吳 浩 張蔚璘 謝 瑋 劉 星 劉小青

房室結(jié)雙徑路參與傳導(dǎo)的順向型房室折返性心動(dòng)過速

吳 浩 張蔚璘 謝 瑋 劉 星 劉小青

順向型房室折返性心動(dòng)過速（AVRT）的折返環(huán)路包括房室結(jié)-希浦系統(tǒng)、房室旁道、旁道同側(cè)的心房與心室肌，折返激動(dòng)沿房室結(jié)-希浦系統(tǒng)順傳至心室，從房室旁道逆?zhèn)髦列姆浚姆颗c心室的期前刺激或自發(fā)的期前收縮均可誘發(fā)，當(dāng)合并存在房室結(jié)雙徑路時(shí)，可表現(xiàn)出不同的電生理特征和心電圖表現(xiàn)。本文介紹4例房室結(jié)雙徑路參與傳導(dǎo)的順向型AVRT，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

例1患者男性，25歲，臨床診斷：心悸待查。心電圖（圖1A）示經(jīng)食管心房程控期前刺激，S1S1基礎(chǔ)周長(zhǎng)600ms，S1S2配對(duì)間期370ms時(shí)，S2-R間期250ms，隨后誘發(fā)出兩次房室折返性心房回波，V1T波前支上可見直立的P-波，Ⅱ、Ⅲ、aVF低平，Ⅰ淺倒置，R-P-間期160ms。圖1B示S1S2遞減10ms（360ms）時(shí)，S2-R間期突然跳躍延長(zhǎng)至320ms，隨后誘發(fā)1次房室折返性心房回波，R-P-間期仍為160ms。圖1C給予兩次頻率160次/min的心房S1S1刺激，誘發(fā)出兩種頻率的窄QRS波群心動(dòng)過速。前3次心動(dòng)周期表現(xiàn)為R-R間期360ms，頻率167次/ min的心動(dòng)過速,P--R間期180ms，R-P-間期160ms，表現(xiàn)出激動(dòng)經(jīng)左側(cè)隱匿性房室旁道逆?zhèn)?，房室結(jié)快徑路順傳的快頻率順向型AVRT。從第4次心動(dòng)周期開始，R-R間期500ms,心動(dòng)過速頻率減慢至120次/min，P--R間期延長(zhǎng)至320ms，R-P-間期仍為160ms，表現(xiàn)出快徑路進(jìn)入有效不應(yīng)期，激動(dòng)改為房室結(jié)慢徑路順傳，仍為同條左側(cè)隱匿性房室旁道逆?zhèn)鞯穆l率順向型AVRT。

例2患者女性，40歲。臨床診斷：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。經(jīng)食管心房程控期前刺激，圖2A示S1S1基礎(chǔ)周長(zhǎng)700ms，S1S2配對(duì)間期330ms時(shí)，S2-R間期200ms，激動(dòng)通過房室結(jié)快徑路順傳。圖2B示S1S2遞減10ms（320ms）時(shí)，S2-R間期突然跳躍延長(zhǎng)至630ms，快徑路進(jìn)入有效不應(yīng)期，激動(dòng)改從慢徑路傳導(dǎo)，隨后誘發(fā)出R-R間期620ms，頻率96次/min的窄QRS波群心動(dòng)過速。P-波在V1直立，Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，ⅠP-（負(fù)正）雙相，aVL P-＞ⅠP-，食管導(dǎo)聯(lián)R-P-間期＜V1R-P-間期，R-P-間期156ms。提示為房室結(jié)慢徑路持續(xù)順傳，左后間隔隱匿性房室旁道逆?zhèn)餍纬傻穆l率順向型AVRT。

圖1 例1的心電圖。

圖2 例2的心電圖。

例3患者女性，34歲。臨床診斷：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。圖3 A示基礎(chǔ)刺激S1S1周長(zhǎng)650ms，S1S2配對(duì)間期360ms時(shí)S2-R間期200ms，激動(dòng)沿房室結(jié)快徑路傳導(dǎo)。圖3B為S1S2350ms時(shí)，S2-R間期跳躍性延長(zhǎng)到310ms，激動(dòng)改從房室結(jié)慢徑路傳導(dǎo)，R2后出現(xiàn)1次旁道P-波（箭頭示），P-波在V1直立，Ⅰ倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF倒置，ⅡP-＞ⅢP-，食管導(dǎo)聯(lián)R-P-間期90ms。圖3C為給予兩次頻率180次/min的心房S1S1刺激，S-R間期成倍延長(zhǎng)后誘發(fā)出順向型AVRT，從第4次心動(dòng)周期開始，P--R間期240ms、360ms短長(zhǎng)交替，R-P-間期固定不變。該現(xiàn)象說明順向型AVRT時(shí)激動(dòng)從隱匿性左后側(cè)壁房室旁道逆?zhèn)?，分別沿房室結(jié)快、慢徑路交替順傳致R-R間期短長(zhǎng)交替。

例4患者女性，49歲，臨床診斷：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。圖4可見前6次心動(dòng)周期表現(xiàn)為R-R間期460ms,頻率130次/min的心動(dòng)過速，P--R間期240ms,R-P-間期160ms，P-波在V1直立，Ⅰ淺倒置，Ⅱ、Ⅲ、aVF直立，表現(xiàn)出激動(dòng)經(jīng)左側(cè)隱匿性房室旁道逆?zhèn)鞯穆l率順向型AVRT。從第7次心動(dòng)周期開始，R-R間期500ms,P--R間期成倍延長(zhǎng)至440ms，心動(dòng)過速頻率減慢至120次/min，R-P-間期60ms，說明激動(dòng)沿慢徑路緩慢傳導(dǎo)至遠(yuǎn)端共同徑路[1]，便沿著脫離逆向不應(yīng)期的快徑路逆?zhèn)髦列姆啃纬尚姆炕夭?，表現(xiàn)為慢-快型房室結(jié)折返現(xiàn)象，如激動(dòng)能再次沿著慢徑路順傳，便周而復(fù)始形成慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過速（AVNRT）。由于心室肌不參與折返環(huán)路的形成，因此室性期前收縮不能終止該折返現(xiàn)象。

圖3 例3的心電圖。

2 討論

2.1 房室結(jié)快徑路持續(xù)順傳房室結(jié)快徑路的電生理特征為不應(yīng)期長(zhǎng)、傳導(dǎo)速度快。心房激動(dòng)從快徑路-希浦系統(tǒng)順傳至心室，同時(shí)沿慢徑路緩慢順傳的激動(dòng)在下部共同徑路遇到快徑路傳導(dǎo)后形成的不應(yīng)期而阻滯。因快徑路持續(xù)參與順傳，P--R間期相對(duì)較短，心室激動(dòng)后沿房室旁道快速逆?zhèn)髦列姆?，R-P-間期短而固定，從而形成R-R間期較短，頻率較快的順向型AVRT，此時(shí)慢徑路因無法顯示出傳導(dǎo)特征而被掩蓋（圖1C前半部分）。

2.2 房室結(jié)慢徑路持續(xù)順傳房室結(jié)慢徑路的電生理特征為不應(yīng)期短、傳導(dǎo)速度慢。當(dāng)激動(dòng)在快徑路發(fā)生傳導(dǎo)阻滯后，便從慢徑路緩慢順傳。如果快徑路逆向不應(yīng)期較長(zhǎng)或者受到來自慢徑路的連續(xù)隱匿性傳導(dǎo)[2]，無法脫離不應(yīng)期，折返激動(dòng)便持續(xù)從房室結(jié)慢徑路-希浦系統(tǒng)緩慢順傳至心室，P--R間期相對(duì)較長(zhǎng)。心室激動(dòng)形成后沿房室旁道快速逆?zhèn)髦列姆?，R-P-間期固定，形成R-R間期相對(duì)較長(zhǎng)、頻率較慢的順向型AVRT，有時(shí)頻率甚至＜100次/min（圖2）。

2.3 房室結(jié)快、慢徑路交替順傳房室結(jié)快、慢徑路分別作為房室折返環(huán)路中的一部分參與折返，一次提前的激動(dòng)在慢徑路內(nèi)緩慢順傳使房室旁道和心房、心室肌脫離有效不應(yīng)期，再沿房室旁道逆?zhèn)髦列姆?，而此時(shí)快徑路脫離順向不應(yīng)期，激動(dòng)順傳至心室，周而復(fù)始，表現(xiàn)出R-P-間期固定，P--R間期短、長(zhǎng)交替的順向型AVRT（圖3）。

2.4 房室結(jié)雙徑路間歇性折返心房激動(dòng)從快徑路-希浦系統(tǒng)順傳至心室，心室激動(dòng)后沿房室旁道快速逆?zhèn)髦列姆?，同時(shí)，沿慢徑路緩慢順傳的激動(dòng)在遠(yuǎn)端共同徑路遇到快徑路傳導(dǎo)后形成的不應(yīng)期而發(fā)生阻滯。少數(shù)情況下，當(dāng)快徑路順傳進(jìn)入有效不應(yīng)期，激動(dòng)便沿著慢徑路緩慢傳導(dǎo)至遠(yuǎn)端共同徑路，之后沿著脫離逆向不應(yīng)期的快徑路逆?zhèn)髦列姆啃纬尚姆炕夭?，表現(xiàn)出慢-快型房室結(jié)折返現(xiàn)象。此時(shí)，雖然房室旁道的逆向不應(yīng)期較短易形成逆?zhèn)?，但需心室激?dòng)后才可能發(fā)生旁道逆?zhèn)?，快徑路發(fā)生逆?zhèn)餍纬尚姆考?dòng)后，從旁道逆?zhèn)鞯募?dòng)遇到心房不應(yīng)期無法再次應(yīng)激心房，故房室旁道易被掩蓋而無法顯示（圖4）。

房室結(jié)雙徑路參與傳導(dǎo)的順向型AVRT，由于存在兩種不同的折返徑路，除了心房期前刺激出現(xiàn)S2-R間期跳躍性延長(zhǎng)誘發(fā)順向型AVRT可診斷房室旁道合并存在房室結(jié)雙徑路外，快、慢徑路分別參與順向型AVRT的順傳支或形成雙徑路之間折返時(shí)，也可表現(xiàn)出房室結(jié)雙徑路傳導(dǎo)的電生理特征及心電圖改變，但能否形成折返，還取決于折返環(huán)的心肌組織不應(yīng)期是否匹配和單向傳導(dǎo)等因素。因此，在常規(guī)心電圖或者食管電生理檢查過程中，應(yīng)仔細(xì)分析，并充分利用食管導(dǎo)聯(lián)心電圖，以明確原因、機(jī)制。

圖4 例4的心電圖。

[1]李忠杰，屈百鳴.實(shí)用食管法心臟電生理學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2003∶106.

[2]劉仁光，楊學(xué)娜.房室旁道和房室結(jié)雙徑路中的隱匿性傳導(dǎo)[J].心電學(xué)雜志,2009，28（5）∶313-314.

2013-11-25）

（本文編輯：楊麗）

310006浙江省杭州市第一人民醫(yī)院心電圖室

吳浩，E-mail∶kangfu0081@sohu.com