陳錫創(chuàng),洪遠(yuǎn),葉建林

(1.江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院手外科醫(yī)院藥劑科,無錫 214062；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院、兒童醫(yī)院藥劑科,無錫 214023)

右旋糖酐40致過敏性休克死亡危險因素的Logistic回歸分析

陳錫創(chuàng)1,洪遠(yuǎn)2,葉建林2

(1.江蘇省無錫市第九人民醫(yī)院手外科醫(yī)院藥劑科,無錫 214062；2.南京醫(yī)科大學(xué)附屬無錫市人民醫(yī)院、兒童醫(yī)院藥劑科,無錫 214023)

目的 探討右旋糖酐40致過敏性休克死亡影響因素,為臨床安全用藥提供參考。方法利用中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、維普數(shù)據(jù)庫檢索右旋糖酐40致過敏性休克病例報道文獻(xiàn),采用Logistic回歸分析對影響過敏性休克的轉(zhuǎn)歸因素進(jìn)行探討。結(jié)果納入文獻(xiàn)180篇,患者共218例,好轉(zhuǎn)或痊愈194例,死亡24例。Logistic回歸分析顯示年齡大(OR=44.880,P＜0.05)、妊娠(OR=3 503.930,P＜0.05)、肝膽胰脾疾病(OR=44.016,P＜0.05)、胃腸道疾病(OR=14.596,P＜0.05)、聯(lián)合用藥(OR=5.117,P＜0.05)是導(dǎo)致過敏性休克死亡的高危風(fēng)險因素。結(jié)論年齡越大,存在肝膽胰脾、胃腸道等消化道疾病,聯(lián)用其他藥物,會使過敏性休克死亡的風(fēng)險成倍增加。該類患者臨床應(yīng)用應(yīng)謹(jǐn)慎,妊娠患者建議禁用。

右旋糖酐40;過敏性休克;轉(zhuǎn)歸;Logistic回歸

右旋糖酐40廣泛應(yīng)用于各種休克、血栓性疾病、肢體再植和血管外科手術(shù)等[1]。由于臨床廣泛應(yīng)用,其不良反應(yīng)在臨床時有發(fā)生,甚至發(fā)生嚴(yán)重的過敏性休克死亡,急性腎衰竭致死亡,孕婦引發(fā)死胎等嚴(yán)重事件。筆者查閱文獻(xiàn),并無關(guān)于轉(zhuǎn)歸影響因素統(tǒng)計分析的相關(guān)報道,因此筆者通過中國期刊全文數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫及維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫全面檢索與右旋糖酐40致過敏性休克相關(guān)文獻(xiàn)(截止日期為2014年2月22日),首次采用多因素Logistic回歸統(tǒng)計分析過敏性休克轉(zhuǎn)歸的影響因素,以便為臨床更加安全有效地使用右旋糖酐40提供信息指導(dǎo)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 通過檢索中國期刊全文數(shù)據(jù)庫(1976年始)、萬方數(shù)據(jù)庫(1990年始)、維普中文科技期刊數(shù)據(jù)庫(1989年始),以“右旋糖酐40”或“低分子右旋糖酐”和“過敏性休克”組成檢索式進(jìn)行檢索,截止日期為2014年2月22日。

1.2 文獻(xiàn)篩選標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):①右旋糖酐40致過敏性休克的病例報道；②需至少詳細(xì)記載以下字段信息,如性別、年齡、原發(fā)疾病、過敏史、給藥劑量、給藥方式、聯(lián)合用藥、過敏性休克發(fā)生的時間、臨床表現(xiàn)、臨床診斷、搶救措施等信息。排除標(biāo)準(zhǔn):①未能詳細(xì)記載所需字段信息的文獻(xiàn)；②綜述或二次引用的文獻(xiàn)；③重復(fù)發(fā)表的病例。

1.3 數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析 應(yīng)用Excel建立數(shù)據(jù)庫,確定字段如下:性別、年齡、既往病史、原發(fā)疾病、過敏史、給藥劑量、給藥方式、合并用藥、過敏性休克發(fā)生的時間、臨床表現(xiàn)、臨床診斷、搶救措施、預(yù)后、報告單位。逐項逐篇提取所有納入文獻(xiàn)的信息,并進(jìn)行分類歸納。

1.4 Logistic回歸分析 將轉(zhuǎn)歸結(jié)果作為因變量(Y),將性別、年齡、近期手術(shù)史、心腦血管疾病、呼吸系統(tǒng)疾病、腎臟疾病、肝膽胰脾疾病、胃腸道疾病、并發(fā)其他疾病、妊娠、過敏史、給藥方式、聯(lián)合藥物、聯(lián)用丹參成分藥物、過敏性休克發(fā)生時間(距離末次給藥)、首次或再次使用作為自變量(X),具體量化方案見表1。應(yīng)用SPSS 19.0版軟件包中Binary logistic自帶的向前進(jìn)入法(LR選項)進(jìn)行多因素Logistic回歸分析,進(jìn)入方程的檢驗水準(zhǔn)為0.05,剔除的水準(zhǔn)為0.01。根據(jù)優(yōu)勢比(OR)=Exp(β)的大小可知各影響因素暴露程度增加一級的相對危險度。若OR＞1,表示該影響因素作用下,發(fā)生過敏性休克死亡的可能性大；若OR＜1,表示該影響因素作用下,發(fā)生過敏性休克死亡的可能性小,以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

按本研究納入文獻(xiàn)標(biāo)準(zhǔn),最終納入文獻(xiàn)180篇,患者共218例。按過敏性休克的轉(zhuǎn)歸結(jié)果,未死亡組(好轉(zhuǎn)或痊愈)共194例,死亡組(包括母體存活但胎兒或新生兒死亡的5例)共24例。

表1 右旋糖酐40致過敏性休克轉(zhuǎn)歸因素的Logistic回歸分析模型量化方案及例數(shù)分布 例

2.1 描述性分析

2.1.1 資料的一般情況 納入的218例過敏性休克患者,性別、年齡均有記載,其中男153例,女65例,具體分布及構(gòu)成比見表1。

2.1.2 自變量(X)類型及其構(gòu)成 表1顯示218例患者中原發(fā)疾病以心腦血管疾病數(shù)量最多,共110例(50.46%),其次為消化系統(tǒng)疾病18例(其中胃、十二指腸疾病7例,肝膿腫6例,脾切除2例,其他3例)。90例患者中有關(guān)于過敏史情況的闡述,其中15例患者有明確過敏史(青霉素類過敏史9例,磺胺藥過敏史、右旋糖酐鐵過敏史、二甲雙胍過敏史、慶大霉素過敏史各1例,其他2例)。98.62%患者采用靜脈給藥方式,38.07%患者有聯(lián)合用藥記錄(其中聯(lián)用含丹參成分藥物共32例,6例死亡),變量具體分布情況見表1。

2.2 多因素Logistic回歸分析 按過敏性休克的轉(zhuǎn)歸結(jié)果(Y),將218例患者分為死亡組和未死亡組,將自變量(X1-16)按組別分類歸納,應(yīng)用多因素Logistic回歸分析,結(jié)果見表2。

3 討論

筆者首次采用多因素Logistic回歸,研究影響右旋糖酐40致過敏性休克轉(zhuǎn)歸結(jié)果的多種因素,發(fā)現(xiàn)年齡大、妊娠、肝膽胰脾疾病、胃腸道疾病、聯(lián)合用藥是導(dǎo)致過敏性休克死亡的高危暴露因素(表2),具體分析如下。

3.1 轉(zhuǎn)歸與年齡的相關(guān)性評價 與19～39歲年齡組相比,～59歲的患者死亡的風(fēng)險是該年齡組的26.283倍(OR=26.283,P＜0.05),而≥60歲的患者死亡的風(fēng)險是該年齡組的44.880倍(OR=44.880,P＜0.05)?？梢婋S著年齡的增大,發(fā)生過敏性休克死亡的風(fēng)險顯著增加,以中老年人為主。這可能與中老年人基礎(chǔ)疾病較多,用藥品種較多,以及器官功能及代償?shù)戎饾u衰退,發(fā)生藥動學(xué)的改變,導(dǎo)致機(jī)體對藥物的敏感性增加有關(guān)[2]。

3.2 轉(zhuǎn)歸與妊娠的相關(guān)性評價 本研究共納入6例妊娠期間使用右旋糖酐40出現(xiàn)過敏性休克的患者,其中只有1例妊娠30周的孕婦在出現(xiàn)休克后給予停藥、吸氧、抗休克等對癥治療1 h后好轉(zhuǎn),胎心音恢復(fù)正常,病情穩(wěn)定,次日痊愈出院。另外5例孕婦雖經(jīng)過搶救之后好轉(zhuǎn),但其中4例患者的胎兒均死于宮內(nèi),1例胎兒雖娩出,但經(jīng)搶救無效后死亡。表2結(jié)果提示妊娠患者發(fā)生過敏性休克是導(dǎo)致患兒死亡的極高風(fēng)險因素(OR=3 503.930,P＜0.05)?？赡芤蛟袐D對右旋糖酐40過敏或發(fā)生類過敏性反應(yīng)時可導(dǎo)致子宮張力過高使胎兒缺氧,從而導(dǎo)致致死性的危險。因此,孕婦使用右旋糖酐40需更為謹(jǐn)慎,建議禁用,若確需使用,應(yīng)當(dāng)在用藥前詳細(xì)詢問過敏史并皮試陰性后方可使用,同時應(yīng)在給藥過程中密切觀察孕婦及監(jiān)測胎兒的情況,并備好急救措施。

表2 右旋糖酐40致過敏性休克轉(zhuǎn)歸因素的多因素Logistic回歸分析結(jié)果

3.3 轉(zhuǎn)歸與肝膽胰脾疾病的相關(guān)性評價 未死亡組患者中原發(fā)疾病為肝膽胰脾相關(guān)疾病共7例[其中肝膿腫3例、急性膽囊炎和病毒性肝炎各1例、脾切除2例(并發(fā)肝硬化1例)]。死亡組涉及相關(guān)疾病的總共4例[其中肝膿腫3例(并發(fā)腹膜炎及哮喘病史1例)、胰腺異位嗜鉻細(xì)胞瘤1例]。表2結(jié)果提示患者患有肝膽胰脾疾病是發(fā)生過敏性休克死亡的高風(fēng)險因素(OR=44.016,P＜0.05)。肝是身體內(nèi)以代謝功能為主的器官,并有儲存糖、合成分泌性蛋白質(zhì)等作用。右旋糖酐40輸入機(jī)體后需要經(jīng)過肝臟的代謝,然后才能經(jīng)腎臟排泄,而肝膽胰脾的損傷會影響肝臟的代謝功能,導(dǎo)致藥物在體內(nèi)聚積,從而導(dǎo)致毒性反應(yīng)。在右旋糖酐40的說明書中也已經(jīng)注明“肝功能不全者慎用”,從本文的分析結(jié)果來看,這些患者導(dǎo)致死亡的風(fēng)險更高。因此,對于此類患者,臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)避免使用,確需使用,應(yīng)當(dāng)權(quán)衡利弊后謹(jǐn)慎使用。

3.4 轉(zhuǎn)歸與胃腸道疾病的相關(guān)性評價 未死亡組患者中原發(fā)疾病為胃腸道疾病的4例(其中胃潰瘍、急性胃腸炎、幽門不全梗阻、胃挫裂各1例)。死亡組共3例(其中十二指腸潰瘍并發(fā)出血2例、胃平滑肌肉瘤并發(fā)哮喘病史1例)。表2結(jié)果提示患者患有胃腸道疾病亦是發(fā)生過敏性休克死亡的高風(fēng)險因素(OR= 14.596,P＜0.05)。分析原因可能是由于嚴(yán)重胃腸道疾病本身可導(dǎo)致嘔吐、腹瀉以及胃腸黏膜的高度水腫、大量體液的丟失等癥狀而引起休克,機(jī)體處于相對高敏狀態(tài),因此此類患者給予右旋糖酐40時更容易導(dǎo)致過敏反應(yīng)強(qiáng)烈,循環(huán)量驟減,血壓驟降,一時難以得到供應(yīng)代償,導(dǎo)致惡化死亡[3]。

3.5 轉(zhuǎn)歸與聯(lián)合用藥的相關(guān)性評價 218例患者中有聯(lián)合用藥記載共83例(38.07%),未死亡組68例,其中聯(lián)用復(fù)方丹參注射液16例,丹參注射液7例,維腦路通注射液、川芎嗪注射液各5例,甘露醇4例,香丹注射液、胞磷膽堿注射液、刺五加注射液各3例,腦活素注射液、清開靈注射液、脈絡(luò)寧注射液各1例,其他19例；死亡組15例,其中聯(lián)用復(fù)方丹參注射液3例、丹參注射液2例、香丹注射液、腦蛋白水解物注射液、川芎嗪注射液各1例,其他7例。表2結(jié)果提示右旋糖酐40與其他藥物聯(lián)合使用亦能增加過敏性休克死亡的風(fēng)險(OR=5.117,P＜0.05)。因此,臨床使用時不可盲目聯(lián)用,應(yīng)充分考慮藥物聯(lián)用的穩(wěn)定性、有效性以及安全性。藥師也應(yīng)積極參與其中,指導(dǎo)臨床規(guī)范合理使用藥物[4]。

為了規(guī)避不必要的用藥風(fēng)險,降低過敏性休克的死亡率,筆者檢索了國內(nèi)大型數(shù)據(jù)庫,查閱了近37年來發(fā)表的右旋糖酐40致過敏性休克案例報道的中文文獻(xiàn),納入218例患者,首次對過敏性休克的轉(zhuǎn)歸因素進(jìn)行Logistic回歸分析,結(jié)果顯示年齡越大,妊娠、存在肝膽胰脾、胃腸道等消化道疾病,聯(lián)用其他藥物,會使過敏性休克死亡的風(fēng)險成倍增加,警示臨床該類患者臨床應(yīng)用應(yīng)謹(jǐn)慎,妊娠患者建議禁用,以降低用藥的風(fēng)險性。但由于筆者只統(tǒng)計分析了中文文獻(xiàn),此結(jié)論可能只適用于中國人。在給予患者輸注右旋糖酐40前應(yīng)做皮試[5],同時還應(yīng)警惕皮試發(fā)生過敏性休克的可能[6]。過敏性休克發(fā)生的時間多在0～5 min,提示右旋糖酐40致過敏性休克多為速發(fā)型,短則可在用藥后幾秒鐘發(fā)生,用藥量幾滴到幾毫升即可發(fā)生致死性休克反應(yīng)。因此,在靜脈滴注30 min內(nèi)更應(yīng)密切觀察患者的反應(yīng),并備好急救措施,確保安全用藥[7]。

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DOI 10.3870/yydb.2014.09.037

R973.5；R969.3

B

1004-0781(2014)09-1243-04

2013-08-19

2014-02-23

陳錫創(chuàng)(1985-),女,浙江寧波人,藥師,碩士,研究方向:臨床藥學(xué)。電話:0510-85807001,E-mail:cxcyilanxs @aliyun.com。

洪遠(yuǎn)(1984-),男,浙江溫州人,主管藥師,碩士,研究方向:臨床藥學(xué)與醫(yī)院藥學(xué)。電話:0510-85351488,E-mail:hongyuan2011@aliyun.com。