李永蘭，劉志勤

(1.都江堰市中醫(yī)院肺病科，四川 都江堰 611830；2.寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院呼吸內科，浙江 寧波 315104)

·論著·

吸入性糖皮質激素對咳嗽變異性哮喘氣道炎癥和高反應性的影響

李永蘭1，劉志勤2

(1.都江堰市中醫(yī)院肺病科，四川 都江堰 611830；2.寧波大學醫(yī)學院附屬醫(yī)院呼吸內科，浙江 寧波 315104)

目的探討吸入性糖皮質激素對咳嗽變異性哮喘(CVA)患者氣道炎癥和高反應性的影響。方法選取2011年7月至2012年7月收治的CVA患者30例作為觀察組，以同時間段我院體檢健康者30例作為對照組。治療前對所有入選對象進行肺功能檢查、支氣管激發(fā)試驗及誘導痰檢查。觀察組患者給予布地奈德吸入劑治療，隨訪觀察1年。評估觀察組患者治療前及治療3、6、9、12個月后的PD20-FEV1值，誘導痰中IL-5、IL-10含量和嗜酸性粒細胞比例。結果治療前觀察組患者誘導痰中的IL-5含量和嗜酸粒細胞比例明顯高于對照組，IL-10含量明顯低于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)；治療3個月后觀察組患者PD20-FEV1較治療前明顯提高，治療12個月后觀察組患者的氣道高反應性達到極輕度水平，但僅有53.3%(16/30)的氣道高發(fā)應性轉陰率；治療后各時間節(jié)點觀察組患者誘導痰中IL-5、IL-10含量和嗜酸性粒細胞比例較治療前明顯變化，但與對照組比較差異仍存在統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。結論1年的吸入性糖皮質激素治療可以顯著緩解咳嗽變異性哮喘患者的氣道炎癥和高反應性，但是氣道炎癥的完全消退和氣道高反應性的轉陰需要更長時間的維持治療。

咳嗽變異性哮喘；吸入性糖皮質激素；氣道炎癥；氣道高反應性

咳嗽變異性哮喘(CVA)是一種特殊類型的哮喘，其以慢性咳嗽為唯一癥狀，對支氣管擴張劑治療敏感[1]。CVA發(fā)病機制與典型的哮喘基本一致，氣道炎癥和高反應性是其最典型的病理特征[2]。如果未經規(guī)范化的治療約30%的CVA患者會出現(xiàn)喘息、胸悶等癥狀而發(fā)展成為典型哮喘。目前，吸入性糖皮質激素(Inhaled corticosteroid，ICS)仍是治療CVA的主要藥物，但目前關于ICS對CVA患者氣道炎癥和高反應性的影響以及最佳療程尚未完全明確[3]。因此，本研究通過觀察ICS治療CVA患者氣道炎性介質水平和氣道反應性的變化，評價治療效果和最佳療程，以期為制定CVA的規(guī)范治療提供理論依據(jù)，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2011年7月至2012年7月收治的CVA患者30例作為觀察組，以同時間段我院體檢健康患者30例作為對照組。觀察組納入標準：(1)CVA診斷標準符合中華醫(yī)學會制定的《咳嗽診斷與治療指南》相關標準[4]；(2)首次診治，入組前未使用過糖皮質激素。排除標準：(1)肺功能FEV1小于70%者；(2)長期吸煙者，兩周內上呼吸道感染者；(3)嚴重心肺功能障礙者；(4)長期服用血管緊張素轉換酶抑制劑(ACEI)者；(5)妊娠期婦女。其中觀察組男性14例，女性16例，平均年齡(43.25±13.74)歲；對照組男性15例，女性15例，平均年齡(43.73±14.02)歲。本研究獲得醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，所有入選患者均簽訂知情同意書。

1.2 治療方法觀察組給予布地奈德氣霧劑(商品名：普米克，生產企業(yè)：阿斯利康制藥有限公司，批準文號：H20080249，規(guī)格：20 mg/瓶，200μg/噴)每次200μg，2次/d，必要時加用支氣管擴張劑：吸入用硫酸沙丁胺醇溶液(萬托林)。

1.3 觀察指標治療前對所有入選對象進行肺功能檢查、支氣管激發(fā)試驗及誘導痰檢查。觀察組患者隨訪觀察1年，評估觀察組患者治療前及治療3、6、9、12個月后的PD20-FEV1值，誘導痰中IL-5、IL-10含量和嗜酸性粒細胞比例。

1.4 檢測方法(1)肺功能和支氣管激發(fā)試驗采用德國Jaeger公司生產的肺功能儀，測定方法及指標評估采用美國胸科學會(ATS)標準[5]。支氣管激發(fā)試驗使用APS氣霧激發(fā)系統(tǒng)行霧化吸入法，使用藥物為磷酸組胺(生產廠家：大連美侖生物技術有限公司，規(guī)格：5 g/瓶)。首先測定患者的基礎肺功能和霧化吸入生理鹽水2 min之后的FEV1值，以獲得的最佳FEV1值作為對照值。從0.03～7.80μmol逐步霧化吸入不同劑量的磷酸組胺并測定FEV1值，當FEV1值較對照值下降超過20%作為激發(fā)試驗陽性。以FEV1值較對照值下降20%時的磷酸組胺最低累積劑量(PD20-FEV1)作為激發(fā)試驗的反應閾值，反映了氣道的敏感性：PD20-FEV1值越低，說明氣道的敏感性越高，以此來評價氣道高反應性的程度。(2)誘導痰采集采用高滲鹽水梯度法。霧化吸入前用生理鹽水漱口、擤鼻，以減少唾液和鼻后滴流對痰液的污染。霧化吸入沙丁胺醇200μg后10 min測定的FEV1值作為對照值。先以3.5%的高滲鹽水霧化吸入10 min，鼓勵患者努力咳痰至培養(yǎng)皿中。未成功者換用4%的高滲鹽水；若仍未收集成功者換用4.5%的高滲鹽水，直至收集到合格痰液。每次霧化后都要重測FEV1，若FEV1較對照值下降超過20%或出現(xiàn)胸悶、喘息、氣急等癥狀應立即停止操作。誘導痰標本在2 h內處理。挑選黏稠部分，加入其4倍體積的0.1%二硫蘇糖醇，使用巴斯特吸管吹打混勻，螺旋器震蕩30 s，37℃水浴20 min，至標本均質化，采用48μm尼龍網膜進行過濾，離心沉淀10 min，取上清液置于-80℃環(huán)境凍存待測。采用酶聯(lián)免疫法(ELISA)測定上清液中IL-5、IL-10含量(試劑盒由美國PeproTech公司提供)。靈敏度分別大于15 pg/ml和10 pg/ml。所獲細胞沉渣涂片采用瑞式-吉姆薩染色法，高倍鏡下計數(shù)非鱗狀上皮細胞400個，計數(shù)嗜酸性粒細胞占所有炎癥細胞的百分比。

1.5 統(tǒng)計學方法采用SPSS15.0版統(tǒng)計學軟件進行統(tǒng)計學處理，計量資料以均數(shù)±標準差(±s)或中位數(shù)表示，兩組間比較采用獨立樣本的t檢驗；計數(shù)資料采用百分率表示，組間比較采用χ2檢驗。觀察組治療前后重復測量資料檢驗采用方差分析。以P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般資料比較所有入選對象均順利完成實驗，無退出及失訪者。觀察組血嗜酸性粒細胞比率和過敏特性明顯高于對照組，差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)，其他指標比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)，見表1。

2.2 觀察組治療前后PD20-FEV1變化隨著治療時間的延長，觀察組PD20-FEV1逐漸升高，治療3個月后PD20-FEV1即出現(xiàn)顯著升高，由治療前的(0.57±0.72)μmol升至(1.20±0.71)μmol，差異具有統(tǒng)計學意義(t=2.783，P＜0.05)；治療12個月后，觀察組患者的PD20-FEV1升至(2.10±0.37)μmol，氣道高反應性處于極輕度水平。觀察組患者在治療第3、6、9、12個月后分別有4、8、10、16例患者的支氣管激發(fā)試驗轉陰。吸入性糖皮質激素治療12個月后，觀察組患者的支氣管激發(fā)試驗的轉陰率為53.3%。

2.3 觀察組治療前后誘導痰中IL-5、IL-10和嗜酸性粒細胞含量的變化治療前觀察組患者誘導痰中IL-5含量和嗜酸性粒細胞比例明顯高于對照組(t= 3.293、3.837，均P＜0.05)，IL-10含量明顯低于對照組(t=3.374，P＜0.05)。在治療后的各時間節(jié)點，觀察組患者誘導痰中IL-5含量和嗜酸性粒細胞比例較治療前明顯降低(F=75.60、270.94，均P=0.000)，IL-10含量較治療前明顯升高(F=114.29，P=0.000)；但治療12個月后IL-5含量和嗜酸性粒細胞比例仍明顯高于對照組(t=2.227、2.035，均P＜0.05)，IL-10含量仍明顯低于對照組(t=2.178，P＜0.05)，見表2。

表1 兩組一般臨床資料比較(±s)

表1 兩組一般臨床資料比較(±s)

表2 觀察組不同時間節(jié)點IL-5、IL-10含量和嗜酸性粒細胞比例(±s)

表2 觀察組不同時間節(jié)點IL-5、IL-10含量和嗜酸性粒細胞比例(±s)

注：與對照組比較，aP＜0.05。

3 討論

CVA的病理生理基礎與支氣管哮喘高度相似。臨床研究已經證實Th1/Th2細胞失衡，即Th2細胞免疫反應占主導地位是哮喘發(fā)病機制的基礎[6]。Th2主要的執(zhí)行細胞因子有IL-4/5/13等，各細胞因子均可參與到哮喘患者氣道炎癥進程中[7]。近年來，調節(jié)性T細胞(Treg)成為哮喘發(fā)病機制的一個研究熱點，其被認為是調控哮喘患者氣道炎癥的重要細胞[8]。研究發(fā)現(xiàn)，Treg分泌IL-10與TGF-β，可對效應T細胞產生明顯的抑制作用，尤其是其中的IL-10，其是一種免疫抑制因子，不但可以誘導及維持過敏原免疫耐受，還可以下調Th2細胞因子的合成，并抑制促炎癥因子及趨化因子的轉錄[9]。因此，本研究選擇CVA患者誘導痰中的Th2細胞相關因子IL-5、免疫抑制因子IL-10及免疫效應細胞(嗜酸性粒細胞)作為CVA氣道炎癥的觀察指標，探討吸入性糖皮質激素對CVA患者氣道炎癥的影響。

目前，臨床治療CVA首選吸入性糖皮質激素，其作用機制為：吸入性糖皮質激素進入肺部后通過與靶細胞內的糖皮質激素特異性受體結合，影響炎性基因轉錄，從而起到抗炎的作用[10]。Kamimura等[11]報道早期應用吸入性糖皮質激素可以有效阻止CVA發(fā)展為典型哮喘。Matsuoka等[12]報道吸入氟替卡松2周即可以減輕CVA患者的咳嗽程度，同時降低其誘導痰中嗜酸性粒細胞陽離子蛋白及呼出氣一氧化氮(NO)等炎癥介質的水平。

本研究采用布地奈德氣霧劑治療CVA，治療前觀察組CVA患者誘導痰中的IL-5含量和嗜酸性粒細胞比例明顯高于對照組，IL-10含量明顯低于對照組，說明CVA是一種以嗜酸性粒細胞為主多種炎性細胞浸潤所導致的氣道炎癥。經吸入性糖皮質激素治療后CVA患者誘導痰中各種炎性因子均有不同程度的恢復，說明吸入性糖皮質激素可通過降低IL-5水平，提高IL-10水平，減少嗜酸性粒細胞的數(shù)量來調節(jié)CVA患者機體的免疫環(huán)境，從而改善氣道炎癥。隨訪各個時間節(jié)點，CVA患者的炎癥程度均較治療前明顯改善，但是仍然沒有達到對照組健康人群水平，說明吸入性糖皮質激素對于CVA患者氣道炎癥起效較快，同時也提示CVA患者氣道炎癥的完全消退需要長期維持治療。本研究進一步發(fā)現(xiàn)吸入性糖皮質激素治療3個月后即可以有效改善CVA患者的氣道高反應性，并且治療后各時間節(jié)點均有不同數(shù)量的患者支氣管激發(fā)試驗轉陰。盡管吸入性糖皮質激素治療3個月的短期療效顯著，但是對于大部分的CVA患者來說，氣道高反應性完全轉移還需要更長時間的治療。本研究結果顯示吸入性糖皮質激素治療12個月后，僅有53.3%的氣道高反應性轉陰率，提示大多數(shù)的CVA患者的吸入性糖皮質激素療程需要在1年以上。

綜上所述，1年的吸入性糖皮質激素治療可以顯著緩解CVA患者的氣道炎癥和高反應性，但是氣道炎癥的完全消退和氣道高反應性的轉陰需要更長時間的維持治療。本研究納入樣本數(shù)量較小，隨訪時間較短，需擴大樣本數(shù)量，延長隨訪時間進一步研究以獲得更加可靠的數(shù)據(jù)，為吸入性糖皮質激素治療CVA的最佳療程提供更加有力的支持。

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Influence of the airway inflammation and hyperresponsiveness in cough variant asthma treated by the inhaled corticosteroids.

LI Yong-lan1,LIU Zhi-qin2.1.Department of Pulmonology,Hospital of Traditional Chinese Medicine of Dujiangyam,Chengdu 611830,Sichuan,CHINA;2.Department of Respiratory Medicine,the Affiliated Hospital of Medical College of Ningbo University,Ningbo 315104,Zhejiang,CHINA.

ObjectiveTo evaluate the influence of the airway inflammation and hyperresponsiveness in cough variant asthma treated by the inhaled corticosteroids.MethodsThirty patients with cough variant asthma were selected as the observation group,seen in our hospital from July 2011 to July 2012,and 30 cases of physical healthy people as control group in the same period.Before treatment,the two groups underwent lung function, bronchial provocation tests,and the induced sputum examination.Then the patients in observation group were given budesonide inhalation therapy and followed for 1 year.PD20-FEV1values,levels of IL-5 and IL-10 and the eosinophils ratio of induced sputum in observation group were assessed before treatment and 3,6,9 and 12 months after treatment.ResultsBefore treatment,IL-5 level and eosinophils ratio of induced sputum in the observation group was significantly higher than those in the control group,while IL-10 level was significantly lower than that in the control group.All the differences had statistically significance(P＜0.05).The PD20-FEV1was obviously improved 3 months after treatment.The airway hyperresponsiveness was very mild 12 months after treatment,but the negative conversion ratio is only 53.3%(16/30).Compared with the control group,levels of IL-5 and IL-10 and the eosinophils ratio of induced sputum in the observation group were significantly changed at all the time nodes after treatment (P＜0.05).ConclusionInhaled glucocorticoid treatment for 1 year could significantly reduce airway inflammation and hyperresponsiveness in patients with cough variant asthma,but longer maintenance treatment was needed for complete subside of airway inflammation and negative conversion of airway hyperresponsiveness.

Cough variant asthma;Inhaled corticosteroids;Airway inflammation;Airway hyperresponsiveness

R441.5

A

1003—6350（2014）13—1913—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2014.13.0742

2013-12-31)

李永蘭。E-mail：byzanshi@126.com