陳麗娜 鄭良榮 秦豐明

不同囊袋處理方法在永久性心臟起搏器更換術中的應用

陳麗娜 鄭良榮 秦豐明

目的探討不同囊袋處理方法在永久性心臟起搏器更換術中的臨床應用。方法96例永久性起搏器更換患者，50例[年齡（72±6.2）歲，起搏器植入時間（8.3±2.6）年]在原囊袋中植入新起搏器（傳統(tǒng)囊袋組），46例[年齡（71±10.4）歲，起搏器植入時間（8.7±2.2）年]切除原囊袋，充分止血后在新囊袋中植入新起搏器（新囊袋組）。觀察術中兩組的起搏囊袋處理時間，術后隨訪6個月，比較兩組血腫發(fā)生率，囊袋感染率，并對患者行舒適度評估。結果傳統(tǒng)囊袋組囊袋處理時間（2.6± 1.6）min，血腫發(fā)生率12.0%（6/50），囊袋感染率4.0%（2/50），體溫增高發(fā)生比例20.0%（10/50），患者滿意度72.0%（36/ 50）。新囊袋組囊袋處理時間（3.4±1.3）min，血腫發(fā)生率6.5%（3/50）,囊袋感染率0，體溫增高發(fā)生率8.7%（4/46），患者滿意度93.5%（43/46）。血腫發(fā)生率、囊袋感染率、體溫增高發(fā)生率、患者滿意度新囊袋組優(yōu)于傳統(tǒng)囊袋組（均P＜0.05）。結論起搏器更換術中，常規(guī)切除原起搏器囊袋有利于降低血腫及囊袋感染發(fā)生率，提高患者滿意度。

起搏器；更換；囊袋

據(jù)不完全統(tǒng)計，全球約有325萬患者植入了永久性心臟起搏器，隨著起搏器植入數(shù)量的增加，臨床中遇到的起搏器問題也日益增多，如何處理起搏器更換術中的舊囊袋，減少感染及血腫發(fā)生率，讓患者獲益最大，是臨床醫(yī)師一直關注的問題。本文回顧性研究部分起搏器更換患者的資料并比較兩種囊袋處理方法，為起搏器更換提供臨床經(jīng)驗。

1.1 臨床資料2007年1月至2013年1月我院行單腔及雙腔起搏器更換的患者96例，其中男性59例，女性37例，年齡45～89（71.37±12.33）歲，首次行起搏器植入的病因：病態(tài)竇房結綜合征38例，嚴重房室傳導阻滯29例，心房顫動或心房撲動長間歇14例，雙結病變15例。首次植入AAI（R）型起搏器22例；VVI（R）型起搏器31例，DDD（R）型起搏器43例。更換確認：術前程控儀測試的電池狀態(tài)和導線參數(shù)，結合患者自身狀態(tài)和預計壽命評估來決定更換方案，起搏器依賴患者術中行臨時起搏。更換起搏器或?qū)Ь€的主要指征：（1）起搏器電池完全耗竭或顯示起搏電池耗竭狀態(tài)或擔保年限到期；（2）脈沖發(fā)生器障礙；（3）通常術中使用Medtronic5318測試儀測試導線參數(shù)：若閾值＜2.5V，300Ω＜阻抗＜1 000Ω，心房感知≥1mV或心室感知≥5 mV（體外調(diào)整感知靈敏度可以避免感知障礙者），保留原導線；（4）原導線與新起搏器接口不匹配。按照患者知情同意原則，排除起搏系統(tǒng)感染及體形瘦小患者，將患者分為傳統(tǒng)囊袋組、新囊袋組，兩組一般資料比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表1。

表1 兩組一般資料比較[例（%）]

1.2 方法傳統(tǒng)囊袋組直接冷鹽水沖洗囊袋，在原囊袋處植入新起搏器；新囊袋組將鹽水紗布包好起搏電極導線，用電刀剪除胸壁側(cè)原起搏囊袋，保留皮膚側(cè)原囊袋，充分電刀止血，冷鹽水沖洗囊袋后，涂上凝血酶，將起搏器植入新囊袋。

1.3 觀察指標觀察兩組患者囊袋處理時間，術后隨訪6個月，觀察兩組患者血腫發(fā)生率、囊袋感染率及體溫增高發(fā)生率，切口愈合情況。由專人對患者進行滿意度測評，包括患者舒適度、胸大肌刺激、肢體活動功能、切口滿意率。

2 結果

2.1 兩組患者脈沖發(fā)生器及導線情況分析96例患者中首次更換84例，第2次更換9例，第3次更換3例；更換同類型起搏器61例，不同類型起搏器45例。VVI改DDD（R）13例，AAI改DDD（R）18例，DDD（R）改CRT（D）4例。單腔起搏器平均使用壽命（106.94±28.47）個月，雙腔起搏器平均使用壽命（80.5±20.80）個月。96例起搏器更換時共有導線139條，其中心房導線65條，心室導線74條，原導線至起搏器更換時共使用時間（102.48±31.95）個月（8.54年）。保留原導線83例（86.5%）；更換原導線13例（13.5%），無一例心房心室同時更換。更換的導線共使用（126±36.57）個月（10.5年）。傳統(tǒng)囊袋組與新囊袋組起搏器更換型號及導線更換類型比較差異均無統(tǒng)計學意義（均P＞0.05），詳見表2。

表2 兩組起搏器更換型號及導線更換類型[例（%）]

2.2 兩組術中、術后觀察指標及患者滿意度評估見表3。

表3 兩組術中、術后觀察指標及患者滿意度比較[例（%）]

由表3可見，兩組囊袋處理時間差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），但術后囊袋血腫、囊袋感染及體溫增高發(fā)生率、滿意度評估新囊袋組均優(yōu)于傳統(tǒng)囊袋組，差異均有統(tǒng)計學意義（均P＜0.05）。

3 討論

一般認為，起搏導線閾值＜2.5V，阻抗在300～1 000Ω可以繼續(xù)使用原導線[1]。Furman和Benedek[2]的長期隨訪結果也支持大多數(shù)導線可以使用20年以上。本研究中原起搏器導線總的再次使用率為75%，與國外報道相似[3]，其主要由起搏閾值決定，大多數(shù)的感知閾值均在可接受范圍。心房導線的再使用率高于心室導線，可能由于心房導線相對于心室導線安置的時間較晚（1990～1996年植入）有關。囊袋血腫、囊袋感染是永久性心臟起搏器植入術后最常見的囊袋相關并發(fā)癥，處理不當會對患者造成嚴重影響，已成為心血管醫(yī)師面臨的難題[4]。囊袋血腫多發(fā)生于起搏器植入術后1～2周，發(fā)生率為1.1%～4.9%，若診斷或處理不及時，血腫持續(xù)存在會增加囊袋感染的危險性。囊袋感染是臨床中的棘手問題，國內(nèi)報道其發(fā)生率為0.4%～14.3%[5]。Bongiorni等[6]研究表明，關閉囊袋前采用0.9%氯化鈉溶液進行充分沖洗是預防囊袋感染的重要措施。Chauhan等[7]的研究也證實囊袋感染的發(fā)生與起搏器復雜程度相關，其結果顯示單腔起搏器術后囊袋感染發(fā)生率為0.6%，而雙腔起搏器術后為2.1%。

起搏器囊袋感染的常見原因為：植入后急性再次手術；起搏器囊袋過淺、過小或過大；無菌操作不嚴格；器械被污染；合并菌血癥或隱匿性感染；手術時間過長；止血不徹底；囊袋內(nèi)異物滯留；合并植入臨時起搏器；既往有囊袋清創(chuàng)史等。行起搏器更換的患者也日益增多，目前對囊袋切口的處理已有相關報道。林文華等[8]比較了心臟起搏器植入術皮膚粘合與皮內(nèi)縫合法，丁燕生等[9]借鑒整形燒傷科的技術經(jīng)驗，使用皮內(nèi)連續(xù)縫合法，不僅美化傷口外觀，而且明顯縮短了患者住院時間，被大家稱之為“美容縫合法”。但是對囊袋本身的處理，國內(nèi)外鮮有報道。已有研究顯示，在正常更換起搏器的手術患者囊袋組織中可以復制出細菌DNA[10]。多次的手術操作可加重組織的損傷和囊袋血腫。史揚等[11]指出更換起搏器時其發(fā)生囊袋感染的危險性是初次手術患者的2.94倍，分析原因是由于多次植入手術后,囊袋周圍組織瘢痕形成,囊袋過大或過小形成死腔,均可造成術后囊袋愈合不良或繼發(fā)出血，進而增加感染的機會。另外由于囊袋反復使用局部皮膚血供較差,起搏器長期的機械刺激致使囊袋出現(xiàn)無菌性壞死[12]。研究結果顯示營養(yǎng)狀況差、2次及以上手術患者囊袋破潰發(fā)生率較高，與國內(nèi)外文獻報道一致[13-14]，而囊袋區(qū)多次手術患者發(fā)生感染所占比例較大的可能原因為[15]：（1）接受起搏器重置患者多（基數(shù)大），（2）囊袋區(qū)手術次數(shù)越多對囊袋破壞就越大：纖維組織形成，血管分布少，囊袋區(qū)營養(yǎng)潰乏，極易形成破潰（易破壞）。我們也在更換術中觀察到2例起搏囊袋鈣化，比較兩種囊袋處理方法，新囊袋組雖手術時間稍有延長，但囊袋出血、感染發(fā)生率明顯降低，患者的滿意度大大提高，而且隨著新型起搏器、CRT、ICD等的植入，原起搏囊袋會不匹配，過淺、過小，因此對于非起搏器感染、體形不太瘦的起搏器更換患者，更換新囊袋無疑是一個理想的方法。因為囊袋感染處理比較棘手，其預防顯得尤為重要，術前應加強患者的評估，術中規(guī)范操作，不斷提高手術技巧及熟練程度。

總之，成功將永久性心臟起搏器植入患者體內(nèi)僅是起搏治療的開始，起搏器治療引起的囊袋相關并發(fā)癥已越來越受到重視，囊袋相關并發(fā)癥與患者自身因素及手術因素密切相關，在更換術中，特別是更換CRT、ICD等起搏器時，采取原囊袋切除術，不僅簡便易行，而且能減少血腫、感染的發(fā)生。

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Comparison of different processing methods of generator pocket in pacemaker replacement

CHEN Lina,ZHENG Liangrong,QIN Fengming.
Department of Cardiology,the Second Hospital of Shaoxing,Shaoxing 312000,China

ZHENG Liangrong,E-mail:zlrlnn@126.com

ObjectiveTo compare different processing methods of generator pocket in pacemaker replacement. MethodsA total of 96 patients underwent pacemaker replacement procedure.Of them,50 cases(mean age 72±6.2 years,8.3±2.6years of pacemaker implantation)had a new generator implanted in an old pocket(old pocket group),46 cases(mean age 72±6.2years,8.7±2.2years of implantation time)had a new generator implanted in situ after excision of the old pocket with good haemostasis(new pocket group).The processing time for pocket was recorded.The incidence of pocket hematoma and infection and the patient satisfaction during 6 month follow-up were evaluated.ResultsThe processing time for pocket was(2.6±1.6)min in old pocket group and(3.4±1.3)min in new pocket group.The incidences of pocket hematoma and infection were 12.0%(6/50)and 4.0%(2/50)in old pocket group,significantly higher than 6.5% (3/50)and 0%(0/50)in new pocket group(P＜0.05).Fever occurred more in old pocket group than in new pocket group (20.0%vs 8.7%,P＜0.05).The patient satisfaction was significantly higher in new pocket group than in old pocket group (93.5%vs 72.0%,P＜0.05).ConclusionDuring pacemaker replacement procedure,routine excision of old generator pocket may be benefit to reduce pocket hematoma and infection and improve patient satisfaction.

Pacemaker;Replacement;Pocket

2013-10-23）

（本文編輯：馬雯娜）

312000浙江省紹興第二醫(yī)院心內(nèi)科（陳麗娜為浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科在職研究生）、浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科（鄭良榮）

鄭良榮，E-mail∶zlrlnn@126.com