胡大一

●女性“心”健康專題報道

重視心血管疾病診治，關(guān)注女性“心”健康

胡大一

胡大一，主任醫(yī)師、教授、博士生導(dǎo)師。國家和北京市突出貢獻專家、衛(wèi)生部健康教育首席專家，國家重點學(xué)科心血管內(nèi)科負責(zé)人，享受政府特殊津貼?，F(xiàn)任國際歐亞科學(xué)院院士、世界心臟聯(lián)盟理事、美國心臟病學(xué)學(xué)院（ACC）國際理事，北京大學(xué)人民醫(yī)院心血管疾病研究所所長、介入中心主任、北京大學(xué)醫(yī)學(xué)部心臟病學(xué)系主任、復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院臨床流行病學(xué)研究中心主任，任中華醫(yī)學(xué)會常務(wù)理事、中華醫(yī)學(xué)會心血管病學(xué)分會前任主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會常務(wù)理事、中國老年學(xué)學(xué)會第五屆理事會副會長、中國老年學(xué)學(xué)會心腦血管病專業(yè)委員會主任委員等。兼任Journal of Clinical Cardiology、Europe heart Journal、Nature Cardiovascular Medicine、《JACC中文版》、BMJ《Heart Asia》、《中華心血管病雜志》、《醫(yī)學(xué)與哲學(xué)》等多種專業(yè)雜志總編、主編、國際編委或編委等職。主編主譯專業(yè)書籍39本，美國出版3本，參與編著國家教委和人民衛(wèi)生出版社主編的醫(yī)學(xué)本科生、研究生統(tǒng)編教材，在國內(nèi)外專業(yè)雜志上以第一作者發(fā)表論文430篇。

心血管疾病在男性女性中都是主要的死亡原因，既往的一些流行病學(xué)資料認為男性心血管疾病的發(fā)病率和死亡率均明顯高于女性，為此包括美國心臟病學(xué)學(xué)院/美國心臟病協(xié)會（ACC/AHA）指南在內(nèi)的多項指南將男性列為心血管疾病的危險因素之一。近些年來研究顯示，男性心血管疾病死亡率略微有下降，而女性心血管疾病死亡率卻保持穩(wěn)定，甚至有增加的趨勢，女性心血管疾病衛(wèi)生負擔(dān)日漸加重，并已引起世界的警覺，國際著名學(xué)術(shù)組織已逐步開展多項運動，以有效促進女性心血管健康的防治，其中包括“Go Red for Women”、“Sister to Sister”以及“The Heart TRUTH”等。我國女性心血管健康問題亟待進一步關(guān)注。

1 心血管疾病對女性健康的危害

2006年中國衛(wèi)生統(tǒng)計報告顯示，我國女性和男性因心血管疾病死亡比例接近1：1，心血管疾病已成為我國女性首位死亡原因，女性因心血管疾病死亡的人群人數(shù)超過因癌癥、慢性下呼吸道疾病、癡呆以及意外傷害等原因引起的死亡人數(shù)總和。隨著國民經(jīng)濟的快速發(fā)展和人民生活水平的大大提高，中國女性心血管危險因素亦呈快速上升趨勢。北京地區(qū)一組隊列人群在1992～2002年間的危險因素結(jié)果提示，男性高血壓患病率10年增加了84.8%，女性增加了133.7%；男性糖尿病患病率10年增加了40.3%，女性增加了100%；男性肥胖患病率10年增加了28.2%，女性增加了44.4%。而10年中，男性吸煙率減少了24.1%，女性增加了100%。同時，2010年北京地區(qū)冠心病死亡預(yù)測結(jié)果顯示，1999～2010年男性冠心病死亡增加55.6%，而女性增加85.5%。上述流行病學(xué)數(shù)據(jù)不僅顯示女性心血管疾病與心血管危險因素密切相關(guān)，同時提示我國女性心血管健康狀況不容樂觀，針對女性心血管疾病防治任重而道遠。

2 影響女性心血管疾病防治的因素

相對于男性，女性心血管疾病防治存在諸多特殊性，主要表現(xiàn)為以下6點：2.1女性的生理學(xué)特點從冠心病發(fā)病率看，中青年人群患冠心病比例男性明顯高于女性，女性因受雌激素保護，絕經(jīng)前女性發(fā)生冠心病的風(fēng)險很低，但少數(shù)存在心血管高危因素的女性在絕經(jīng)前可發(fā)生冠心病。中青年女性常因口服避孕藥，使血壓、血脂升高，糖耐量下降及血栓形成機會增加，導(dǎo)致心血管病危險增加，這點需要我們臨床醫(yī)師關(guān)注。圍絕經(jīng)期開始，隨著體內(nèi)激素水平變化，患者出現(xiàn)水鈉潴留、糖脂代謝紊亂等代謝異常，導(dǎo)致心血管危險因素發(fā)生率增加。臨床觀察顯示女性較男性冠心病發(fā)病年齡晚10年，女性絕經(jīng)期后冠心病發(fā)病率明顯上升，同男性相似，不僅支持雌激素保護學(xué)說。同時提示對絕經(jīng)期后女性須加強心血管病危險因素的控制。

2.2 女性對心血管疾病缺乏重視相對于乳腺生殖系統(tǒng)疾病，女性自身以及醫(yī)師對心血管疾病的重視程度均偏低。在美國開展女性心血管疾病健康教育前，研究顯示只有10%的女性認為心血管疾病是女性最主要的致死原因，經(jīng)過10年的努力，到2006年調(diào)查顯示仍僅有25%的女性重視心血管疾病對健康的影響。我國女性對心血管疾病的危害了解程度更低，2010年世界心臟聯(lián)盟發(fā)布對1 017名中國女性的調(diào)查結(jié)果顯示，90%的被調(diào)查女性不知曉心血管疾病是女性首要死亡原因，82%女性認為首位死因是癌癥，72%女性認為男性更易患心臟病或卒中。因此，在我國應(yīng)加強對女性心血管健康知識教育。

2.3 預(yù)防女性心血管疾病的觀念淡薄首先女性很少被認為是高?；颊?；其次女性人群中，糖尿病、高血壓等的危險性更高，但目前無相應(yīng)的針對性別差異的預(yù)防策略；第三因時間不夠，或者家庭不支持，女性人群較少參與諸如心臟康復(fù)的二級預(yù)防研究。

2.4 女性心血管疾病診斷率低下婦女臨床癥狀通常并不典型，其發(fā)生急性冠狀動脈綜合征（ACS）時常表現(xiàn)為中下背部疼痛、惡心、嘔吐、頸部疼痛、呼吸短促以及心悸等。無癥狀性心肌梗死在女性人群中較為常見。這些因素均導(dǎo)致女性心血管疾病診斷率偏低。

2.5 治療欠充分多方面因素導(dǎo)致女性心血管疾病人群未能接受充分治療。首先女性更傾向于認為其癥狀是非心源性因素引起，而延誤治療。其次，女性住院期間較少因心肌梗死接受心血管科醫(yī)師治療。第三，女性ACS患者較少接受經(jīng)皮冠狀動脈介入（PCI）治療。中國冠心病預(yù)防架橋工程（BRIG研究）結(jié)果顯示，ACS住院患者高血壓和高膽固醇血癥達標(biāo)率男性和女性分別是：32.8%vs 31.8%，31.8%vs 7.3%，男性均明顯高于女性。急性心肌梗死患者接受再灌注治療的比例男性和女性分別是：溶栓12.0%vs 6.5%，PCI 28.3%vs 17.6%，冠狀動脈旁路移植術(shù)1.2%vs 0.2%。接受二級預(yù)防藥物治療的比例男性和女性分別是36.1%、28.1%。女性在接受有效藥物和技術(shù)治療方面受到的不公平待遇，凸顯我國醫(yī)師和公眾對女性心血管疾病缺乏重視。

2.6 研究力度薄弱因既往受女性參與臨床研究的意愿不強，臨床研究中女性權(quán)重比低等因素影響，目前女性心血管研究力度較為薄弱。

3 女性心血管疾病診治應(yīng)避免的問題

現(xiàn)代的女性不僅要在社會上做好工作，同時要照顧好家庭和教育孩子，導(dǎo)致女性自身精神壓力增加，尤其中青年女性容易出現(xiàn)自主神經(jīng)功能調(diào)節(jié)障礙，表現(xiàn)為胸悶、胸痛、心悸、氣短等軀體癥狀。很多女性因此被誤診為冠心病，接受冠狀動脈CT或冠狀動脈造影檢查。這時候，詳細問診和危險因素篩查非常重要。心電圖以及運動平板試驗診斷陽性率比較低。運動平板試驗是初篩早期冠心病的最方便的無創(chuàng)性手段。但據(jù)文獻報道，女性該試驗的假陽性率高達21%，而男性僅為7%。女性出現(xiàn)運動平板試驗假陽性率為男性的3倍，其原因假說很多，但到目前為止尚不能科學(xué)地回答此問題。所以對女性患者，尤其是50歲以下女性患者運動平板試驗陽性結(jié)果應(yīng)持審慎的態(tài)度。臨床經(jīng)驗表明，40～50歲以下的婦女，安靜心電圖非特異性ST段和T波改變的機會較多，而實際上非冠心病所致的比例也較男性為多，臨床工作中應(yīng)防止單純依照心電圖僅存的ST-T改變就草率地下冠心病的診斷，臨床醫(yī)師尤其基層醫(yī)務(wù)人員中容易出現(xiàn)，應(yīng)予以注意。

4 女性心血管健康的基本要點

4.1 加強女性心血管病風(fēng)險意識宣教Go Red for Women是由美國心臟病協(xié)會發(fā)起的關(guān)注女性心臟健康的行動，始于2004年，其主要目標(biāo)是加強醫(yī)學(xué)界對女性首要殺手——心臟病和卒中的認識，并期待未來有更多針對女性的研究，以改善醫(yī)學(xué)工作者對女性心腦血管疾病漏診和漏治的現(xiàn)狀。The Heart TRUTH是由美國國家心肺血液研究所（NHLBI）發(fā)起的關(guān)注女性心臟健康的行動，其主要目標(biāo)是喚醒并催促女性逐步降低其冠心病風(fēng)險。為喚醒女性對心血管疾病的關(guān)注，從2007年開始長城國際心臟病學(xué)大會上設(shè)立女性論壇，邀請全國女性各界人士參加，其目的也是促進我國對女性心血管健康的研究。迄今為止，我國還缺少針對女性的心臟健康網(wǎng)站、報紙和雜志，應(yīng)加強這方面的宣傳力度。

4.2 促進女性健康生活方式健康飲食、規(guī)律運動、拒絕煙草是女性心血管健康的重要基礎(chǔ)，要在女性中大力提倡，并提供各種可操作的技巧，如：如何充分利用各種空閑時間運動，如何將運動和工作或家務(wù)結(jié)合起來。因為女性是家庭的主要照顧者，可看作家庭健康生活方式的引領(lǐng)者，女性的健康理念直接影響整個家庭，如飲食習(xí)慣和膳食營養(yǎng)、規(guī)律運動與規(guī)律作息等。因此，關(guān)注女性的心

血管健康能起到以點帶面的效果。

4.3 藥物治療對已經(jīng)發(fā)生心血管疾病的女性患者或者存在多種心血管高危因素的女性患者，應(yīng)根據(jù)指南建議，倡導(dǎo)女性患者堅持服用循證證據(jù)支持的藥物，如阿司匹林和他汀類等，并使危險因素達標(biāo)。

2014-01-16）

（本文編輯：馬雯娜）

100044北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科