潘志強(qiáng) （江蘇省東南大學(xué)醫(yī)院，210018）

膝關(guān)節(jié)損傷的原因與治療方法

潘志強(qiáng) （江蘇省東南大學(xué)醫(yī)院，210018）

為師之道：關(guān)注身心健康 拓寬發(fā)展之路

編者按：在2013年的“話題”調(diào)查中，很多體育教師提出了希望開設(shè)“體育教師健康保健系列話題”的建議，希望通過我們的欄目介紹，普及身體健康保健方面的常識，了解運動損傷方面的知識，交流教師間一些簡便易行的健康保健方法。我們堅信促進(jìn)學(xué)生的身心健康是我們體育教師工作的方向，努力的目標(biāo)，而教師的健康是搞好學(xué)校體育工作的基礎(chǔ)。為此，我們欄目采納了大家的建議，自本期起開設(shè)系列專題。第一期特別邀請了南京東南大學(xué)醫(yī)院專門研究運動創(chuàng)傷的外科主任醫(yī)師、門診部潘志強(qiáng)主任為我們撰文，希望能讓大家對膝關(guān)節(jié)損傷的成因、損傷后的現(xiàn)場救助、治療與康復(fù)有更多的了解。

潘志強(qiáng)醫(yī)生

隨著現(xiàn)代科技的發(fā)展，生活條件日益改善，我們的生活方式也發(fā)生了很大的改變。現(xiàn)代快捷、高效的生活方式也造成諸如高血壓、高血脂、糖尿病等“富貴病”的高發(fā)。隨著時間的推移，人們加強(qiáng)體育鍛煉的意識逐漸增強(qiáng)，同時伴隨而來的是運動傷害的頻繁發(fā)生。由于膝關(guān)節(jié)在解剖學(xué)上的特殊性，使其成為我們在運動過程中最易受傷的關(guān)節(jié)之一。

對于我們體育教師來說，不僅有自身運動鍛煉的需求，還要肩負(fù)指導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行體育運動的職責(zé)，相對的，遇到膝關(guān)節(jié)受傷的機(jī)會要高得多。故此，有必要讓各位教師了解膝關(guān)節(jié)損傷的原因、現(xiàn)場急救措施及注意事項，以及如何預(yù)防膝關(guān)節(jié)損傷等方面的基本知識，使大家在以后碰到類似損傷時能在現(xiàn)場進(jìn)行科學(xué)地自救或者他救，以減輕傷者的疼痛并盡可能減少繼發(fā)的損傷。

一、膝關(guān)節(jié)損傷的原因

膝關(guān)節(jié)是人體最大、結(jié)構(gòu)最復(fù)雜的承重關(guān)節(jié)，幾乎所有的體育運動都需要膝關(guān)節(jié)參與。膝關(guān)節(jié)是由股骨下端、脛骨上端和髕骨共同構(gòu)成，其特征是關(guān)節(jié)囊松弛薄弱，關(guān)節(jié)頭與關(guān)節(jié)窩極不適應(yīng)，有關(guān)節(jié)囊內(nèi)的前后交叉韌帶、半月板等結(jié)構(gòu)以及內(nèi)側(cè)、外側(cè)副韌帶等關(guān)節(jié)囊外的肌肉、韌帶等加強(qiáng)其穩(wěn)固性（見圖1、2、3）。

圖1 右膝關(guān)節(jié)肌肉及韌帶

圖2 右膝關(guān)節(jié)正面觀（髕骨已游離）

圖3 右膝半月板（脛骨平臺）

膝關(guān)節(jié)在運動中最常見的損傷包括韌帶、半月板損傷等。其急性損傷的原因簡單概括起來就是“暴力”、“疲勞”和“扭曲”。暴力導(dǎo)致?lián)p傷很容易引起重視，但我們不能忽視疲勞和扭曲這兩個因素在膝關(guān)節(jié)損傷中的作用。我們知道膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性很大部分要依靠關(guān)節(jié)囊內(nèi)外的韌帶和肌肉，過度運動會使這些組織出現(xiàn)疲勞狀態(tài)，強(qiáng)度下降，膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性隨之減弱，其對抗外力的能力也就明顯低于正常水平，使得膝關(guān)節(jié)在其后的運動中損傷的幾率大大地增加。扭曲是指膝關(guān)節(jié)在運動中出現(xiàn)的非正常承重的解剖關(guān)系，使得部分韌帶呈過度拉伸狀態(tài)，同時脛骨平臺上的半月板也會出現(xiàn)受力不均衡的情況，在這種狀態(tài)下即使不是很大的外力也極易發(fā)生韌帶斷裂、半月板破裂等嚴(yán)重?fù)p傷。許多膝關(guān)節(jié)受損的教師在事后回憶時認(rèn)為受傷時并沒有受到很大的暴力就是這個原因。

膝關(guān)節(jié)慢性損傷的根本原因是勞損和修復(fù)失衡，因與現(xiàn)場緊急處理無關(guān)，此處不作贅述。

二、膝關(guān)節(jié)急性損傷的現(xiàn)場急救

體育教師自身在運動中或教學(xué)時學(xué)生出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)急性損傷時該怎么辦？這個可能是我們最關(guān)心的問題。由于膝關(guān)節(jié)急性損傷的種類很多，許多復(fù)雜的損傷在沒有專業(yè)的檢查儀器和設(shè)備情況下，連專科醫(yī)生都難以確定。但在損傷的現(xiàn)場，通過合理的檢查，一般還是可以簡單確定傷情的輕重情況。根據(jù)本人多年在現(xiàn)場工作的經(jīng)驗，總結(jié)了一些現(xiàn)場檢查的方法，在此與各位探討一下?，F(xiàn)場檢查分為兩部分：

1.被動檢查：就是傷者膝關(guān)節(jié)放松，配合他人檢查膝關(guān)節(jié)的傷情。被動檢查的步驟簡單來說就是“一看、二壓、三搬動”：一看，是看膝關(guān)節(jié)是否有腫脹、淤血和畸形。單純關(guān)節(jié)腫脹并不能說明有大問題，但如果發(fā)現(xiàn)合并淤血或者關(guān)節(jié)畸形，就應(yīng)懷疑有無韌帶斷裂、骨折的可能；二壓，用于檢查髕骨及韌帶的傷情。將傷者腿部伸直、放松，檢查者用手指往髕骨的上、下、左、右四個方向輕輕推壓檢查有無疼痛，若無疼痛則基本可以排除髕骨骨折；關(guān)節(jié)周圍腫脹時，如果壓痛輕微、范圍廣泛且沒有疼痛特別嚴(yán)重的部位，一般考慮僅存在輕度的肌肉的拉傷，傷情不甚嚴(yán)重；如有局部特別嚴(yán)重的壓痛點，且在該壓痛點處摸到局部組織有凹陷性缺損，在缺損的上或下端觸及質(zhì)量較硬的團(tuán)塊，多預(yù)示韌帶有局部或完全斷裂的可能；三搬動，即檢查者按正常的活動范圍輕輕搬動膝關(guān)節(jié)以確定其功能狀況。在傷者腿部放松的情況下，檢查者一手扶住傷者的膝關(guān)節(jié)上部，一手握住同側(cè)踝關(guān)節(jié)，讓患者膝關(guān)節(jié)做被動的過屈和過伸動作，根據(jù)其有無疼痛來初步判斷半月板是否有損傷；內(nèi)、外側(cè)副韌帶損傷時，雖然可以通過簡單的側(cè)方應(yīng)力試驗來判斷，但因疼痛明顯，所以并不提倡在受傷現(xiàn)場檢查。做以上檢查時切記動作要輕柔、干凈利落，不要粗暴、拖泥帶水或無謂的反復(fù)，以免加重傷情，增加傷者痛苦。如果通過以上檢查均提示膝關(guān)節(jié)的損傷較輕，那么就可以進(jìn)行下一步的主動檢查。

2.主動檢查：即傷者通過自己主動活動膝關(guān)節(jié)，再根據(jù)自身感覺來確定傷情的方法。先在小腿懸空的狀態(tài)下讓傷者自主進(jìn)行膝關(guān)節(jié)的屈伸動作，再讓其在膝關(guān)節(jié)呈90°懸垂的狀態(tài)下做小腿的旋內(nèi)、旋外動作，如果均沒有疼痛加重或關(guān)節(jié)交鎖等不適，則可以在有同伴扶持的情況下試著走幾步，記住要讓膝關(guān)節(jié)逐步受力，如有異常須立即終止。

以上幾項檢查應(yīng)遵循一定的順序性，若通過某項檢查已經(jīng)懷疑有韌帶斷裂、骨折的可能，就應(yīng)該立即停止，然后在現(xiàn)場進(jìn)行簡單固定后運送至有條件的醫(yī)院診治?，F(xiàn)場最方便有效的固定方法為健肢固定法，即用繃帶、布條等分別在大腿中上部、膝關(guān)節(jié)上、小腿中上部和踝部把傷腿固定在健側(cè)腿上（見圖4）。此方法能控制受損膝關(guān)節(jié)的活動，可以使傷者在搬運至醫(yī)院的途中減輕疼痛、避免繼發(fā)損傷。

圖4 健肢固定

經(jīng)檢查只是輕度的韌帶或肌肉拉傷者，可用繃帶等進(jìn)行膝關(guān)節(jié)加壓包扎以控制其活動并減少淤血及滲出，疼痛明顯者可使用氯乙烷冷噴霧劑或冰袋外敷來減輕傷者疼痛。因可能導(dǎo)致未受損的肌肉、韌帶等組織出現(xiàn)不適，一般不建議長時間（超過30分鐘）的冰敷。

三、骨科對于各類常見膝關(guān)節(jié)損傷的基本治療原則

隨著現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，磁共振與關(guān)節(jié)鏡技術(shù)日益成熟，對膝關(guān)節(jié)損傷無論在診斷還是治療上都取得長足的進(jìn)步。在此僅就現(xiàn)在骨科針對常見的幾種膝關(guān)節(jié)損傷所采取的治療措施簡單作一介紹：1.內(nèi)側(cè)副韌帶損傷：內(nèi)側(cè)副韌帶扭傷或深層部分?jǐn)嗔芽杀Ｊ刂委?，用石膏固?～6周；完全斷裂者應(yīng)及早修補(bǔ)；如同時合并半月板損傷或前交叉韌帶損傷者也應(yīng)在手術(shù)時同時進(jìn)行處理。2.外側(cè)副韌帶損傷：斷裂者應(yīng)立即手術(shù)修補(bǔ)。3.前交叉韌帶損傷：不滿2周的韌帶斷裂，應(yīng)爭取手術(shù)縫合；韌帶體部斷裂，為增強(qiáng)交叉韌帶的穩(wěn)定性，可再移植一根肌腱加強(qiáng)；韌帶部分?jǐn)嗔颜?，可縫合斷裂部分，再石膏固定4～6周。以上手術(shù)目前均主張在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行。4.后交叉韌帶損傷：有爭議，目前傾向于在關(guān)節(jié)鏡下早期修復(fù)。5.半月板損傷：半月板破裂者目前主張在關(guān)節(jié)鏡下進(jìn)行手術(shù)，因半月板完全切除的膝關(guān)節(jié)易產(chǎn)生骨性關(guān)節(jié)炎，所以除破碎不堪的半月板外，一般都以修補(bǔ)、縫合為主。

四、膝關(guān)節(jié)損傷的預(yù)防

若想盡可能減少膝關(guān)節(jié)損傷的發(fā)生，首先在平時就要注意腿部肌肉，尤其是股四頭肌力量的訓(xùn)練，可以在一定程度上加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性。在一次運動的過程中，我們需要做好“熱身”、“防護(hù)”和“放松”。具體來說我們在運動中應(yīng)該重點關(guān)注以下幾點：

1.在高強(qiáng)度的運動之前，熱身一定要充分，準(zhǔn)備不足者發(fā)生關(guān)節(jié)損傷的幾率會明顯增高；

2.運動時要注意動作的規(guī)范，同時要注意場地的安全；

3.運動的強(qiáng)度比較大，或?qū)剐院軓?qiáng)，建議選用合適的運動鞋并加用合適的護(hù)具；

4.在運動中如出現(xiàn)疲勞、精力不足、動作反應(yīng)明顯遲鈍的時候，應(yīng)適時停止運動；5.運動結(jié)束后最好對腿部肌肉進(jìn)行牽拉、熱敷或按摩，以讓膝關(guān)節(jié)相關(guān)的肌肉得到充分的放松。

另外，我們還要注意防止膝關(guān)節(jié)在運動后受寒。膝關(guān)節(jié)在運動時局部血液循環(huán)加速，代謝增快且出汗較多，運動后如果不注意保暖的話，極易受寒導(dǎo)致關(guān)節(jié)的循環(huán)瘀滯從而引起關(guān)節(jié)酸痛等癥狀，所以在運動結(jié)束后應(yīng)擦去汗液并盡早換下潮濕的衣物。

五、康復(fù)期的注意事項

膝關(guān)節(jié)損傷經(jīng)過治療以后的康復(fù)期，應(yīng)該進(jìn)行科學(xué)的鍛煉以促進(jìn)關(guān)節(jié)各項功能的恢復(fù)。康復(fù)期鍛煉的指導(dǎo)原則是“循序漸進(jìn)、量力而行、堅持不懈”。

循序漸進(jìn)，是指膝關(guān)節(jié)康復(fù)鍛煉時要把握好強(qiáng)度和時間方面的緩慢過渡，即從低強(qiáng)度慢慢適應(yīng)到高強(qiáng)度，每次鍛煉的時間也應(yīng)從剛開始時的短時間到后來的逐漸延長。

量力而行，就是在鍛煉時膝關(guān)節(jié)的活動應(yīng)該根據(jù)自身的感覺來確定每次活動的范圍、強(qiáng)度和時間。千萬不要急于求成而不顧身體傳出的負(fù)面信號，隨意進(jìn)行超負(fù)荷的康復(fù)鍛煉?，F(xiàn)在有部分體育老師因為種種原因，在康復(fù)期里超負(fù)荷鍛煉，導(dǎo)致傷上加傷，使損傷遷延不愈，嚴(yán)重影響生活質(zhì)量。

堅持不懈，是因為膝關(guān)節(jié)損傷的康復(fù)需要很長的時間，要想取得滿意的康復(fù)效果，就必須長期堅持科學(xué)地鍛煉，否則會對日后膝關(guān)節(jié)的正常功能產(chǎn)生不良的影響。

膝關(guān)節(jié)損傷后的康復(fù)鍛煉雖然因受傷種類和嚴(yán)重程度而不同，但也有其共通的部分。個人建議可以按以下幾步分布進(jìn)行：

1.膝關(guān)節(jié)靜態(tài)肌肉訓(xùn)練，多適用于膝關(guān)節(jié)手術(shù)后的早期康復(fù)。傷者可以躺在床上，在不改變關(guān)節(jié)位置關(guān)系的前提下做腿部肌肉的收縮和舒張練習(xí)，以防止肌肉因長時間不運動而引起的肌營養(yǎng)不良；

2.腿部肌肉按摩和膝關(guān)節(jié)被動活動。按摩可以活血，改善肌肉的營養(yǎng)狀況；被動活動膝關(guān)節(jié)可以防止關(guān)節(jié)腔內(nèi)粘連，促進(jìn)局部滲液的吸收；

3.無負(fù)荷的膝關(guān)節(jié)自主活動。傷者平躺于床上或坐在床邊讓小腿懸空，自主做一些膝關(guān)節(jié)的屈伸旋轉(zhuǎn)等活動。因這樣的活動只需要對抗自身的重力而未施加額外的負(fù)擔(dān)，故稱無負(fù)荷的膝關(guān)節(jié)自主活動；

4.負(fù)荷逐漸增強(qiáng)的膝關(guān)節(jié)活動。適應(yīng)了第三步的康復(fù)鍛煉，有條件的就應(yīng)該逐漸加強(qiáng)膝關(guān)節(jié)活動時所承擔(dān)的負(fù)荷了。比如可以先在別人的攙扶下站立、緩慢行走等，適應(yīng)后再逐漸加強(qiáng)，直至膝關(guān)節(jié)的功能完全恢復(fù)正常。