袁巨英 劉小青 李忠杰

慢-快型房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速中少見(jiàn)的心電現(xiàn)象

袁巨英 劉小青 李忠杰

房室結(jié)雙徑路或多徑路參與折返引起的房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速（AVNRT）是陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速（PSVT）中常見(jiàn)的類(lèi)型。房室結(jié)各條徑路不應(yīng)期不一致及傳導(dǎo)速度不等，可使AVNRT的心電圖改變具有多變性和復(fù)雜性，容易造成誤診。本文旨在分析部分慢-快型AVNRT時(shí)伴隨的少見(jiàn)心電現(xiàn)象，以便更好地分析理解和診斷此類(lèi)心動(dòng)過(guò)速的心電圖。

1 臨床資料

1.1 慢-快型AVNRT伴下部共同徑路2∶1及文氏型傳導(dǎo)

例1患者女性，78歲，反復(fù)胸悶、心悸10余年，突發(fā)突止，每次發(fā)作數(shù)分鐘至數(shù)小時(shí)不等，近來(lái)發(fā)作頻繁。臨床診斷：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。心電圖（圖1）示經(jīng)食管心房S1S1刺激210次/min時(shí)誘發(fā)的窄QRS波群心動(dòng)過(guò)速，V1QRS波群呈rSr′型，為P-波隱藏在QRS波群終末形成。心動(dòng)過(guò)速開(kāi)始時(shí)前5次R-R間期為570ms，兩次QRS波群中可見(jiàn)在Ⅱ、Ⅲ、aVF中倒置，V1直立的P-波，P--P-間期始終固定為285ms，R-R間期恰好是P--P-間期的2倍，R-P-間期不變，表明心動(dòng)過(guò)速時(shí)發(fā)生了2∶1房室傳導(dǎo)。R7-R15之間可見(jiàn)QRS波群電交替，P-波與QRS波群呈3∶2房室傳導(dǎo)，逆行的心房激動(dòng)沿慢徑路順傳時(shí)出現(xiàn)文氏現(xiàn)象，而從快徑路逆?zhèn)鞯募?dòng)始終保持穩(wěn)定（P--P-間期規(guī)則），由此造成部分P-波早于QRS波群出現(xiàn)，在Ⅱ、aVF QRS波群起始處形成假性q波（箭頭示）。自R15后恢復(fù)了1∶1房室傳導(dǎo)。食管心臟電生理診斷：（1）房室結(jié)雙徑路；（2）慢-快型AVNRT伴下部共同徑路2∶1～3∶2文氏型傳導(dǎo)及QRS波群電交替。

例2患者女性，59歲，臨床診斷：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。心電圖（圖2）示采用基礎(chǔ)周長(zhǎng)600ms的心房期前刺激，當(dāng)S1S2偶聯(lián)間期為340ms時(shí)誘發(fā)出慢-快型AVNRT，食管導(dǎo)聯(lián)中清楚顯示P--P-間期始終固定為350ms。但R-R間期卻出現(xiàn)較明顯的變化，R2～R3、R4～R5間期為370ms，R3～R4、R6～R7間期為600ms，R5～R6間期為360ms，R2～R3呈2∶1傳導(dǎo)，R4～R6呈4∶3房室文氏型順傳，但心動(dòng)過(guò)速未終止，自R7后反復(fù)4∶3房室文氏型順傳。食管導(dǎo)聯(lián)清楚顯示出折返激動(dòng)順傳和逆?zhèn)魉俣鹊牟煌?，P-波出現(xiàn)在QRS波的不同部位，當(dāng)折返激動(dòng)順傳心室快于逆?zhèn)餍姆繒r(shí)，P-波可出現(xiàn)在QRS波群之后（箭頭示）。食管心臟電生理診斷：（1）房室結(jié)雙徑路；（2）慢-快型AVNRT伴下部共同徑路2∶1～4∶3文氏型傳導(dǎo)。

圖2 例2的心電圖。

1.2 室性期前收縮未能重整慢-快型AVNRT

例3患者男性，58歲，臨床診斷：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。心電圖（圖3）示經(jīng)食管心房210次/ min的S1S1反復(fù)刺激時(shí)誘發(fā)出頻率為188次/min的慢-快型AVNRT，P-波隱埋在QRS波群中，食管導(dǎo)聯(lián)中R-P-間期≤70ms，其中第6、15、21次QRS波群提前出現(xiàn)，為室性期前收縮，但其后P--P-間期始終未變，心動(dòng)過(guò)速也未終止，提示室性期前收縮未能侵入房室結(jié)折返環(huán)路。食管心臟電生理診斷：（1）房室結(jié)雙徑路；（2）慢-快型AVNRT；（3）室性期前收縮未能重整心動(dòng)過(guò)速。

1.3 慢-快型AVNRT伴QRS波群電交替

例4患者女性，40歲，臨床診斷：房室結(jié)雙徑路，陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速，經(jīng)射頻導(dǎo)管消融術(shù)改良房室結(jié)慢徑路后根治了陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速。心電圖（圖4）示經(jīng)食管心房180次/min S1S1刺激時(shí)誘發(fā)出頻率214次/min的心動(dòng)過(guò)速，食管導(dǎo)聯(lián)中清晰可見(jiàn)P--P-間期與R-R間期固定為280ms。QRS形態(tài)正常，與完全性右束支傳導(dǎo)阻滯型3∶1交替出現(xiàn)，并且R-P-間期不變。提示慢-快型AVNRT時(shí)在右束支內(nèi)形成了不完全性隱匿性3∶2文氏現(xiàn)象，造成QRS波群電交替。食管心臟電生理診斷：（1）房室結(jié)雙徑路；（2）慢-快型AVNRT伴QRS形態(tài)電交替。

1.4 房室結(jié)三徑路參與的慢-快型AVNRT

例5患者女性，39歲，臨床診斷：心悸待查。心電圖（圖5）示經(jīng)食管心房170次/min的S1S1刺激時(shí)誘發(fā)出頻率為160次/min的慢-快型AVNRT，食管導(dǎo)聯(lián)中清晰可見(jiàn)P-波隱埋在QRS波群中，R-P-間期≤70ms，心動(dòng)過(guò)速時(shí)多次出現(xiàn)兩種不同的R-R間期，大多為380 ms，R3～R4、R15～R16間期520ms，但R-P-間期不變，以上改變提示存在房室結(jié)三徑路，折返激動(dòng)分別沿一條快徑路逆?zhèn)髦列姆?，沿兩條慢徑路順傳至心室。食管心臟電生理診斷：（1）房室結(jié)三徑路；（2）慢-快型AVNRT時(shí)兩條慢徑路分別順傳。

2 討論

圖3 例3的心電圖。

圖4 例4的心電圖。

圖5 例5的心電圖。

慢-快型AVNRT時(shí)，由于心房不應(yīng)期較短，通常結(jié)周心房組織能1∶1的激動(dòng)，罕見(jiàn)各型逆?zhèn)髯铚?。而心室能?∶1的激動(dòng)則取決于房室結(jié)與希浦系統(tǒng)不應(yīng)期的長(zhǎng)短，多數(shù)情況下折返激動(dòng)能1∶1的順傳至心室，少數(shù)情況下會(huì)發(fā)生2∶1或文氏型傳導(dǎo)阻滯。在發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯時(shí)不影響AVNRT頻率的電生理特征是與房室折返性心動(dòng)過(guò)速最重要的鑒別點(diǎn)，因?yàn)樾氖沂呛笳咝纬烧鄯淡h(huán)的必需部分，一旦發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯，心動(dòng)過(guò)速會(huì)立即終止。此外，AVNRT時(shí)心室激動(dòng)的頻率取決于房室結(jié)與希浦系統(tǒng)的不應(yīng)期，心動(dòng)過(guò)速開(kāi)始時(shí)頻率較快，順傳心室的激動(dòng)容易在房室結(jié)希浦系統(tǒng)（遠(yuǎn)端共同徑路）發(fā)生2∶1及文氏型房室傳導(dǎo)阻滯。但房室結(jié)至心室的傳導(dǎo)并非固定不變，房室結(jié)及希浦系統(tǒng)經(jīng)過(guò)短暫調(diào)整后，其有效不應(yīng)期會(huì)縮短（即電重構(gòu)）。此時(shí)，來(lái)自折返環(huán)的每個(gè)沖動(dòng)順傳時(shí)可脫離房室結(jié)及希浦系統(tǒng)的有效不應(yīng)期，房室之間又可形成1∶1傳導(dǎo)。本文例1、例2無(wú)論出現(xiàn)2∶1或文氏型房室傳導(dǎo)時(shí)心動(dòng)過(guò)速均未能終止，P--P-間期始終未變，只是房室傳導(dǎo)比例發(fā)生改變。例3的3次室性期前收縮均未能進(jìn)入折返環(huán)，心動(dòng)過(guò)速未能重整，例1至例3可證實(shí)AVNRT時(shí)心室不是折返環(huán)的必需部分。

心臟電交替現(xiàn)象是指來(lái)自同一起搏點(diǎn)的心搏，其心電圖上波形和（或）振幅呈交替性變化。心動(dòng)過(guò)速性電交替一般認(rèn)為是由于心室率過(guò)快，心室舒張期明顯縮短，心肌或傳導(dǎo)系統(tǒng)不同程度缺血致使不應(yīng)期明顯延長(zhǎng)。當(dāng)激動(dòng)通過(guò)該處時(shí)發(fā)生2∶1傳導(dǎo)阻滯或不完全除極和（或）復(fù)極而發(fā)生電交替。Speralakis進(jìn)一步指出此種缺血對(duì)快徑路可能尚未影響，而對(duì)具有代謝依賴性的慢徑路卻有影響產(chǎn)生2∶1傳導(dǎo)阻滯。在心動(dòng)過(guò)速發(fā)作開(kāi)始幾個(gè)心動(dòng)周期電交替規(guī)律性不強(qiáng)，亦與慢徑路在心動(dòng)過(guò)速初始阻滯程度不恒定有關(guān)[1]。本文例1、例4由于順傳頻率增快，心室舒張期明顯縮短，束支和心室肌的不應(yīng)期呈長(zhǎng)短交替變化，從而導(dǎo)致心電QRS波群電交替現(xiàn)象。陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速時(shí)出現(xiàn)QRS波群電交替曾被認(rèn)為是診斷順向型房室折返性心動(dòng)過(guò)速特異性較高的一項(xiàng)指標(biāo)，我們的觀察結(jié)果表明AVNRT時(shí)可經(jīng)常發(fā)生QRS波群電交替現(xiàn)象，通常在心率較快時(shí)發(fā)生，故認(rèn)為僅是快心率時(shí)的一種伴隨現(xiàn)象。

房室結(jié)多徑路參與折返形成的慢-快型AVNRT可有多種組合，造成不同的R-R間期以及RP-間期交替或間歇發(fā)生，或者發(fā)生P波和QRS波群電交替：（1）激動(dòng)沿一條慢徑路順傳至心室，沿另外兩條徑路分別逆?zhèn)髦列姆浚纬刹煌腞-P-間期和P-波形態(tài)；（2）激動(dòng)分別沿兩條慢徑路順傳至心室，沿快徑路逆?zhèn)髦列姆?，形成不同的P--R間期致R-R間期不等；（3）激動(dòng)分別沿兩條慢徑路順傳至心室，形成兩種P--R間期，沿另外兩徑路逆?zhèn)髦列姆?，形成兩種R-P-間期及P-波形態(tài)[2]。本文例5為激動(dòng)分別沿兩條慢徑路順傳至心室，沿一條快徑路逆?zhèn)髦列姆?，形成不同的P--R間期致R-R間期不等。

AVNRT時(shí)P-波落在QRS波群的位置取決于折返激動(dòng)順傳心室與逆?zhèn)餍姆康臅r(shí)間，當(dāng)折返激動(dòng)順傳心室慢于逆?zhèn)餍姆繒r(shí)，P-波可出現(xiàn)在QRS波群起始部，心電圖上容易形成假性q波，此類(lèi)情況最少見(jiàn)，本文例1箭頭處可見(jiàn)假性q波。當(dāng)折返激動(dòng)順傳心室快于逆?zhèn)餍姆繒r(shí)，P-波可出現(xiàn)在QRS波群之后，如例2箭頭處，需與房室旁路折返性P-波相鑒別。因此，正確認(rèn)識(shí)少見(jiàn)心電現(xiàn)象，仔細(xì)分析心電圖對(duì)患者的診斷與治療具有重要的指導(dǎo)意義，食管心臟電生理技術(shù)是不失為最容易操作的一種無(wú)創(chuàng)鑒別方法。

[1]吳祥.心臟電交替現(xiàn)象[J].心電學(xué)雜志，1991,10∶198-201.

[2]李忠杰.實(shí)用食管法心臟電生理學(xué)[M].南京：江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2003∶112.

2014-01-06）

（本文編輯：楊麗）

314000浙江省嘉興市中醫(yī)醫(yī)院心電圖室，杭州市第一人民醫(yī)院心電圖室（劉小青），浙江省人民醫(yī)院心內(nèi)科（李忠杰）

李忠杰，E-mail：lizhongjie2009@foxmail.com