蔡長(zhǎng)茂，李威，曾永明，陳伯贊

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科，廣東汕頭 515041)

·經(jīng)驗(yàn)交流·

自制低負(fù)壓雙套引流管在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的應(yīng)用

蔡長(zhǎng)茂，李威，曾永明，陳伯贊

(汕頭大學(xué)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院胃腸外科，廣東汕頭 515041)

目的探討自制低負(fù)壓雙套引流管在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法分析和總結(jié)2010年1月至2012年12月施行的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(Dixon術(shù)式)145例。根據(jù)引流管的選擇分為傳統(tǒng)單腔引流管組(對(duì)照組，n=73)和自制低負(fù)壓雙套引流管組(實(shí)驗(yàn)組，n=72)，比較兩組患者引流量、引流管堵管發(fā)生率、盆腔積液發(fā)生率、吻合口瘺發(fā)生率、腹腔感染率。結(jié)果實(shí)驗(yàn)組患者引流管通暢度優(yōu)于對(duì)照組[(205±32)ml vs(163±41)ml]，盆腔積液發(fā)生率(4.2%vs 17.8%)、吻合口瘺發(fā)生率(2.8%vs 5.5%)均顯著少于對(duì)照組(P＜0.05)。結(jié)論自制低負(fù)壓雙套引流管是一種療效滿意、安全性高、制作簡(jiǎn)單的新型引流管，我們提倡在腹腔鏡直腸癌根治術(shù)中廣泛應(yīng)用。

低負(fù)壓雙套引流管；單腔引流管；直腸癌

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后常見并發(fā)癥主要有吻合口瘺、盆腔積液與感染等。盆腔的充分引流可以降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，并可早期發(fā)現(xiàn)、及時(shí)治療吻合口瘺[1]。術(shù)后腹腔引流不暢是困擾外科醫(yī)生的嚴(yán)重問題，可直接影響恢復(fù)進(jìn)程。為解決此問題，我科自行設(shè)計(jì)低負(fù)壓雙套引流管，自2010年起應(yīng)用于臨床，并與傳統(tǒng)單腔引流管組比較，評(píng)價(jià)其療效及安全性,現(xiàn)將方法和結(jié)果報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料分析我科2010年1月至2012年12月施行的腹腔鏡直腸癌根治術(shù)(Dixon術(shù)式)145例。術(shù)前將患者根據(jù)入院時(shí)間先后交替隨機(jī)分為兩組：對(duì)照組(即傳統(tǒng)單腔引流管組)73例，其中男性42例，女性31例，平均年齡62.3歲。實(shí)驗(yàn)組72例(即自制低負(fù)壓雙套引流管組)，其中男性39例，女性33例，平均年齡62.7歲。兩組患者的性別和年齡比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)，具有可比性。

1.2 方法(1)單腔引流管(揚(yáng)州市新星硅膠廠生產(chǎn)的一次性使用硅橡膠引流管規(guī)格型號(hào)為F28，直徑9 mm)，前端剪3個(gè)直徑4 mm側(cè)孔，將前端留置于骶前創(chuàng)面最低處，尾端自右下腹12 mm Trocal穿刺孔引出固定于腹壁，接引流袋。(2)自制低負(fù)壓雙套引流管外管(揚(yáng)州市新星硅膠廠生產(chǎn)的一次性使用硅橡膠引流管，規(guī)格型號(hào)為F28，直徑9 mm)，前端剪3個(gè)直徑4 mm側(cè)孔，尾端自右下腹12 mmTrocal穿刺孔引出固定，接負(fù)壓瓶持續(xù)低負(fù)壓引流。內(nèi)管選用蘇州新區(qū)勤鑫醫(yī)用導(dǎo)管廠生產(chǎn)的腦室引流管，長(zhǎng)度與外套管相匹配，直徑3 mm，前端另剪3個(gè)直徑2 mm側(cè)孔，前端稍露出外管3 mm。距離外套管末端約5 cm處另打一小孔，孔徑略小于腦室引流管外徑(以防滲漏)，腦室引流管尾端自此孔穿出外管，尾端封上硅膠蓋，每天揭開硅膠蓋3次，體外空氣自內(nèi)管吸入，沖開引流管周圍大網(wǎng)膜、腸管或團(tuán)狀纖維素，以通暢引流。制作時(shí)應(yīng)注意：內(nèi)外管之間一定固定牢靠，防止內(nèi)管滑脫，內(nèi)管前端稍突出于外管，橡膠管側(cè)孔不宜過多，不宜過大，側(cè)孔不應(yīng)在同一水平上，側(cè)孔大小一般是管徑的1/3或1/5。記錄術(shù)后前3天引流總量，觀察引流液性狀，所有病例術(shù)后第三天查B超了解盆腔積液情況，并將引流液送細(xì)菌培養(yǎng)+藥物敏感試驗(yàn)，見圖1。

圖1 自制低負(fù)壓雙套引流管

1.3 觀察指標(biāo)比較兩組患者腹腔引流量、引流管堵管發(fā)生率、盆腔積液發(fā)生率、吻合口瘺發(fā)生率、腹腔感染率。根據(jù)引流液情況和B超結(jié)果判斷引流管通暢度；根據(jù)引流液細(xì)菌學(xué)檢查結(jié)果，證實(shí)有無腹腔感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法所有數(shù)據(jù)輸入SPSS13.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量數(shù)據(jù)以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差()表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料的比較采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

自制低負(fù)壓雙套引流管引流效果較好，不會(huì)增加腹腔感染的機(jī)會(huì)，且可降低吻合口瘺的發(fā)生率。所有發(fā)生腹腔感染的患者均采用延遲拔管，加強(qiáng)抗感染治療后痊愈。對(duì)照組有4例發(fā)生吻合口瘺，3例需再次手術(shù)行雙腔造口后治愈，其中包含2例因引流管堵塞而保守治療失敗。實(shí)驗(yàn)組2例吻合口瘺均保守治療痊愈，見表1。

表1 兩組患者各項(xiàng)觀察指標(biāo)比較[例（%）]

3 討論

腹腔鏡直腸癌根治術(shù)腎前筋膜游離面較大，術(shù)后必然存在一定量的滲血、滲液及少量壞死組織，這些液體及壞死組織若不及時(shí)引出體外，很可能導(dǎo)致盆腔積液或感染的發(fā)生。因此，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后局部放置引流管是必要的[2]。良好的引流管是防止術(shù)后并發(fā)癥的一個(gè)重要環(huán)節(jié)，其目的是排除積血、積液及吻合口瘺發(fā)生后糞便的引流[3]。

因傳統(tǒng)單腔引流管容易被大網(wǎng)膜、血凝塊、膿栓、成團(tuán)纖維素堵塞，一旦堵塞經(jīng)注水沖洗后也難以通暢引流，形同虛設(shè)，直接使部分吻合口瘺患者不得不再次手術(shù)，也使盆腔積液并感染處理起來異常棘手。國(guó)內(nèi)外學(xué)者設(shè)計(jì)了各種引流管，但多數(shù)存在引流不暢的問題，需進(jìn)一步改進(jìn)[4]。我科自2010年起術(shù)后放置自制低負(fù)壓雙套引流管，這是一種良好的主動(dòng)引流工具，是從雙腔引流套管演變創(chuàng)新而來的，采用低負(fù)壓引流瓶代替中心高負(fù)壓吸引，采用內(nèi)管進(jìn)氣代替注水沖洗法。我們使用后發(fā)現(xiàn)這種引流管有以下優(yōu)點(diǎn)：(1)引流效果可靠，術(shù)后引流量多。內(nèi)管進(jìn)氣，推開內(nèi)臟，外管引流，蓋上內(nèi)管帽形成持續(xù)主動(dòng)低負(fù)壓，使引流更加充分、有效，明顯降低堵管發(fā)生率、盆腔積液發(fā)生率，優(yōu)于傳統(tǒng)單腔引流管。本研究中實(shí)驗(yàn)組堵管發(fā)生率為2.8%、盆腔積液發(fā)生率為4.2%；對(duì)照組堵管發(fā)生率為12.3%、盆腔積液發(fā)生率為17.8%。自制低負(fù)壓雙套引流管因存在內(nèi)管支撐，不易彎曲折疊，不易為組織擠壓變形，不易被負(fù)壓吸癟，不易被稠厚液體堵塞，特別有利于吻合口瘺后糞便的引流，大大增加保守治療的機(jī)會(huì)，降低再手術(shù)率。也適用于滲出很多和壞死組織多的創(chuàng)面。(2)提高住院患者的生活質(zhì)量，自制低負(fù)壓雙套引流管接負(fù)壓瓶同傳統(tǒng)單腔引流管一樣，固定于衣服上，患者可自由活動(dòng)，方便日常生活，不影響活動(dòng)范圍，容易被患者接受，還能保持負(fù)壓引流狀態(tài)。(3)輕松判斷引流管通暢程度，自制低負(fù)壓雙套引流管開放內(nèi)管，接外管的負(fù)壓瓶回彈就表明引流管通暢。此外，還可隨意反向沖洗引流，有效解決堵管現(xiàn)象。傳統(tǒng)單腔引流管堵塞往往被誤解為腹腔沒有積液的假象。(4)安全性高，采用負(fù)壓瓶回彈力作為負(fù)壓，壓力低，不易吸入腸管，避免吸入腸壁壞死。不需與中心負(fù)壓吸引器相連，克服了壓力不穩(wěn)定，壓力過大等諸多弊病。本實(shí)驗(yàn)證明每天3次開放內(nèi)管吸入大氣并不會(huì)增加腹腔內(nèi)細(xì)菌感染的機(jī)會(huì)，反而雙套管因引流通暢度高使腹腔感染較快得到控制。(5)制作簡(jiǎn)單，取材容易，不需特殊設(shè)備，其長(zhǎng)度可根據(jù)不同手術(shù)需要任意裁剪，適合各級(jí)醫(yī)院廣泛應(yīng)用。

雖然引流管既是一種預(yù)防性措施，又是一種治療性的引流，但不能起到?jīng)Q定性的作用[5]。主要還需術(shù)者精細(xì)的解剖操作，避免分破直腸、陰道，減少污染。反之，如果手術(shù)解剖層次不清，操作粗糙，滲血較多，止血不徹底，則成為細(xì)菌生長(zhǎng)繁殖的良好培養(yǎng)基，勢(shì)必會(huì)增加術(shù)后腹腔積液、積血、感染的危險(xiǎn)性[6]，甚至增加術(shù)后腫瘤潛在復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。

綜上所述，腹腔鏡直腸癌根治術(shù)后應(yīng)用自制低負(fù)壓雙套引流管，操作簡(jiǎn)單，安全方便，療效確切滿意，減少了術(shù)后吻合口瘺等嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率，減輕了患者的痛苦，有效的解決了傳統(tǒng)單腔引流管被動(dòng)引流效果不佳、堵管引流不暢等缺點(diǎn)，值得臨床推廣應(yīng)用。

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R735.3+7

B

1003—6350（2014）12—1842—02

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.12.0715

2013-12-05)

蔡長(zhǎng)茂。E-mail：stccm@sina.com