創(chuàng)呼吸機治療，本組2例患者經(jīng)有創(chuàng)呼吸機治療5 d后痊愈。

總之，早期應(yīng)用NIPPV治療急性河豚魚中毒合并呼吸衰竭療效肯定，能有效改善患者通氣量及肺的氧合功能，減輕呼吸肌疲勞，明顯改善患者臨床癥狀，減輕患者痛苦，避免氣管插管，降低死亡率，值得在臨床普遍應(yīng)用。

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Effect of noninvasive positive pressure ventilation in the treatment of acute puffer fish poisoning combined with respiratory failure.

CHEN Qing-qing,HU Xiao-feng,ZHENG Yun-jiang,LI Bin.
Department of Emergency, Chongming Branch of affiliated Xin Hua Hospital of Medical School of Shanghai Jiao Tong University,Shanghai 202150,CHINA

>ObjectiveTo investigate the effect of noninvasive positive pressure ventilation(NIPPV）in the treatment of acute puffer fish poisoning combined with respiratory failure.MethodsTwenty-one patients suffered from acute puffer fish poisoning combined with respiratory failure were selected.Arterial blood pH,PaO2,PaCO2,oxyhemoglobin saturation(SaO2),respiratory rate(RR),heart rate(HR),blood pressure(BP)and accessory respiratory muscle employ score(ARMES)in these patients were observed and recorded before and after the treatment.Results6 hours after the treatment of NIPPV in the patients suffering from acute puffer fish poisoning combined with respiratory failure,the pH,PaO2,SaO2,RR,HR,BP and ARMES were significantly improved compared with that before the treatment(P＜0.01).PaCO2decreased significantly 24 hours after the treatment(P＜0.05).3 patients underwent invasive mechanical ventilation treatment,two of whom successfully weaned from the ventilator 5 days later and one died.ConclusionRespiratory failure caused by acute puffer fish poisoning is reversible.Noninvasive positive pressure ventilation can quickly relieve dyspnea,improve respiratory muscle fatigue and reduce intubation rate and mortality by increasing PaO2and decreasing PaCO2.It is an effective treatment for acute puffer fish poisoning combined with respiratory failure.

Acute puffer fish poisoning;Respiratory failure;Noninvasive positive pressure ventilation

R595.7

A

1003—6350（2014）12—1736—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0675

2013-10-20)

胡曉峰。E-mail：huxf670929@163.com