丁榮晶

2011 AHA女性心血管疾病預(yù)防指南解讀

丁榮晶

丁榮晶，女，北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科副主任醫(yī)師，北京大學(xué)心血管內(nèi)科博士后。主要社會(huì)兼職：中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)流行病學(xué)組委員，中國康復(fù)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì)委員兼學(xué)術(shù)秘書、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管醫(yī)師分會(huì)預(yù)防學(xué)組委員，吸煙與疾病控制專業(yè)委員會(huì)委員兼秘書長，中華預(yù)防醫(yī)學(xué)會(huì)慢病青年分會(huì)常委，中國醫(yī)師協(xié)會(huì)全科醫(yī)師分會(huì)雙心學(xué)組成員。《慢性病學(xué)雜志》、《實(shí)用內(nèi)科雜志》編委，《中華心血管病雜志》、《中華內(nèi)科雜志》、《中國心理衛(wèi)生雜志》審稿專家。1995年開始從事心血管內(nèi)科臨床工作，擅長心血管急危重癥搶救及心臟綜合康復(fù)，主要從事心血管疾病流行病學(xué)、雙心疾病、運(yùn)動(dòng)康復(fù)、吸煙與心血管疾病及動(dòng)脈粥樣硬化研究。

1999年美國心臟病協(xié)會(huì)（AHA）第一次發(fā)表《女性心血管疾病預(yù)防建議》，于2007年發(fā)表《女性心血管疾病預(yù)防指南》（下稱2007指南），推動(dòng)了全球?qū)ε孕难芗膊〉年P(guān)注。1999年以來，美國通過普及教育，提高了美國女性對(duì)心血管疾病的關(guān)注。美國女性的心血管疾病死亡率2007年較1997年下降了43%，其中一半獲益來自女性心血管疾病二級(jí)預(yù)防，另一半獲益來自對(duì)女性心血管病危險(xiǎn)因素的干預(yù)。2011年AHA再次更新《女性心血管疾病預(yù)防指南》（下稱2011指南），該指南改進(jìn)之處在于，不僅強(qiáng)調(diào)心血管危險(xiǎn)因素干預(yù)對(duì)女性心血管健康獲益的循證證據(jù)，同時(shí)強(qiáng)調(diào)臨床使用這些有效治療方法的重要性，并介紹了相應(yīng)改進(jìn)措施。心血管疾病也是我國女性最主要的死亡原因，同樣沒有獲得女性足夠的重視及應(yīng)有的預(yù)防和治療。2011指南為我國女性心血管疾病的防治提供了非常有益的借鑒。現(xiàn)將該指南的重點(diǎn)內(nèi)容和更新內(nèi)容進(jìn)行解讀[1]。

1 心血管疾病危險(xiǎn)評(píng)估更全面、更易操作

Framingham危險(xiǎn)評(píng)分是常用的心血管病危險(xiǎn)評(píng)估工具，但該評(píng)分低估了女性心血管病危險(xiǎn)，主要原因是該評(píng)分過多關(guān)注中?；颊撸^察終點(diǎn)主要為急性心肌梗死以及冠心病死亡。2007指南提出了簡化的危險(xiǎn)因素分層，分為高危、存在危險(xiǎn)及健康狀態(tài)，經(jīng)過4年的臨床驗(yàn)證，2011指南保留了該危險(xiǎn)分層方法，但對(duì)該危險(xiǎn)分層進(jìn)行了部分改進(jìn)，見表1。

表1 女性心血管病危險(xiǎn)因素分類

改進(jìn)一：2007指南設(shè)定的10年冠心病風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分≥20%定義為高危狀態(tài)，2011指南更改為10年心血管病風(fēng)險(xiǎn)≥10%定義為高危狀態(tài)，其目的是強(qiáng)調(diào)女性心血管病風(fēng)險(xiǎn)不僅包括冠心病，卒中、跛行、心力衰竭風(fēng)險(xiǎn)同樣增加。

改進(jìn)二：2011指南主要的改進(jìn)是提出了理想心血管健康的概念。摒棄了2007指南“健康狀態(tài)”概念，指出處于理想心血管健康狀態(tài)的女性，其短期、中期和遠(yuǎn)期的心血管病風(fēng)險(xiǎn)均遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于非理想心血管健康狀態(tài)的女性，老年后生活質(zhì)量更好，醫(yī)療費(fèi)用更低。鼓勵(lì)女性爭取處于理想心血管健康狀態(tài)。

改進(jìn)三：2011指南對(duì)于一些新的心血管病危險(xiǎn)因素做了評(píng)價(jià)，高敏C反應(yīng)蛋白（hs-CRP）、冠狀動(dòng)脈鈣化積分以及進(jìn)一步的血脂檢測(cè)雖然已被視為心血管病危險(xiǎn)因素，但針對(duì)其干預(yù)的臨床獲益并未獲得肯定，因此并未納入心血管病危險(xiǎn)分層中，并提出需要進(jìn)一步深入研究。抑郁和其他社會(huì)心理因素以及自體免疫性疾病對(duì)女性心血管病風(fēng)險(xiǎn)的影響值得關(guān)注，抑郁和自體免疫性疾病可能是未被發(fā)現(xiàn)的女性心血管病危險(xiǎn)因素，因此，有自體免疫性疾病的女性和抑郁患者應(yīng)該進(jìn)行心血管病危險(xiǎn)因素篩查，反之亦然。

改進(jìn)四：2011指南對(duì)女性妊娠期及更年期心血管病風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行了描述，提出妊娠心血管和代謝應(yīng)激狀態(tài)的概念。先兆子癇和妊娠代謝綜合征女性屬于未來心血管病危險(xiǎn)人群，這部分人群應(yīng)盡早至心血管門診進(jìn)行心血管病危險(xiǎn)因素篩查和干預(yù)。心血管醫(yī)師在接診女性患者時(shí)應(yīng)該詳細(xì)了解其是否有妊娠高血壓、妊娠糖尿病、先兆子癇、生產(chǎn)巨大兒等病史，有利于早期改變不良生活方式和避免危險(xiǎn)因素。

2 強(qiáng)調(diào)生活方式干預(yù)和有效藥物治療并重

2.1 生活方式干預(yù)生活方式干預(yù)包括戒煙、避免二手煙、規(guī)律有氧運(yùn)動(dòng)和肌肉力量運(yùn)動(dòng)、控制體重和腰圍、多吃蔬菜水果、全谷物、高纖維食物，每周至少吃兩次魚，限制飽和脂肪、膽固醇、酒精、鹽和糖的攝入，避免反式脂肪酸攝入。對(duì)高膽固醇血癥或高甘油三酯血癥的患者可考慮使用ω-3脂肪酸。對(duì)近期發(fā)生冠狀動(dòng)脈事件、慢性心絞痛、外周血管病或心力衰竭的女性患者建議接受心臟康復(fù)訓(xùn)練。鼓勵(lì)女性通過生活方式干預(yù)保持血壓、血糖和血膽固醇水平處于理想健康狀態(tài)。

2.2 使用有效藥物控制心血管病危險(xiǎn)因素當(dāng)血壓≥140/90mmHg時(shí)（慢性腎病或糖尿病女性血壓≥130mmHg）啟動(dòng)降壓藥物治療，合并冠心病的女性首選的降壓藥物包括ACEI、ARB和β受體阻滯劑。

處于高危和極高危分層的女性在生活方式干預(yù)同時(shí)使用他汀類藥物，使高?；颊週DL-C＜2.60mmol/L，極高?；颊週DL-C＜1.82mmol/L。

鼓勵(lì)女性糖尿病患者在生活方式改善的同時(shí)使用藥物治療，在不發(fā)生低血糖情況下使糖化血紅蛋白＜7%。

2.3 使用有效藥物預(yù)防心血管疾病2011指南對(duì)阿司匹林的使用進(jìn)行了分層推薦。對(duì)于高?；颊撸鐭o禁忌，使用阿司匹林75～325mg/d。對(duì)存在危險(xiǎn)因素的女性或年齡＞65歲的健康女性，如血壓控制良好，評(píng)估心血管獲益大于其出血風(fēng)險(xiǎn)，可使用81mg/ d或隔日口服阿司匹林100mg/d，不推薦＜65歲的健康女性常規(guī)使用阿司匹林預(yù)防心肌梗死。指南強(qiáng)調(diào)，對(duì)于健康女性或合并1～2個(gè)危險(xiǎn)因素的女性服用阿司匹林缺乏顯著獲益的證據(jù)，必須衡量出血與獲益后決定是否服用。

心房顫動(dòng)卒中的預(yù)防：對(duì)于女性患有慢性或陣發(fā)性心房顫動(dòng)如使用華法林有禁忌或處于血栓低危狀態(tài)，建議使用阿司匹林預(yù)防卒中；對(duì)中?；蚋呶Ｐ姆款潉?dòng)女性患者無華法林使用禁忌，建議使用華法林并使國際標(biāo)準(zhǔn)比值（INR）維持在2～3。達(dá)比加群可用于非瓣膜病心房顫動(dòng)、無肝腎功能衰竭的患者。

2.4 不建議使用的心血管預(yù)防措施兩版指南對(duì)女性心血管預(yù)防Ⅲ類推薦沒有變化，包括激素替代治療，口服葉酸、維生素B6和維生素B12，＜65歲健康女性不建議使用阿司匹林預(yù)防心肌梗死。

3 強(qiáng)調(diào)治療依從性

2011指南強(qiáng)調(diào)治療依從性對(duì)提高心血管疾病預(yù)防效果的重要性。提高依據(jù)指南治療的依從性需要改善患者、臨床醫(yī)師和系統(tǒng)障礙。目前證據(jù)顯示，通過對(duì)患者和臨床醫(yī)師進(jìn)行有關(guān)心血管疾病預(yù)防知識(shí)的教育，已經(jīng)顯著改善了女性心血管病危險(xiǎn)因素的知曉率、治療率和達(dá)標(biāo)率[2]。影響患者接受健康教育的挑戰(zhàn)包括：患者沒有時(shí)間參加培訓(xùn)、患者有多種合并疾病無法參加培訓(xùn)、缺少授課和培訓(xùn)老師、醫(yī)務(wù)人員對(duì)指導(dǎo)行為改變?nèi)狈?jīng)驗(yàn)和培訓(xùn)等?？赡馨l(fā)生治療不依從的女性患者特征包括低社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、文化水平較低或文盲、抑郁或患有其他精神心理疾病、老年、聽力或視力差、認(rèn)知功能差以及特殊的文化和宗教背景。這就提示我們?cè)跒榛颊咛幏剿幬锏耐瑫r(shí)，要考慮到患者的社會(huì)經(jīng)濟(jì)狀態(tài)、生活環(huán)境和宗教背景對(duì)治療依從性的影響。

了解有效的教育理論、教育技巧能提高臨床醫(yī)師改變不良行為的能力和治療依從性。目前已證實(shí)有效的方法為個(gè)性化咨詢，包括“動(dòng)機(jī)性訪談”、“患者自我效能評(píng)價(jià)”、“患者準(zhǔn)備改變狀態(tài)的評(píng)價(jià)”等技巧。其他包括患者自我監(jiān)測(cè)（如食物記錄、血壓、血糖記錄等）、小組討論、分享經(jīng)驗(yàn)、計(jì)算機(jī)輔助提醒系統(tǒng)和其他促進(jìn)患者行為改變的電子通訊系統(tǒng)，均可以改善患者的生活方式和治療依從性。

4 我國女性心血管疾病防治現(xiàn)狀和挑戰(zhàn)

2007年人口統(tǒng)計(jì)學(xué)資料顯示，中國女性占我國總?cè)丝诘?2%。女性的健康水平直接關(guān)系著我國居民的健康水平。我國從2000年以來開始重視心血管疾病對(duì)女性健康的威脅，2007年成立了女性心血管疾病預(yù)防專業(yè)學(xué)組，并開展了一系列針對(duì)女性心血管疾病防治的相關(guān)教育和活動(dòng)，但我國女性心血管疾病的防治仍處于較低水平。主要表現(xiàn)在如下三個(gè)方面：（1）女性自身對(duì)心血管疾病的關(guān)注度較低，2010年世界心臟聯(lián)盟發(fā)布對(duì)1 017名中國女性的調(diào)查結(jié)果顯示，90%的被調(diào)查女性不知曉心血管疾病死亡和卒中是女性首要死亡原因，82%女性認(rèn)為首位死因是癌癥，72%女性認(rèn)為男性更易患心臟病或卒中。這一結(jié)果的可靠性雖然有待商榷，但從臨床上看，女性對(duì)心血管疾病的關(guān)注度確實(shí)低于男性。（2）我國女性心血管病危險(xiǎn)因素患病率增長趨勢(shì)遠(yuǎn)遠(yuǎn)高于男性。1992～2002年10年間北京人群心血管病危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，男性和女性危險(xiǎn)因素增長率分別是高血壓（85%、114%）、血脂異常（42%、117%）、糖尿病（40%、100%）、超重或肥胖（28%、44%）、吸煙（-24%、100%）[3]，主要心血管病危險(xiǎn)因素增長率女性均顯著高于男性。盡管如此，我國女性危險(xiǎn)因素控制率和接受有效措施治療率顯著低于男性。中國冠心病預(yù)防架橋工程（BRIG研究）結(jié)果顯示，急性冠狀動(dòng)脈綜合征住院患者高血壓和高膽固醇血癥達(dá)標(biāo)率男性和女性分別是：高血壓32.8%、31.8%，高膽固醇血癥31.8%、7.3%，男性均明顯高于女性。急性心肌梗死患者接受再灌注治療的比例男性和女性分別是：溶栓12%、6.5%，冠狀動(dòng)脈介入治療28.3%、17.6%，冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)1.2%、0.2%。接受二級(jí)預(yù)防藥物治療的比例男性和女性分別是36.1%、28.1%。女性在接受有效藥物和技術(shù)治療方面受到的不公平待遇凸顯我國醫(yī)師及公眾對(duì)女性心血管疾病缺乏重視。（3）女性心血管死亡增長率高于男性。2009年發(fā)布的中國健康統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明，心血管疾病死亡已超過癌癥和呼吸系統(tǒng)疾病，成為中國居民的首位死因，而女性心血管死亡比例高于男性，分別為42%和40%。2010年北京地區(qū)冠心病死亡預(yù)測(cè)結(jié)果顯示，1999～2010年男性冠心病死亡增加55.6%，而女性增加85.5%。

上述流行病學(xué)數(shù)據(jù)顯示，我國女性心血管健康不容樂觀，針對(duì)女性心血管疾病防治任重而道遠(yuǎn)?？上驳氖牵?011年我國也制定了適合我國國情的女性心血管疾病預(yù)防中國專家共識(shí)，希望以此為契機(jī)，通過各種方式和渠道提高我國女性心血管疾病防治水平。

[1]Lori M,Emelia J B,Kathy B,et al.Effectiveness Based Guidelines for the Prevention of Cardiovascular Disease in Women 2011 Update: A Guideline From the American Heart Association[J].Circulation, 2011，123：1243-1262.

[2]Lewis W R,Ellrodt A G,Peterson E,et al.Trends in the use of evidence-based treatments for coronary artery disease among women and the elderly:findings from the Get With the Guidelines Quality-Improvement Program[J].Circ Cardiovasc Qual Outcomes，2009，2：633-641.

[3]中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病學(xué)分會(huì).多重心血管病危險(xiǎn)因素防治建議[J].中華心血管病雜志，2006，34：1061.

2013-12-30）

（本文編輯：馬雯娜）

100044北京大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科

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