龐曉宇 蔡小球 黃 莉 麥苗金 廣東醫(yī)學(xué)院第二附屬醫(yī)院血液凈化中心，廣東省湛江市 524003

血液透析聯(lián)合血液灌流（HD＋HP）是在血液透析器之前串聯(lián)血液灌流器，作為組合型人工腎，有效地清除患者體內(nèi)的尿毒癥毒素，特別是β2－MG、PTH 等中大分子物質(zhì)，同時(shí)能改善癥狀，預(yù)防和治療并發(fā)癥，很大程度上提高了透析患者的生活質(zhì)量，并延長(zhǎng)了尿毒癥透析患者的壽命。但在臨床上血液透析聯(lián)合血液灌流治療過(guò)程中極易發(fā)生凝血，而導(dǎo)致患者失血及透析不充分，不僅給患者和家屬帶來(lái)痛苦和經(jīng)濟(jì)損失，還提高了醫(yī)療糾紛的發(fā)生率。為了降低血液透析聯(lián)合血液灌流中凝血的發(fā)生率和護(hù)理風(fēng)險(xiǎn)，提高護(hù)理質(zhì)量和患者的滿意度，我院血透中心分析兩種不同方法回血對(duì)血液透析聯(lián)合血液灌流治療中凝血的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取我中心2011年11月－2013年6月期間，進(jìn)行HD＋HP治療的35例患者，共200例次。其中男106例次，女94例次，年齡23～72歲，平均年齡（45±3.6）歲，病程2～11年。原發(fā)?。郝阅I炎3例，高血壓腎病3例，糖尿病腎病3例，多囊腎1例。

1.2 透析材料 采用瑞典金寶AK200S型及日本日機(jī)裝DBB－27型透析機(jī)，灌流器為珠海健帆HA130灌流器，透析器選用金寶公司生產(chǎn)的14L、17L及百特公司生產(chǎn)的170G。

1.3 方法 將HD＋HP治療的患者隨機(jī)分為兩組。兩組預(yù)沖方法相同，并根據(jù)患者的體重，血紅蛋白及凝血全套指標(biāo)來(lái)應(yīng)用抗凝藥（普通肝素鈉或低分子肝素）抗凝，在相同的溫度（透析液溫度37～37.5℃），透析液流量500ml/min，血流量200ml/min下進(jìn)行治療。

1.3.1 對(duì)照組回血方法：HD＋HP治療2h結(jié)束后，利用空氣回血。首先，調(diào)慢血流量（100ml/min），在血泵運(yùn)轉(zhuǎn)的狀態(tài)下拉出靜脈傳感監(jiān)測(cè)器里的靜脈管道，關(guān)血泵。然后，用止血鉗夾住連接灌流器的動(dòng)脈端管道，將動(dòng)脈端管道從灌流器上擰下，連止血鉗一起掛在機(jī)器支架上，高舉灌流器，借助重力的作用讓血液自動(dòng)下降，當(dāng)灌流器中的血液完全流出時(shí)，關(guān)閉連接灌流器管道的夾子，以免空氣進(jìn)入透析器；同時(shí)，用另一把止血鉗夾住連接透析器的靜脈端管道，斷開灌流器及連接管，將掛在機(jī)器支架上的動(dòng)脈管道連接在透析器上。最后，松開透析器動(dòng)靜脈管道上的止血鉗，開血泵，把靜脈管道放回靜脈傳感監(jiān)測(cè)器進(jìn)行監(jiān)測(cè)，調(diào)到適當(dāng)?shù)难髁?，繼續(xù)為患者進(jìn)行血透治療。

1.3.2 觀察組回血方法：HD＋HP治療2h結(jié)束后，利用生理鹽水回血。觀察組1方法為：首先，用輸液器連接生理鹽水500ml高掛在機(jī)器支架上，排盡空氣，連接在泵前動(dòng)脈管道端的補(bǔ)液口處。然后，調(diào)慢血流量（100ml/min），用止血鉗夾住動(dòng)脈管道補(bǔ)液口前端的管道，阻止動(dòng)脈血引出，并打開輸液管調(diào)節(jié)器及泵前動(dòng)脈管道端補(bǔ)液口的夾子，通過(guò)血泵的運(yùn)轉(zhuǎn)讓生理鹽水把血液緩慢驅(qū)趕回體內(nèi)。接著，當(dāng)靜脈端管道的血液由紅色變?yōu)榈t色時(shí)，停止血泵，關(guān)上輸液管調(diào)節(jié)器和夾住泵前動(dòng)脈管道端補(bǔ)液口的夾子，關(guān)閉連接灌流器管道上的夾子，并用止血鉗夾住連接灌流器的動(dòng)脈端管道及連接透析器的靜脈端管道，將動(dòng)脈端管道從灌流器上擰下，連止血鉗一起掛在機(jī)器支架上，斷開灌流器及連接管，將掛在機(jī)器支架上的動(dòng)脈管道連接在透析器上。最后，松開透析器動(dòng)靜脈管道上的止血鉗，開血泵，調(diào)到適當(dāng)?shù)难髁浚^續(xù)為患者進(jìn)行血透治療。

觀察組2方法為：首先，用觀察組1方法回血，當(dāng)靜脈端管道的血液由紅色變?yōu)榈t色時(shí)，停止血泵，關(guān)閉靜脈端內(nèi)瘺針的夾子，并用止血鉗夾住連接灌流器的動(dòng)脈端管道及連接透析器的靜脈端管道，將動(dòng)脈端管道從灌流器上擰下，連止血鉗一起掛在機(jī)器支架上。然后，斷開灌流器及連接管，將掛在機(jī)器支架上的動(dòng)脈管道連接在透析器上。最后，斷開透析器靜脈端的管道，更換新的靜脈管道，排好空氣，連接靜脈端內(nèi)瘺針并打開夾子，開血泵，調(diào)到適當(dāng)?shù)难髁?，繼續(xù)為患者進(jìn)行血透治療。

1.4 觀察指標(biāo) 兩組用不同方法回血后，用肉眼觀察灌流器、透析器、透析管路的凝血情況并進(jìn)行評(píng)估及記錄?；颊卟捎眠x項(xiàng)法對(duì)護(hù)理工作的滿意度進(jìn)行評(píng)價(jià)，選項(xiàng)包括非常滿意、滿意、不太滿意和不滿意，患者在每次完成透析后均進(jìn)行一次評(píng)價(jià)。

1.5 凝血判斷標(biāo)準(zhǔn) 透析器凝堵分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為無(wú)凝血或僅幾條纖維凝血；Ⅰ級(jí)為部分纖維凝血或＜10%成束纖維凝血；Ⅱ級(jí)為以10%～50%纖維束凝血，靜脈壓明顯增高；Ⅲ級(jí)為凝血嚴(yán)重，＞50%纖維凝血，需要更換透析器。透析管路凝堵分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：0級(jí)為動(dòng)靜脈壺面無(wú)凝血塊；Ⅰ級(jí)為動(dòng)靜脈壺面有少許凝血塊（占?jí)伢w積＜10%）；Ⅱ級(jí)為動(dòng)靜脈壺的凝血塊占?jí)伢w積的10%～50%；Ⅲ級(jí)為動(dòng)靜脈壺的凝血塊＞壺體積的50%，需要更換透析管路。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)采用Fisher精確概率檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組中出現(xiàn)不可逆凝血觀察組明顯高于對(duì)照組；對(duì)照組滿意度明顯高于觀察組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 兩種不同方法回血對(duì)灌流器、透析器、透析管路的凝血情況和患者滿意度比較

3 討論

隨著規(guī)律透析時(shí)間的延長(zhǎng)，與透析相關(guān)的頑固性瘙癢、失眠、繼發(fā)性甲狀旁腺功能亢進(jìn)、不安腿綜合征等并發(fā)癥的發(fā)生率明顯增加，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量。而目前越來(lái)越多的研究證實(shí)，血液透析與血液灌流聯(lián)合治療能增加對(duì)尿毒癥毒素，尤其是中、大分子毒素的清除，明顯改善患者的生活質(zhì)量［2］。但在臨床上因血液透析與血液灌流聯(lián)合治療過(guò)程中極易發(fā)生凝血，而導(dǎo)致患者失血及透析不充分，不僅給患者和家屬帶來(lái)痛苦和經(jīng)濟(jì)損失，還提高了醫(yī)療糾紛的發(fā)生，因而影響了聯(lián)合治療的臨床廣泛應(yīng)用。因此，操作過(guò)程中注意避免引起凝血的每個(gè)環(huán)節(jié)因素，有效地保證血液凈化治療的順利完成至關(guān)重要。雖然，各報(bào)道及廠家給予的操作流程證明血液透析聯(lián)合血液灌流治療既可以用空氣回血又可以用生理鹽水回血，但從表1中觀察發(fā)現(xiàn)：對(duì)照組中用空氣回血只有1例發(fā)生凝血堵塞現(xiàn)象。而觀察組聯(lián)合治療結(jié)束用生理鹽水回血時(shí)，灌流器及透析器當(dāng)時(shí)并沒(méi)有凝血堵塞現(xiàn)象，只見(jiàn)透析靜脈管路的靜脈壺面有白色的懸浮物，如不更換靜脈管道，繼續(xù)引血進(jìn)行透析治療，靜脈壓隨即就升高，靜脈壺顏色變暗、變硬，機(jī)器發(fā)出嚓嚓的摩擦音，接著透析器顏色變深變暗，出現(xiàn)凝血堵塞現(xiàn)象，必須更換新透析器及管道才能繼續(xù)進(jìn)行治療，這樣不但增加了患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，給患者帶來(lái)丟失血液的痛苦，還提高了醫(yī)療糾紛的發(fā)生；如及時(shí)更換靜脈管道，透析器凝血堵塞現(xiàn)象就會(huì)減少，透析治療基本能順利進(jìn)行，但卻給患者帶來(lái)很大的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。（注：更換下來(lái)的靜脈管道管腔里混有少許紅細(xì)胞的生理鹽水在3min后凝結(jié)成果凍樣物。）

綜上所述，血液透析串聯(lián)血液灌流治療給予空氣回血可以減少透析器、灌流器及透析管路凝血的發(fā)生，提高治療效果和患者的滿意度；而給予生理鹽水回血卻增加透析器、灌流器及透析管路凝血的發(fā)生，不但給患者和家屬帶來(lái)痛苦和經(jīng)濟(jì)損失，還影響了治療效果，提高醫(yī)療糾紛的發(fā)生，故臨床上不建議應(yīng)用。

［1］王玲.組合型人工腎治療尿毒癥并發(fā)癥的療效觀察及護(hù)理〔J〕.安徽醫(yī)學(xué)，2010，31（9）：1106－1108.

［2］陶惠琴，陳劍敏，劉俊.低分子肝素用于血液透析與血液灌流聯(lián)合治療352例次臨床觀察〔J〕.中國(guó)血液凈化，2011，10（8）：455－457.