柏冰，侯志勇

（1.河北省臨西縣人民醫(yī)院骨科，河北 邢臺 054900；2.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北 石家莊 050051）

·論著·

不同內固定方法在絕經后股骨轉子間骨折患者中的應用

柏冰1，侯志勇2

（1.河北省臨西縣人民醫(yī)院骨科，河北 邢臺 054900；2.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院創(chuàng)傷急救中心，河北 石家莊 050051）

目的探討不同內固定方法在絕經后股骨轉子間骨折患者中的應用效果，為其臨床治療提供可參考依據(jù)。方法共納入90例入住我院骨科的絕經后股骨轉子間骨折患者，采用隨機數(shù)字法平均分為三組各30例，分別給予動力髖螺釘(A組)、股骨近端髓內釘(B組)及Gamma釘(C組)內固定治療，觀察三組患者的手術時間、住院時間及并發(fā)癥等，并隨訪6個月評價患者的臨床療效。結果A組、B組和C組的優(yōu)良率分別為90.00%，96.67%，93.33%，Harris評分分別為(79.24±2.13)分、(82.42±2.64)分、(79.23±2.15)分，三組的優(yōu)良率和Harris評分比較差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。A組的手術時間為(101.24±6.13)min、術中出血量為(521.3±191.11)ml，明顯高于B組的(82.42±6.64)min和(319.4±142.02)ml，C組的(90.23±6.15)min和(321.3±131.12)ml，差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；A組、B組和C組的住院時間分別為(15.33±2.11)d、(15.04±1.93)d、(14.63±2.21)d，骨折愈合時間分別為(12.02±2.51)周、(11.22±2.21)周、(11.13±2.13)周，三組的住院時間和骨折愈合時間比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。A組發(fā)生髓內翻、內固定松動等并發(fā)癥的例數(shù)最多，其次為C組，B組并發(fā)癥的發(fā)生最少。結論在治療絕經后股骨頸骨折的內固定方法中，股骨近端髓內釘內固定的總體療效好于動力髖螺釘內固定的療效，值得臨床推廣應用。

股骨轉子間骨折；骨折；內固定；臨床療效

隨著我國人口老齡化的日益加劇，股骨轉子間骨折的發(fā)生率亦隨之明顯增高，對于絕經后女性而言，由于骨質疏松的增加，進一步增加了股骨轉子間骨折的發(fā)生風險[1]。由于股骨轉子的血管比較豐富，因此骨折后極少出現(xiàn)不愈合情況，但由于解剖結構等影響易發(fā)生髖內翻[2]。隨著醫(yī)學技術的迅猛發(fā)展，目前股骨轉子間骨折采用內固定治療得到巨大的進步，但不同內固定方法各有利弊。本文旨在探討不同內固定方法在絕經后股骨轉子間骨折患者中的應用價值，為其臨床治療提供可參考依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 臨床資料連續(xù)收集2010年1月至2013年1月90例入住河北省臨西縣人民醫(yī)院骨科骨科的絕經后股骨轉子間骨折女性患者，均有外傷史，不同程度疼痛、壓痛、外旋畸形，且行X線檢查可見骨折，年齡48～73歲，平均(58.1±5.2)歲，摔倒33例，車禍20例，突然扭轉27例，其他10例。納入標準：(1)年齡45～75歲；(2)絕經后女性；(3)未合并其他部位嚴重損傷；(4)知情同意。排除標準：(1)年齡＞75歲；(2)合并手術治療禁忌證；(3)肝腎功能明顯異常；(4)合并原發(fā)性意識障礙、心理應激、精神疾病等；(5)合并其他部位嚴重外傷；(6)中斷治療和隨訪者。本研究無醫(yī)學倫理沖突，經本研倫理委員會批準實施。

1.2 研究方法入院后詳細記錄患者信息，積極完善血細胞分析、心電圖、胸片等相關檢查、化驗，根據(jù)病情均給予相應的對癥支持治療，并早期無創(chuàng)傷復位行脛骨牽引或皮牽引3～7 d。采用隨機數(shù)字法平均分為三組各30例，手術方法分別給予動力髖螺釘(A組)、股骨近端髓內釘(B組)及Gamma釘(C組)內固定治療，三組患者的性別、年齡、損傷原因等比較差異均無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，具有可比性?；颊哐雠P位于牽引床上，患肢伸直固定，術中保持患肢外展30°，內旋15°～20°，大轉子頂點向近端切開3～5 cm，露出大轉子頂點，入釘點在大轉子頂點前后中間進針。分別置入動力髖螺釘、股骨近端髓內釘及Gamma釘。Gamma釘?shù)牟迦氡仨氂檬滞七M，拉力螺釘深度位于股骨頭軟骨下0.5～1 cm，放松下肢牽引，轉動拉力螺釘改錐的加壓螺母，尾端在皮質外0.5 cm；置入遠端鎖釘、安放防旋轉螺釘，保證拉力螺釘?shù)妮S向滑動，最后用尾釘封住髓內釘近端。術后給予患者相應的抗凝治療預防深靜脈血栓的形成，常規(guī)給予患者抗生素治療；術后24 h鼓勵患者行床上功能鍛煉，2～3周后可無負重下地活動，待X線示骨折愈合后可負重鍛煉。

1.3 觀察指標觀察三組患者的手術時間、住院時間、出血量及并發(fā)癥等，術后定期復查X線檢查了解骨折愈合情況，隨訪6個月，采用Harris評分系統(tǒng)[3]對患者術后療效進行評價：＜70分為差，70～89分為良，90～100分為優(yōu)，優(yōu)+良為總優(yōu)良率。

1.4 統(tǒng)計學方法采用SPSS12.0軟件包進行數(shù)據(jù)處理。計量資料經檢驗為正態(tài)分布且方差齊者以均數(shù)±標準差(±s)表示，多組比較采用方差分析，兩兩組間采用LSD-t檢驗，計數(shù)資料以百分數(shù)表示，組間比較用χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療后三組療效比較治療后三組患者的治療優(yōu)良率差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；Harris評分比較差異亦無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

表1 治療后三組患者的療效比較（±s，例）

表1 治療后三組患者的療效比較（±s，例）

2.2 三組患者的治療情況比較三組患者的手術時間、術中出血量比較差異有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；兩兩比較，A組手術時間、術中出血量均明顯高于B組(t=3.434，3.331)和C組(t=3.765，3.687)，差異有統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；B組與C組比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；住院時間及骨折愈合時間比較差異亦無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表2。

表2 治療后三組患者的治療情況比較(±s)

表2 治療后三組患者的治療情況比較(±s)

2.3 治療后三組患者的并發(fā)癥比較治療后A組患者發(fā)生髓內翻、內固定松動等并發(fā)癥的例數(shù)最多，其次為C組，B組并發(fā)癥的發(fā)生最少，見表3。

表3 治療后三組間并發(fā)癥比較（例）

3 討論

生理性絕經是卵巢功能自然衰退的結果，意味著卵巢生殖功能終止。絕經年齡反映卵巢的生殖壽命，細胞衰老是絕經的結果。對于絕經后女性而言，其易在下肢突然扭轉等間接外力及直接外力接觸情況下發(fā)生股骨轉子間骨折。目前對于股骨轉子間骨折多采用外科手術固定治療措施。其中與外固定相比，內固定為中心固定，可以更好的縮短力臂，增加抗彎能力。

目前臨床上存在多種類型的髓內固定技術及器械，采用何種內固定方法目前仍存在爭議。絕經后女性由于機體內分泌機制的紊亂可能引起骨質疏松，表現(xiàn)為骨皮質變薄，管狀骨的皮質間孔隙增大[4]。因此絕經后女性股骨轉子間骨折的治療應具備較好的抗彎、抗剪及抗扭性能，以期更好的應對股骨轉子間的剪應力及扭轉應力的解剖特點[5]。本研究分析動力髖螺釘、股骨近端髓內釘及Gamma釘三種不同內固定方法在絕經后股骨轉子間骨折患者中的應用價值，療效比較發(fā)現(xiàn)三組治療優(yōu)良率分別為90.00%、96.67%、93.33%，差異無統(tǒng)計學意義，且Harris評分比較差異亦無統(tǒng)計學意義?？梢娙N內固定方法治療股骨轉子間骨折均有較好的臨床療效。進一步對三組治療情況分析發(fā)現(xiàn)，動力髖螺釘組手術時間、術中出血量均明顯高于股骨近端髓內釘組與Gamma釘組，股骨近端髓內釘組與Gamma釘組比較差異無統(tǒng)計學意義。住院時間及骨折愈合時間比較差異無統(tǒng)計學意義?？梢娕c股骨近端髓內釘組、Gamma釘組相比，動力髖螺釘組相對比較差。分析原因認為絕經后女性由于存在股骨頸和小梁骨(椎體)的特異小梁骨結構喪失的特點，動力髖螺釘雖然可以使內固定釘隨著骨折面的吸收緩慢向套筒內滑動縮短，保證骨折端的密切接觸，促進骨折的愈合，但其是由固定釘和一帶柄的套筒組成的，切口比較大，因此增加了手術時間，且出血量比較多。明顯不符合絕經后女性股骨轉子間骨折的固定。

王春輝等[6]選取股骨轉子間骨折患者99例，依據(jù)治療方式的不同分為動力髖螺釘組、Gamma釘組和股骨近端帶鎖髓內釘組，結果發(fā)現(xiàn)股骨近端帶鎖髓內釘組總有效率較動力髖螺釘組、Gamma釘組高，但差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，且內固定時間、出血量及住院時間均短于動力髖螺釘組、Gamma釘組(P＜0.05)。三組骨痂出現(xiàn)時間和骨折愈合時間相比差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，與本研究結果相似。

本研究分析三種內固定方法治療股骨轉子間骨折的并發(fā)癥，結果發(fā)現(xiàn)動力髖螺釘組發(fā)生髓內翻、內固定松動等并發(fā)癥的例數(shù)最多，其次為Gamma釘組，股骨近端髓內釘組并發(fā)癥的發(fā)生最少。分析原因認為由于動力髖螺釘力臂較長，缺乏較好的抗旋轉能力，易引起股骨頭切割，同時由于其只固定股骨轉子外側部，存在骨質疏松的患者容易發(fā)生內固定松動[7]，絕經后女性即存在股骨頸和小梁骨(椎體)的特異小梁骨結構喪失的特點，因此不適合動力髖螺釘固定。Gamma釘比較直，解剖弧度較??；其遠端較短，缺乏應力分散的設計容易有應力集中而引起股骨干發(fā)生疲勞骨折，同時由于Gamma釘近端為一枚交鎖釘，因此抗旋轉的穩(wěn)定性較差[8]，亦不適合絕經后女性骨折的固定。股骨近端髓內釘近端為兩枚交鎖螺釘，因此有較好的旋轉穩(wěn)定性。同時髓內釘遠端與交鎖孔之間有長桿狀凹槽口設計，增加了髓內釘?shù)目汕?，減降低了因應力集中引起的骨折發(fā)生情況[9]。唐小祥等[10]研究發(fā)現(xiàn)，股骨近端髓內釘對骨折端的血循環(huán)影響小和骨質破壞少，固定更為牢靠，并發(fā)癥明顯少于動力髖螺釘與Gamma釘。

綜上所述，在治療絕經后股骨轉子間骨折的內固定方法中，三種內固定治療方法均有較好的臨床療效，但股骨近端髓內釘?shù)氖中g創(chuàng)傷及并發(fā)癥少，更為安全、可靠，適合絕經后股骨轉子間骨折的治療，值得臨床推廣應用。

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Clinical application of different internal fixations in the treatment of postmenstrual patients with intertrochanteric fracture.

BAI Bing1,HOU Zhi-yong2.1.Department of Orthopedics,Linxi People's Hospital,Xingtai 054900,Hebei,CHINA;2.Trauma Emergency Center,the Third Hospital of Hebei Medical University,Shijiazhuang 050051,Hebei,CHINA

ObjectiveTo observe and compare the clinical curative effect of difierent intemaI flxations in the treatment of postmenopausal patients with intertrochanteric fracture.MethodsNinety patients with postmenopausal intertrochanteric femoral fracture admitted to our hospital were selected and randomly divided into three groups.Different internal fixationMethodswere used in these patients,including dynamic hip screw for group A with 30 cases,proximal femoral nail for group B with 30 cases,and gamma nail for group C with 30 cases.The operation time,hospitalization days and complications were recorded and compared among groups.Besides,6 months follow-up were performed to evaluate the clinical effects.ResultsThe excellent&good rate in group A,group B,and group C were 90.00%，96.67%,and 93.33%,respectively.And the Harris score were(79.24±2.13),(82.42±2.64),and(79.23±2.15),respectively.There was no statistical difference in excellent&good rate and Harris score among the three groups(P＞0.05).Surgery time in group A was(101.24±6.13)min,which was statistically significantly higher than that in group B and group C[(82.42±6.64)min and(90.23±6.15)min],P＜0.05.Intraoperative blood loss in groupAwas statistically significantly higher than that in group B and group C[(521.3±191.11)ml vs(319.4±142.02)ml and(321.3±131.12)ml, P＜0.05].The hospitalization days in group A,group B,and group C were(15.33±2.11)d,(15.04±1.93)d、and (14.63±2.21)d,respectively,with no statistical differences.And the time of fracture healing were(12.02±2.51) weeks,(11.22±2.21)weeks,and(11.13±2.13)weeks,respectively,with no statistical differences.The number of cases complicated with pronation and internal fixation loosening in group A,group C and group B were in descending order.ConclusionCompared with dynamic hip screw,proximal femoral nail internal fixation is safer and more reliable for treating postmenopausal patients with femoral inntertrochanteric fractures,which should be recommended in clinical application.

Femoral fractures between rotor;Fracture;Internal fixation;Clinical curative effect

R683.42

A

1003—6350（2014）13—1921—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.13.0745

2013-12-24)

柏冰。E-mail：13932953526@163.com