歐洲心臟病學(xué)會(huì)與歐洲糖尿病研究學(xué)會(huì)

9. 心律失常：心房纖顫與心源性猝死

9.3 知識(shí)空白

目前還缺乏血糖控制水平對(duì)QT校正間期的長(zhǎng)期影響的相關(guān)研究與信息。

低血糖和其他預(yù)測(cè)因子在預(yù)測(cè)心源性猝死中扮演什么角色？

9.4 糖尿病患者的心律失常管理建議

(見(jiàn)右圖)

10. 外周血管和腦血管疾病

當(dāng)前，ESC治療指南對(duì)于外周血管疾病的定義是，包括顱外頸動(dòng)脈、椎動(dòng)脈、上肢及下肢動(dòng)脈、腸系膜動(dòng)脈和腎動(dòng)脈在內(nèi)的動(dòng)脈粥樣硬化病變。在本文中延用以上對(duì)于外周血管疾病的定義。雖然，腹主動(dòng)脈瘤在糖尿病患者中十分常見(jiàn)，但是腹主動(dòng)脈瘤卻并不包括在當(dāng)前對(duì)于外周血管疾病的定義范圍內(nèi)。與此同時(shí)，臨床上對(duì)于腹主動(dòng)脈瘤的診斷和治療管理等，實(shí)際上并未將個(gè)體糖尿病史的有無(wú)考慮進(jìn)來(lái)。

10.1 外周動(dòng)脈疾病

糖尿病是任何部位的血管發(fā)生動(dòng)脈粥樣硬化病變的危險(xiǎn)因素，但是尤好發(fā)于下肢動(dòng)脈疾病（lower extremity artery disease，即LEAD），糖尿病的存在可以將后者發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)增加2至4倍，其次好發(fā)的外周血管病變?yōu)轭i動(dòng)脈病變。在下肢動(dòng)脈疾病中，吸煙、糖尿病和高血壓均是十分重要的危險(xiǎn)因素。雖然，糖尿病與下肢動(dòng)脈疾病的相關(guān)關(guān)系在多變量分析中趨勢(shì)不穩(wěn)定，但是糖尿病的病程和嚴(yán)重程度等會(huì)尤其影響發(fā)生壞疽和潰瘍的風(fēng)險(xiǎn)。在人群研究中，不考慮個(gè)體的年齡范圍，頸內(nèi)動(dòng)脈狹窄的發(fā)生與糖尿病及其他的經(jīng)典危險(xiǎn)因素相關(guān)?；加卸嗖课粍?dòng)脈粥樣硬化病變的患者中，有相當(dāng)比例的一部分人同時(shí)合并有糖尿病，這些患者，相較于那些只有單一部位病變的個(gè)體而言，其預(yù)后更差?；加刑悄虿≌?，應(yīng)該接受對(duì)于不同血管部位的全面篩查，以判斷是否存在有外周動(dòng)脈疾病。詳盡的病史詢問(wèn)和全面的體格檢查（見(jiàn)表11和表12）是診斷性檢查和試驗(yàn)的基石，并且其中還應(yīng)該包括對(duì)于不同部位血管床的體格檢查、回顧且詳盡描述患者所具有的特殊癥狀等，即便許多患者無(wú)任何癥狀。根據(jù)ESC對(duì)于外周動(dòng)脈疾病的治療指南，還應(yīng)該對(duì)個(gè)體實(shí)施進(jìn)一步的診斷評(píng)估和治療等。簡(jiǎn)而言之就是，在所有糖尿病患者中，對(duì)于外周動(dòng)脈疾病的臨床篩查應(yīng)該每年進(jìn)行一次，建議個(gè)體進(jìn)行有益的生活方式轉(zhuǎn)變等。與此同時(shí)，所有存在外周動(dòng)脈疾病的患者，均應(yīng)該保持最佳的血糖控制水平，同時(shí)接受適當(dāng)?shù)慕抵?、降血壓和抗血小板等治療?/p>

糖尿病患者的心律失常管理建議

表11 外周動(dòng)脈疾病相關(guān)病史

10.2 下肢動(dòng)脈疾病

糖尿病患者發(fā)生血管阻塞的部位往往位于遠(yuǎn)端血管，典型病變多發(fā)生在!動(dòng)脈或在小腿的其他血管中。對(duì)6,880例年齡＞65歲的患者所進(jìn)行的隊(duì)列研究顯示，有五分之一的患者存在有下肢動(dòng)脈疾病，然而其中只有10%的患者具有臨床癥狀。在糖尿病人群中，下肢動(dòng)脈疾病的發(fā)病率和患病率隨著年齡和糖尿病病程的增加而升高。美國(guó)全國(guó)健康和營(yíng)養(yǎng)調(diào)查研究NHANESⅡ顯示，對(duì)患有糖尿病且年齡段位于35～54歲的成年患者進(jìn)行動(dòng)脈搏動(dòng)幅度的檢查，發(fā)現(xiàn)其中有16%的人足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱或消失，而在55～74歲年齡段的糖尿病患者中有24%的人出現(xiàn)了上述情況。在許多年長(zhǎng)的患者中，在初診為糖尿病時(shí)，已經(jīng)存在有下肢動(dòng)脈疾病。隨著下肢動(dòng)脈疾病的進(jìn)展，患者可以出現(xiàn)足部潰瘍，壞疽，甚至最終對(duì)受感染的部分患者實(shí)施截肢治療。在美國(guó)，糖尿病大概占到所有非創(chuàng)傷性截肢治療的50%，而且二次截肢也十分常見(jiàn)?；加邢轮珓?dòng)脈疾病的患者，其死亡率增加，且實(shí)施截肢治療后其3年生存率多小于50%。在糖尿病患者中，對(duì)下肢動(dòng)脈疾病進(jìn)行早發(fā)現(xiàn)和早期診斷是預(yù)防下肢動(dòng)脈疾病發(fā)生發(fā)展的重要措施之一，與此同時(shí)，還可以對(duì)整體心血管風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行預(yù)測(cè)。

表12 外周動(dòng)脈疾病相關(guān)體格檢查

圖8 間歇性跛行治療流程

診斷 跛行的提示性癥狀包括有行走障礙，比如疲勞，疼痛，痙攣，或者臀部、大腿、小腿或足部的局部性疼痛等，特別是當(dāng)上述癥狀在休息后迅速得到緩解。與此同時(shí)，對(duì)于足部的脈搏初診和視診檢查等也是必不可少的。下述癥狀和體征均是肢體缺血的表現(xiàn)，例如當(dāng)足部抬高后發(fā)生發(fā)紅和蒼白，當(dāng)足部處于低位時(shí)發(fā)生延遲的充血，毛發(fā)不生長(zhǎng)和足部趾甲營(yíng)養(yǎng)不良等。對(duì)于下肢動(dòng)脈疾病的一項(xiàng)客觀測(cè)量指標(biāo)是踝肱指數(shù)（ABI），其計(jì)算方法如下，踝肱指數(shù)=踝部動(dòng)脈（腓動(dòng)脈或足背動(dòng)脈）收縮壓/肱部動(dòng)脈收縮壓。踝肱指數(shù)＜0.9，往往提示有下肢動(dòng)脈疾病，尤其是同時(shí)存在有臨床癥狀或體征，如血管雜音或動(dòng)脈搏動(dòng)消失等。無(wú)論有無(wú)臨床癥狀，當(dāng)踝肱指數(shù)＜0.8時(shí)即可提示存在有下肢動(dòng)脈疾病。在運(yùn)動(dòng)后，踝肱指數(shù)的測(cè)量靈敏度可以增加。運(yùn)動(dòng)后再對(duì)踝肱指數(shù)進(jìn)行測(cè)量可以提高對(duì)于下肢動(dòng)脈疾病的診斷，即便是該個(gè)體在靜息狀態(tài)下所測(cè)量的踝肱指數(shù)正常。即便當(dāng)四肢嚴(yán)重缺血時(shí)，只要當(dāng)踝肱指數(shù)＞1.40，則提示存在有動(dòng)脈血管壁僵硬（管壁內(nèi)鈣質(zhì)沉積），進(jìn)而造成血管收縮能力變差，因此往往無(wú)法正確估計(jì)動(dòng)脈的血壓值。

一級(jí)預(yù)防與二級(jí)預(yù)防 在糖尿病患者對(duì)于下肢動(dòng)脈疾病的一級(jí)預(yù)防和二級(jí)預(yù)防包括以下內(nèi)容，生活方式的轉(zhuǎn)變（改善肥胖，戒煙，增加體力運(yùn)動(dòng)等方面）并且控制一系列的危險(xiǎn)因素，例如高血糖、高血脂和高血壓等。

治療 一篇主要針對(duì)癥狀性跛行與體力運(yùn)動(dòng)的隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)研究的系統(tǒng)性綜述寫道，在該類患者中輔以監(jiān)督性運(yùn)動(dòng)療法，相較于標(biāo)準(zhǔn)治療模式而言，可有效地增加個(gè)體的步行時(shí)間。包括藥物和運(yùn)動(dòng)在內(nèi)的聯(lián)合治療模式在臨床上經(jīng)常被采用。盡管一些藥物，例如西洛他唑、萘呋胺和己酮可可堿等，能夠增加間歇性跛行患者的步行距離，但是它們具體的作用機(jī)制仍然不清楚。與此同時(shí)，有關(guān)他汀類藥物治療的研究發(fā)現(xiàn)，存在外周動(dòng)脈疾病的患者在服用該藥后可以增加其步行的距離。當(dāng)然，如果進(jìn)行保守治療后失敗，則可以考慮實(shí)施血運(yùn)重建治療。另外，當(dāng)致殘性跛行的主要病變位于主動(dòng)脈/髂動(dòng)脈時(shí)，那么在這種情況下血運(yùn)重建應(yīng)該是首選的選擇，同時(shí)對(duì)各項(xiàng)危險(xiǎn)因素加以管理和治療。關(guān)于間歇性跛行的治療與管理的步驟圖示于圖8。

嚴(yán)重肢體缺血 嚴(yán)重肢體缺血（CLI）的定義是，休息時(shí)所發(fā)生的缺血性疼痛，以及由于動(dòng)脈閉塞性疾病所導(dǎo)致的慢性缺血性病變或潰瘍，借此與急性肢體缺血相區(qū)別。關(guān)于嚴(yán)重肢體缺血的臨床管理與治療的步驟圖示于圖9。

值得一提的是，對(duì)于同時(shí)患有下肢動(dòng)脈疾病和糖尿病的患者而言，β-受體阻滯劑并非是其禁忌藥物。一項(xiàng)基于11個(gè)隨機(jī)化臨床試驗(yàn)研究的薈萃分析結(jié)果顯示，β-受體阻滯劑并不會(huì)對(duì)間歇性跛行的輕度至中度外周動(dòng)脈疾病患者的步行能力或者臨床癥狀產(chǎn)生不良的影響。對(duì)490例存在有外周動(dòng)脈疾病和既往心肌梗死病史的患者進(jìn)行長(zhǎng)達(dá)32個(gè)月的隨訪后發(fā)現(xiàn)，β-受體阻滯劑可獨(dú)立并且顯著地降低新發(fā)冠狀動(dòng)脈事件的發(fā)生率，降低幅度達(dá)到53%。

圖9 嚴(yán)重肢體缺血管理流程

綜合的治療管理需要多學(xué)科護(hù)理的參與才能達(dá)到控制動(dòng)脈粥樣硬化的各項(xiàng)危險(xiǎn)因素，在患者條件允許時(shí)實(shí)施正規(guī)的血運(yùn)重建治療，優(yōu)化與改善傷口的護(hù)理，穿著舒服合適的鞋子，對(duì)感染進(jìn)行治療和康復(fù)訓(xùn)練等。其中治療管理中最重要的一點(diǎn)，即動(dòng)脈血運(yùn)重建和保肢治療等，只要臨床技術(shù)與患者自身?xiàng)l件允許，則必須對(duì)所有存在嚴(yán)重肢體缺血的患者及時(shí)實(shí)施治療，避免延誤病情。應(yīng)該在保證不延誤臨床情況穩(wěn)定的嚴(yán)重肢體缺血患者進(jìn)行其他治療管理的前提下，進(jìn)行針對(duì)冠狀動(dòng)脈或腦血管疾病的篩查與評(píng)估。另外，基本藥物治療包括血小板抑制劑和他汀類藥物等，應(yīng)該根據(jù)本文中所提到的具體原則，按時(shí)啟動(dòng)藥物治療。

具體選擇何種血運(yùn)重建策略，主要取決于動(dòng)脈病變處的解剖結(jié)構(gòu)。對(duì)于糖尿病患者而言，其髂動(dòng)脈血管內(nèi)修復(fù)的結(jié)局與預(yù)后相較于無(wú)糖尿病史者相似或更差，而且長(zhǎng)期通暢率更低。然而，無(wú)論是否存在有糖尿病史，脛骨腓骨區(qū)域的血管內(nèi)介入治療的長(zhǎng)期通暢率都很低，但是即便如此對(duì)于促進(jìn)足部潰瘍短期內(nèi)成功愈合已經(jīng)足夠。

糖尿病足 糖尿病足，一個(gè)臨床上的特定名稱，它涉及到神經(jīng)病變、外傷、動(dòng)脈疾病、感染和炎癥等，而且往往是上述幾項(xiàng)同時(shí)存在。糖尿病足所造成的嚴(yán)重后果有潰瘍、壞疽和截肢率增高。通常情況下，在糖尿病患者中，下肢動(dòng)脈疾病多是彌漫性的，而且在遠(yuǎn)端血管中尤為嚴(yán)重。當(dāng)懷疑患者存在有動(dòng)脈疾病時(shí)，應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行脈搏觸診和踝肱指數(shù)的測(cè)量等臨床檢測(cè)，以評(píng)估是否存在有缺血和缺血程度。然而，若存在有嚴(yán)重的動(dòng)脈壁鈣化，則踝肱指數(shù)的測(cè)量數(shù)據(jù)則不再可靠，可以通過(guò)腳趾壓力，遠(yuǎn)端肢體進(jìn)行多普勒血流波形分析，或者測(cè)量經(jīng)皮氧分壓等方式評(píng)估動(dòng)脈的狀態(tài)。當(dāng)個(gè)體存在有缺血時(shí)，應(yīng)該對(duì)其進(jìn)行成像技術(shù)以計(jì)劃后續(xù)的血運(yùn)重建治療，該缺血的治療原則與嚴(yán)重肢體缺血（CLI）的處理原則相同。促進(jìn)潰瘍愈合中有一點(diǎn)十分關(guān)鍵，即保證足部有直接供應(yīng)血流及營(yíng)養(yǎng)的血管存在。為了能夠獲得足夠的灌注率，除了應(yīng)該進(jìn)行血運(yùn)重建治療外，充分的截肢治療也是十分必要的，如此一來(lái)才能徹底改善缺血、炎癥和感染的疾病狀態(tài)。

圖10 顱外頸動(dòng)脈疾病管理流程

隨訪的內(nèi)容應(yīng)該包括：患者教育，戒煙，穿著防護(hù)鞋子，定期的足部護(hù)理，必要時(shí)進(jìn)行足部修復(fù)手術(shù)等。對(duì)于相關(guān)危險(xiǎn)因素的治療與管理內(nèi)容則必須包括：控制血糖水平及血運(yùn)重建治療后的監(jiān)測(cè)與復(fù)查等。

10.3 頸動(dòng)脈疾病

腦血管疾病是歐洲發(fā)病和死亡的主要原因之一。糖尿病是缺血性腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素，其存在可以使后者的發(fā)病率，相較于無(wú)糖尿病史的患者而言，增加2.5～3.5倍。在下文中，有關(guān)于預(yù)防腦卒中和短暫性腦缺血發(fā)作（TIA）的相關(guān)討論內(nèi)容，均局限于頸動(dòng)脈疾病相關(guān)方面的領(lǐng)域之內(nèi)。然而，值得注意的一點(diǎn)是，在缺血性腦卒中，只有20%的病例可以以因果關(guān)系歸咎于頸動(dòng)脈狹窄。雖然，糖尿病的存在能夠增加個(gè)體發(fā)生頸動(dòng)脈疾病的可能性，但是前者的存在并不能改變臨床上對(duì)于頸動(dòng)脈疾病的一般診斷和治療方法。

診斷 存在有頸動(dòng)脈狹窄的患者常常可以聞及頸動(dòng)脈雜音，但是許多患者可以毫無(wú)癥狀，無(wú)論其病變嚴(yán)重程度如何。雖然，頸動(dòng)脈疾病的臨床癥狀可表現(xiàn)為多種多樣，但是只有那些在既往6個(gè)月內(nèi)發(fā)生過(guò)腦卒中或者短暫性腦缺血發(fā)作者才被視為是癥狀性頸動(dòng)脈疾病。在這種患者中，腦卒中或者短暫性腦缺血發(fā)作的復(fù)發(fā)概率很高，因此必須對(duì)發(fā)生腦卒中或者短暫性腦缺血發(fā)作的患者，進(jìn)行及時(shí)的大腦和升主動(dòng)脈血管成像檢測(cè)。多普勒超聲成像技術(shù)，計(jì)算機(jī)斷層掃描血管造影和磁共振成像技術(shù)等，都可以用來(lái)評(píng)估頸動(dòng)脈狹窄的病變。

治療 對(duì)于頸動(dòng)脈疾病的治療與管理，需要取決于以下因素，包括臨床癥狀、病變嚴(yán)重程度、治療后5年生存率以及血運(yùn)重建治療后的結(jié)局與預(yù)后等。對(duì)于頸動(dòng)脈疾病治療與管理的步驟圖可詳見(jiàn)圖10。

與此同時(shí)，雖然頸動(dòng)脈內(nèi)膜切除技術(shù)，相較于傳統(tǒng)的保守治療而言，似乎能夠?qū)ΠY狀性頸動(dòng)脈疾病患者提供更為明確的療效優(yōu)勢(shì)，但是血運(yùn)重建治療在無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈疾病患者中的具體療效仍然有待進(jìn)一步研究。這里需要強(qiáng)調(diào)的一點(diǎn)是，有關(guān)于無(wú)癥狀性頸動(dòng)脈疾病患者的大多數(shù)數(shù)據(jù)，都是在他汀類藥物和抗血小板藥物治療成為標(biāo)準(zhǔn)治療之前所收集的。另外一方面，無(wú)論是動(dòng)脈內(nèi)膜切除技術(shù)還是頸動(dòng)脈支架置入技術(shù)，兩者的治療效果都隨著時(shí)間的推移而有所改善，而且血運(yùn)重建治療在這項(xiàng)隊(duì)列研究中的具體作用和療效需要得到重新評(píng)估。

10.4 知識(shí)空白

相較于阿司匹林和氯吡格雷而言，新型抗血小板藥物在患有糖尿病和外周動(dòng)脈疾病的患者中，其具體的療效仍然不清楚，有待進(jìn)一步研究。

有必要在不同亞群中對(duì)血管內(nèi)科及外科干預(yù)治療進(jìn)行比較，如在糖尿病合并有頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈疾病的不同患者人群中進(jìn)行比較。

10.5 糖尿病患者中外周動(dòng)脈疾病治療與管理建議

?

ABI：踝肱指數(shù)；DM：糖尿?。籐DL-C：低密度脂蛋白膽固醇；LEAD：下肢動(dòng)脈疾??；PAD：外周動(dòng)脈疾病。

a 建議分級(jí)

b 證據(jù)等級(jí)

c 支持證據(jù)等級(jí)的參考文獻(xiàn)

11. 眼睛和腎臟等部位的微血管病變

在腎臟和心血管結(jié)局預(yù)后及腎功能損害中，糖尿病都是極其重要的危險(xiǎn)因素，主要表現(xiàn)為尿白蛋白排泄增加和/或腎小球?yàn)V過(guò)率降低，而且糖尿病本身就是心血管結(jié)局的獨(dú)立預(yù)測(cè)因子。尿白蛋白排泄率和損失的腎小球?yàn)V過(guò)率（GFR），這兩者在一定程度上都可以通過(guò)降糖治療和降血壓治療等干預(yù)措施而有所改善。

視網(wǎng)膜病變是糖尿病中最為常見(jiàn)的微血管并發(fā)癥。雖然隨著強(qiáng)化降血糖治療方案的實(shí)施，視網(wǎng)膜病變的發(fā)病率已經(jīng)呈現(xiàn)緩慢下降的勢(shì)態(tài)，但是對(duì)于視力影響極大的增殖性視網(wǎng)膜病變?nèi)钥梢?jiàn)于50%患有1型糖尿病者和29%患有2型糖尿病的患者中，并且可以發(fā)展成為損害視力的黃斑水腫。急進(jìn)性視網(wǎng)膜病變的發(fā)生往往提示著心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)增加，而且視網(wǎng)膜病變和腎臟病變的組合可以預(yù)測(cè)嚴(yán)重心血管疾病的發(fā)病率和死亡率。在2型糖尿病中，嚴(yán)重的視網(wǎng)膜病變可以使心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加兩倍以上。

11.1 微血管病變的病理生理學(xué)機(jī)制

腎臟神經(jīng)性和眼部微血管并發(fā)癥，與大血管內(nèi)皮病變相比較而言，一定程度上兩者具有某些相同的病理生理發(fā)病機(jī)制基礎(chǔ)。慢性血糖升高可以影響正常的生化反應(yīng)，進(jìn)而導(dǎo)致蛋白質(zhì)糖基化和產(chǎn)生過(guò)剩的活性氧（ROS），引起血管損傷和反應(yīng)性組織特異性生長(zhǎng)/修復(fù)系統(tǒng)的活化。微血管損傷在糖尿病中表現(xiàn)特征是，進(jìn)行性血管閉塞和血管通透性增加。在視網(wǎng)膜上，進(jìn)行性血管閉塞可以促進(jìn)異常的反應(yīng)性新生血管出現(xiàn)，最終導(dǎo)致增殖性視網(wǎng)膜病變這一視網(wǎng)膜微血管并發(fā)癥。在進(jìn)行性血管閉塞的任何階段，血管通透性增加都可以導(dǎo)致視網(wǎng)膜增厚，當(dāng)影響到中央黃斑時(shí)會(huì)出現(xiàn)典型的臨床癥狀和體征。

在腎臟中，血管內(nèi)皮功能障礙和血管通透性增加在臨床上具體表現(xiàn)為微量白蛋白尿，與此同時(shí)，血管閉塞在臨床上往往對(duì)應(yīng)于進(jìn)行性腎功能減退，后者主要是通過(guò)測(cè)定腎小球?yàn)V過(guò)率來(lái)診斷。

11.2 治療及治療目標(biāo)

生活方式干預(yù) 目前還沒(méi)有任何臨床試驗(yàn)研究證明，單獨(dú)通過(guò)生活方式干預(yù)能夠?qū)︻A(yù)防腎臟病變、神經(jīng)病變或視網(wǎng)膜病變起到效果。

血糖控制 （詳見(jiàn)6.2.1）無(wú)論是在1型糖尿病還是2型糖尿病中，對(duì)血糖水平的嚴(yán)格控制均是干預(yù)治療的主要措施，它可以對(duì)微血管和心血管并發(fā)癥產(chǎn)生長(zhǎng)期有利的影響，并且可以改善二者的結(jié)局與預(yù)后。在二級(jí)預(yù)防中，嚴(yán)格控制血糖水平對(duì)1型糖尿病患者和2型糖尿病患者而言，都可以防止腎功能損害的進(jìn)展。

視網(wǎng)膜病變 在1型糖尿病和2型糖尿病患者中，對(duì)于糖化血紅蛋白的目標(biāo)值都建議為＜7%（＜53mmol/mol）。一旦視網(wǎng)膜損傷超過(guò)一定程度后，即便將血糖控制在正常范圍內(nèi)，也不能再改善視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展。對(duì)于1型糖尿病患者而言，這個(gè)“一定程度的視網(wǎng)膜損傷”存在著精確的定義（即中度非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變）；而在2型糖尿病患者中，對(duì)于“一定程度的視網(wǎng)膜損傷”還沒(méi)有給出明確的定義。在1型糖尿病中，短暫性視網(wǎng)膜病變的惡化多是由于患者的血糖水平再次回歸到正常范圍內(nèi)（即在長(zhǎng)期血糖控制不良后進(jìn)行強(qiáng)化胰島素治療），然而良好的血糖控制所帶來(lái)的長(zhǎng)遠(yuǎn)效益可以抵消前者。與之相反的是，在2型糖尿病中，相類似的惡化過(guò)程并非一貫是由改善的血糖水平所引起。進(jìn)行性視網(wǎng)膜病變可以從多個(gè)方面的治療干預(yù)得到改善。若要了解更詳細(xì)的細(xì)節(jié)，請(qǐng)參閱第7.1節(jié)。

血壓-腎臟病變 作為一級(jí)預(yù)防，應(yīng)用腎素-血管緊張素-醛固酮系統(tǒng)（RAAS）阻滯劑類藥物進(jìn)行強(qiáng)化血壓控制能夠預(yù)防2型糖尿病患者發(fā)生微量白蛋白尿，但是其在1型糖尿病中卻沒(méi)有這樣的效果。而作為二級(jí)預(yù)防，用血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑來(lái)阻斷RAAS系統(tǒng)的活性，則能夠延緩1型糖尿病患者的腎臟疾病進(jìn)展，并減少終末期腎病的發(fā)生。然而，在這些年輕患者中，上述干預(yù)治療所伴隨的心血管益處并未得到證實(shí)，不過(guò)考慮到ACEI的腎臟作用，該獲益應(yīng)該可以預(yù)期。在2型糖尿病患者中，大劑量的雷米普利可以預(yù)防腎臟和心血管事件。血管緊張素Ⅱ受體拮抗劑類藥物能夠延緩從微量白蛋白尿到蛋白尿的進(jìn)展過(guò)程以及可預(yù)防的腎臟事件，但未見(jiàn)心血管死亡的減少。目前，所推薦的血壓控制目標(biāo)是＜140/85mmHg，但是對(duì)于伴有高血壓和明顯蛋白尿腎病的患者而言，只要患者本人能夠耐受（請(qǐng)參閱第6.3.3節(jié)），可考慮將其收縮壓的目標(biāo)值控制得更低（＜130mmHg）。

血壓-視網(wǎng)膜病變 控制血壓可以對(duì)視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展產(chǎn)生有利的影響。臨床上，所推薦的閾值是＜140/85mmHg，當(dāng)然如果合并有其他病變，如腎病等，則可能需要更嚴(yán)格的血壓控制干預(yù)（收縮壓＜130mmHg）。將血壓降低到這一目標(biāo)值不會(huì)對(duì)視網(wǎng)膜病變產(chǎn)生不利的影響。在DIRECT（糖尿病性視網(wǎng)膜病變與坎地沙坦臨床試驗(yàn)研究）研究中，探討了通過(guò)藥物坎地沙坦控制血壓對(duì)視網(wǎng)膜病變發(fā)生和發(fā)展的影響作用。在1型糖尿病組和2型糖尿病組中，坎地沙坦降壓治療后雖然存在可以延緩視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的趨勢(shì)，但是該差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

降脂和抗血小板治療-腎病 對(duì)于血脂和血小板聚集給予干預(yù)治療措施，是否能夠改善糖尿病腎病還缺乏足夠的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。貝特類和過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體α（PPARα）激動(dòng)劑可能會(huì)降低腎功能。在FIELD研究中顯示，盡管在初期會(huì)使2型糖尿病患者的血漿肌酐出現(xiàn)可逆性的增加，但是非諾貝特能夠減少蛋白尿和延緩5年估算腎小球?yàn)V過(guò)率（eGFR）的降低。

最近的研究顯示，他汀類藥物聯(lián)合依澤替米貝的組合方式能夠?qū)Υ嬖谀I功能減退者，包括那些糖尿病患者，提供心血管保護(hù)作用。

降脂和抗血小板治療-視網(wǎng)膜病變 在預(yù)防或延緩視網(wǎng)膜病變發(fā)生發(fā)展方面，暫時(shí)還沒(méi)有針對(duì)血脂（膽固醇、甘油三酯）控制的具體目標(biāo)值。FIELD研究指出，在2型糖尿病中，藥物非諾貝特的使用可以減少患者進(jìn)行激光治療的必要，但是這種效應(yīng)似乎與其影響血脂水平的作用無(wú)關(guān)。ACCORD試驗(yàn)研究探討了降脂治療的結(jié)局與預(yù)后，即當(dāng)給予他汀類藥物聯(lián)合非諾貝特的組合模式時(shí)對(duì)視網(wǎng)膜病變進(jìn)展的影響。根據(jù)糖尿病視網(wǎng)膜病變?cè)缙谥委熝芯恐袑?duì)于病變嚴(yán)重程度所制定的評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)，可以將視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展程度分為三個(gè)階段，其評(píng)估方式主要是將長(zhǎng)達(dá)四年的研究終點(diǎn)情況或經(jīng)過(guò)預(yù)先指定的治療處理（光凝或玻璃體切除術(shù)）后狀況與基線眼底照相的情況進(jìn)行比較。經(jīng)過(guò)降脂治療后，個(gè)體發(fā)生發(fā)展成視網(wǎng)膜病變的比值比為0.60（95%CI 0.42-0.86，P＜0.0056）。研究顯示，經(jīng)過(guò)4年的強(qiáng)化血糖治療后，個(gè)體發(fā)生發(fā)展成視網(wǎng)膜病變的概率為7.3%；而4年的標(biāo)準(zhǔn)治療后，個(gè)體發(fā)生發(fā)展成視網(wǎng)膜病變的概率為10.4%（校正后比值比為0.67，95%CI 0.51-0.87，P=0.003）。

患有2型糖尿病的患者為對(duì)心血管疾病進(jìn)行二級(jí)預(yù)防，需要服用抗血小板藥物。對(duì)于阿司匹林或其他抗血小板藥物的使用等，實(shí)際上并不存在有關(guān)于視網(wǎng)膜病變的禁忌癥，因?yàn)樗鼈兙粫?huì)增加發(fā)生玻璃體出血的風(fēng)險(xiǎn)。為了進(jìn)行心血管疾病二級(jí)預(yù)防的阿司匹林劑量不太可能改善視網(wǎng)膜病變的結(jié)局與預(yù)后。對(duì)于患有糖尿病腎病的患者而言，在進(jìn)行促紅細(xì)胞生成素治療后需要對(duì)視網(wǎng)膜病變的進(jìn)展和心血管疾病風(fēng)險(xiǎn)予以嚴(yán)密的監(jiān)測(cè)。

損害視力的視網(wǎng)膜病變 當(dāng)存在有重度非增殖性視網(wǎng)膜病變或增殖性視網(wǎng)膜病變，或者任何程度糖尿病相關(guān)的黃斑水腫時(shí)，都應(yīng)該立即交由有經(jīng)驗(yàn)的眼科醫(yī)生進(jìn)行后續(xù)處理與治療。對(duì)視力極具威脅性的增殖性視網(wǎng)膜病變和黃斑水腫都需要給予激光凝固術(shù)治療。在處理某些嚴(yán)重非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變時(shí)，也同樣可以實(shí)施激光光凝。對(duì)于某些存在有黃斑中心凹下水腫和視力障礙的特定黃斑水腫病例而言，20/40的患者可能會(huì)從玻璃體內(nèi)蘭尼單抗（ranibizumab，一種血管內(nèi)皮生長(zhǎng)因子VEGF的拮抗劑）給藥中獲益。蘭尼單抗在糖尿病性黃斑水腫中的療效與安全性研究（即RESOLVE），糖尿病性黃斑水腫應(yīng)用蘭尼單抗單藥治療或聯(lián)合激光治療與激光單獨(dú)治療的比較研究（即RESTORE），蘭尼單抗注射液治療典型繼發(fā)于糖尿病的中心凹受累性黃斑水腫的療效研究（即RIDE和RISE），在以上四項(xiàng)隨機(jī)化對(duì)照試驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn)，一年至兩年的蘭尼單抗治療，相較于假注射組或局灶/激光格柵樣光凝治療而言，能夠更有效地改善因糖尿病性黃斑水腫而出現(xiàn)視力障礙的患者的最佳矯正視力，并且降低其中央視網(wǎng)膜厚度。

11.3 有待研究

強(qiáng)化血糖控制治療后，其所帶來(lái)的微血管并發(fā)癥改善效應(yīng)與不良心血管事件結(jié)局之間的平衡如何維持，還未被闡述清楚，有待進(jìn)一步的研究。

11.4 糖尿病患者微血管疾病管理建議

?

BP：血壓；DM：糖尿??；HbA1c：糖化血紅蛋白；T2DM：2型糖尿病。

a 建議分級(jí)

b 證據(jù)等級(jí)

c 支持證據(jù)等級(jí)的參考文獻(xiàn)

12. 以患者為中心的醫(yī)療護(hù)理

12.1 一般概況

針對(duì)多項(xiàng)因素的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和包括飲食和運(yùn)動(dòng)在內(nèi)的生活方式管理，在糖尿病和心血管疾病的預(yù)防和治療方面的重要性已經(jīng)在前面章節(jié)中有所重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)過(guò)。然而，在個(gè)體化的層面上支持患者自身達(dá)到和維持生活方式的轉(zhuǎn)變，如給予個(gè)體化的治療目標(biāo)和治療策略，則仍然是一個(gè)十分重大的挑戰(zhàn)。雖然，在臨床試驗(yàn)中可以針對(duì)糖尿病和心血管疾病的預(yù)防和治療，成功使患者接受強(qiáng)化治療的干預(yù)措施，但是卻很難在實(shí)際實(shí)踐情況中加以復(fù)制。因?yàn)橐坏?qiáng)化干預(yù)措施停止，則也很有可能意味著患者在生活方式和危險(xiǎn)因素方面的積極轉(zhuǎn)變的終止，雖然在間隔期內(nèi)對(duì)患者進(jìn)行持續(xù)的思想動(dòng)員談話能夠維持一定的效果。

那些能夠支持患者在生活方式上向積極方面轉(zhuǎn)變及促進(jìn)患者加強(qiáng)自我管理的有效措施應(yīng)該被大力推薦。以患者為中心的醫(yī)療護(hù)理，能夠促進(jìn)患者和醫(yī)務(wù)工作者在干預(yù)控制與醫(yī)療決策方面的信息共享。它強(qiáng)調(diào)的是將重點(diǎn)放在患者整體以及他們因社會(huì)背景不同而多樣的疾病經(jīng)歷等，而不是單單從一個(gè)單一的疾病或器官系統(tǒng)去看待，它建立了一種以患者和醫(yī)療工作者相結(jié)合的治療聯(lián)盟團(tuán)隊(duì)。以患者為中心的醫(yī)療護(hù)理能夠有利于一種多層面考慮與解決問(wèn)題的方法，以患者所看重的事情和目標(biāo)轉(zhuǎn)化成工作的具體內(nèi)容，并允許在個(gè)體文化信仰和行為范疇內(nèi)，對(duì)生活方式和治療模式進(jìn)行轉(zhuǎn)變、實(shí)施和調(diào)整。醫(yī)療工作者應(yīng)該考慮到糖尿病和心血管疾病患者的年齡，種族和性別的差異等，包括生活方式，疾病流行情況，疾病發(fā)生情況，對(duì)治療的反應(yīng)，治療后的結(jié)局與預(yù)后等。

在了解了患者考慮問(wèn)題的角度和所關(guān)心的重點(diǎn)后，才可以使醫(yī)療工作者和患者共同制定切合實(shí)際且具有可行性的行為轉(zhuǎn)變和自我管理目標(biāo)及干預(yù)方案。針對(duì)11項(xiàng)臨床試驗(yàn)（n=1,532）所撰寫的一篇Cochrane Collaboration的系統(tǒng)性綜述總結(jié)道，以組為基礎(chǔ)（參與者≥6人）的研究顯示，進(jìn)行12～14個(gè)月以病人為中心的教育勸導(dǎo)后，在臨床上對(duì)于血糖控制，糖尿病教育知識(shí)，甘油三酯濃度，血壓，減少用藥量和自我管理等方面都表現(xiàn)出顯著的改善。上述措施帶來(lái)了2～4年的效益，尤其是以年為基礎(chǔ)對(duì)各組進(jìn)行分類后效果更顯著，包括糖尿病性視網(wǎng)膜病變發(fā)病率降低。對(duì)認(rèn)知行為等所采取的策略，比如說(shuō)培養(yǎng)患者解決問(wèn)題的能力，設(shè)定目標(biāo)，自我監(jiān)測(cè)，以個(gè)體或者小組為基礎(chǔ)的持續(xù)性支持和反饋/正面強(qiáng)化等，能夠有效地促進(jìn)行為方式的改變，尤其是當(dāng)采取多個(gè)干預(yù)策略時(shí)。然而，針對(duì)增加體力活動(dòng)研究的系統(tǒng)性綜述發(fā)現(xiàn)這些干預(yù)策略所帶來(lái)的正面影響往往是短期內(nèi)的（6個(gè)月），在此之后就會(huì)逐漸下降，這也從側(cè)面提示可能需要在六個(gè)月以后開始進(jìn)行多次思想動(dòng)員的談話和監(jiān)督。與此相類似的以患者為中心的認(rèn)知教育策略，聯(lián)合給藥方案的簡(jiǎn)化和方便患者的措施等，對(duì)于患者服藥和治療的依從性都會(huì)有產(chǎn)生良好的影響。然而，還需要針對(duì)最有效的干預(yù)策略組合方式，持續(xù)時(shí)間，強(qiáng)度和后續(xù)動(dòng)員啟動(dòng)的時(shí)間點(diǎn)等問(wèn)題進(jìn)行更深一步的研究。

對(duì)于那些在做出行為方式轉(zhuǎn)變時(shí)表現(xiàn)出更多的不情愿或者違抗的患者而言，動(dòng)機(jī)性訪談（Motivational interviewing）應(yīng)該以病人為中心來(lái)進(jìn)行，以改善矛盾為目標(biāo)，并促進(jìn)以病人為主導(dǎo)的轉(zhuǎn)變安排表。動(dòng)機(jī)性訪談在有效地幫助患者降低體重指數(shù)和收縮壓，增加體力活動(dòng)和攝取水果蔬菜等方面取得了相當(dāng)?shù)某尚?。?dòng)機(jī)性訪談的策略常常在預(yù)防研究行動(dòng)中被采用。

通過(guò)多學(xué)科的團(tuán)隊(duì)合作，最能有效實(shí)施多方面的干預(yù)策略。國(guó)際糖尿病聯(lián)盟（IDF），糖尿病圓桌會(huì)議（Diabetes Round table）和有效促進(jìn)糖尿病管理的全球合作（Global Partnership for Effective Diabetes Management）均提倡在糖尿病的醫(yī)療護(hù)理中實(shí)施多學(xué)科小組合作，而且在成功管理心血管疾病方面這樣的多學(xué)科團(tuán)隊(duì)合作也是不可或缺的。以護(hù)士為主導(dǎo)的多學(xué)科項(xiàng)目中，其中包括護(hù)士對(duì)患者的管理，在有效改善多種心血管危險(xiǎn)因素和堅(jiān)持患者進(jìn)行心血管疾病和糖尿病的一級(jí)、二級(jí)護(hù)理方面都取得了相當(dāng)?shù)某尚А?/p>

以患者為中心的醫(yī)療護(hù)理所強(qiáng)調(diào)的是個(gè)體，患者的經(jīng)驗(yàn)和經(jīng)歷，患者心中的優(yōu)先事項(xiàng)和對(duì)各種危險(xiǎn)因素管理的不同目標(biāo)，醫(yī)務(wù)工作者和患者之間的合作關(guān)系等。當(dāng)一個(gè)多學(xué)科合作小組采用這個(gè)方法對(duì)認(rèn)知行為技能采取干預(yù)策略時(shí)，在支持患者實(shí)現(xiàn)生活方式轉(zhuǎn)變和有效進(jìn)行自我管理等方面取得成功的可能性更高。同樣重要的是，必須要認(rèn)識(shí)到，單個(gè)或有限的針對(duì)行為轉(zhuǎn)變而采取的干預(yù)措施或思想動(dòng)員談話等，都不足以對(duì)生活方式的良好改變進(jìn)行長(zhǎng)期的維持，若要長(zhǎng)期保持還需要不斷提供全面支持和思想動(dòng)員談話等干預(yù)。

12.2 知識(shí)空白

以患者為中心的干預(yù)策略對(duì)于包括微血管和大血管并發(fā)癥在內(nèi)的結(jié)局和預(yù)后的影響，還缺乏相關(guān)研究。

12.3 糖尿病患者以患者為中心的護(hù)理建議

?

a 建議分級(jí) b 證據(jù)等級(jí)

c 支持證據(jù)等級(jí)的參考文獻(xiàn)