袁菁菁 王 怡 王 涌

腕管綜合征是多種因素所引起的腕管內(nèi)壓力增高，而使正中神經(jīng)受擠壓、缺血，表現(xiàn)出相應(yīng)支配區(qū)域的功能障礙，是最常見(jiàn)的一種卡壓性周?chē)窠?jīng)病。術(shù)前明確卡壓的部位、原因、嚴(yán)重程度等對(duì)外科手術(shù)治療有重要的指導(dǎo)意義。高頻超聲可以清晰的顯示腕部正中神經(jīng)的結(jié)構(gòu)及周?chē)能浗M織、肌腱等，有助于腕管綜合征的術(shù)前診斷。本文分析了42例臨床診斷腕管綜合征正中神經(jīng)卡壓的超聲聲像圖特征，并與術(shù)前肌電圖作對(duì)比，探討高頻超聲在腕管綜合征診療中的應(yīng)用價(jià)值。

方 法

1.病例資料

2011年1月～2013年7月，因臨床診斷腕管綜合征而收治入院的42名患者，其中男23例，女19例，年齡38～56歲。對(duì)照組為同一患者健側(cè)腕部的正中神經(jīng)，明確無(wú)正中神經(jīng)卡壓癥狀及體征。

2.影像學(xué)檢查方法

2.1 儀器：高頻超聲采用Philips IU-22彩超儀，高頻線陣探頭，頻率10～15M Hz。肌電圖采用日本NIHON KOHDEN公司的NEURPACK-2肌電儀。

2.2 檢查方法：超聲檢查：患者坐于檢查者對(duì)面，將手腕向上平放于檢查床上，雙側(cè)對(duì)比觀察，以排除正中神經(jīng)彌漫性增粗、腫脹。采用橫斷及縱斷面連續(xù)掃查測(cè)量腕橫韌帶下方的正中神經(jīng)厚度及橫截面面積（cross sectional area，CSA）。腕管近端切面以手舟狀骨（橈側(cè)）和豆?fàn)罟牵ǔ邆?cè)）作為解剖標(biāo)志，探頭稍向遠(yuǎn)側(cè)平移，腕管遠(yuǎn)端切面以大多角骨（橈側(cè)）和鉤狀骨（尺側(cè)）作為標(biāo)志。觀察患側(cè)腕部正中神經(jīng)的走形，回聲強(qiáng)度的變化，明確卡壓的位置及原因，測(cè)量正中神經(jīng)卡壓點(diǎn)的正中神經(jīng)CSA并與健側(cè)正中神經(jīng)CSA作對(duì)比。最后與術(shù)中所見(jiàn)比較，計(jì)算超聲診斷的靈敏度、準(zhǔn)確度、特異性。

2.3 肌電圖檢查：先采用針電極檢測(cè)第一背側(cè)骨間肌，拇短展肌，小指外展肌，橈側(cè)屈腕肌，尺側(cè)屈腕肌，肱橈肌，肱二頭肌，三角肌等。然后采用表面電極測(cè)定并記錄正中神經(jīng)腕至肘部運(yùn)動(dòng)傳導(dǎo)速度及腕部潛伏期，分別測(cè)定中指、示指、拇指的感覺(jué)神經(jīng)傳導(dǎo)速度。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

患側(cè)與健側(cè)腕部正中神經(jīng)CSA的對(duì)比采用配對(duì)t檢驗(yàn)。高頻超聲與肌電圖對(duì)腕管綜合征診斷準(zhǔn)確性的比較采用卡方檢驗(yàn)。

統(tǒng)計(jì)軟件采用SPSS 21，P<0.05時(shí)認(rèn)為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

1. 患肢組與健肢組腕部正中神經(jīng)CSA的比較

患肢組與健肢組腕部正中神經(jīng)CSA的比較見(jiàn)表1?；贾M正中神經(jīng)CSA明顯高于健肢組，t=10.566，P<0.001，有顯著統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

表1 患者組及健肢組的腕部正中神經(jīng)CSA測(cè)量指標(biāo)的比較

2.高頻超聲和肌電圖對(duì)腕管綜合征的診斷準(zhǔn)確性

經(jīng)手術(shù)證實(shí)為腕管綜合征的42例患者，超聲診斷正確39例，漏診3例，準(zhǔn)確性、靈敏度和特異度分別為92.9%、92.9%和100%。

術(shù)前肌電圖診斷正確37例，漏診5例，其準(zhǔn)確性、靈敏度和特異度分別為87.2%、87.2%和100%。

高頻超聲與肌電圖對(duì)腕管綜合征的診斷準(zhǔn)確性比較見(jiàn)表2。兩者在統(tǒng)計(jì)學(xué)上無(wú)顯著性差異，P>0.05。

表2 高頻超聲與肌電圖的比較

3. 高頻超聲和肌電圖結(jié)合診斷腕管綜合征

高頻超聲誤診3例，肌電圖均診斷正確。肌電圖誤診4例，其中3例漏診,1例提示正中神經(jīng)損傷但不能明確卡壓，另1例患者由于安裝了心臟起搏器，不能做肌電圖檢查，高頻超聲診斷此5例患者腕管內(nèi)腕橫韌帶增生卡壓正中神經(jīng)，并經(jīng)手術(shù)證實(shí)。

圖1 腕部正中神經(jīng)受壓卡的聲像圖。 A.箭頭所示為受腕橫韌帶卡壓的正中神經(jīng)；B.虛線所示為卡壓后腫脹的正中神經(jīng)橫截。

圖2 正常腕管內(nèi)正中神經(jīng)聲像圖。 A.箭頭所示為正中神經(jīng)的長(zhǎng)軸切面；B.虛線所示為正中神經(jīng)的橫截面。

圖3 箭頭所示為上方的滑膜增生致正中神經(jīng)受壓。

圖4 箭頭所示為上方的外傷后瘢痕致正中神經(jīng)受壓。

討 論

1.正常腕管的結(jié)構(gòu)及腕管綜合征表現(xiàn)

腕管由腕骨構(gòu)成底和兩側(cè)壁，其上為腕橫韌帶覆蓋成一個(gè)骨-纖維通道。腕管內(nèi)有拇長(zhǎng)屈肌腱，2～4指的屈指深、淺肌腱和正中神經(jīng)通過(guò)。正中神經(jīng)最表淺，位于腕橫韌帶與其他肌腱之間。腕管綜合征以女性發(fā)病居多，男性則常有職業(yè)病史?；颊呤紫雀械綐飩?cè)3個(gè)手指端麻木或疼痛，持物無(wú)力，以中指為甚，夜間或清晨癥狀最重，適當(dāng)抖動(dòng)手腕癥狀可以減輕，腕部Tinel征及Phalen征陽(yáng)性。大魚(yú)際肌電圖及腕-指的正中神經(jīng)傳導(dǎo)速度測(cè)定有神經(jīng)損害征[1]。

2.正常腕部正中神經(jīng)的聲像圖及卡壓后腕部正中神經(jīng)的聲像圖

正常腕部正中神經(jīng)在高頻超聲上的聲像圖特征（圖1）與肌腱相似，但比肌腱回聲稍低，縱切面為條索狀的低回聲帶，橫切面為橢圓形低回聲，其邊緣為線狀高回聲，為神經(jīng)外膜反射所形成，中心呈蜂窩樣。當(dāng)正中神經(jīng)在腕管處被卡壓之后，早期因神經(jīng)局部缺血，可導(dǎo)致血-神經(jīng)屏障破壞，微循環(huán)障礙而發(fā)生神經(jīng)內(nèi)水腫。中期神經(jīng)結(jié)締組織發(fā)生變化，外膜增厚，后期則神經(jīng)束間結(jié)締組織增生，神經(jīng)變硬、梭形膨大直至產(chǎn)生瘤樣變[2]。本組42例患者，患肢組卡壓處正中神經(jīng)CSA明顯高于健側(cè)，正中神經(jīng)受卡壓后的超聲聲像圖特征（圖2）為正中神經(jīng)外膜增厚，直徑增粗，回聲增強(qiáng)，內(nèi)部回聲不均勻，線性平行回聲中斷且其界限不清，超聲診斷腕管綜合征的直接證據(jù)是腕部正中神經(jīng)腫脹增粗[3]。據(jù)研究表明，正中神經(jīng)在豌豆骨水平（即近端腕管）最易顯示，橫截面積最大?？蓪⑼蠊苌隙苏猩窠?jīng)截面積>0.09cm2作為可靠的診斷標(biāo)準(zhǔn)[4]。

3. 高頻超聲在腕管綜合征診斷中的應(yīng)用價(jià)值

本組42例患者，高頻超聲與肌電圖的診斷準(zhǔn)確性，兩者無(wú)顯著性差異。但高頻超聲的價(jià)值在于：①能對(duì)造成正中神經(jīng)卡壓的病因作出明顯診斷。29例患者超聲診斷為腕管長(zhǎng)期慢性勞損引起腕橫韌帶增厚，表現(xiàn)為腕橫韌帶增厚，向掌側(cè)弓形隆起，正中神經(jīng)近端腫脹、增粗，回聲模糊減低；7例為外傷后引起正中神經(jīng)受壓（圖3）；2例為周?chē)ぴ錾琳猩窠?jīng)受壓（圖4）；1例為腱鞘囊腫擠壓正中神經(jīng)。對(duì)于那些尚無(wú)手術(shù)指征，可采取保守治療的腕管綜合征患者，明確病因能讓患者在日常生活中避免可能引起神經(jīng)卡壓加重的動(dòng)作。②對(duì)于安裝有心臟起搏器無(wú)法接受肌電圖檢查的患者，高頻超聲是首選的輔助檢查方法。③高頻超聲與肌電圖結(jié)合，能提高腕管綜合征診斷的準(zhǔn)確性和靈敏度。

目前隨著超聲技術(shù)的發(fā)展，高分辨率超聲已經(jīng)有了近似于MRI 的圖像質(zhì)量，高頻超聲探頭的頻率已經(jīng)達(dá)到18 MHz，分辨率400UM，已經(jīng)足夠清楚描述周?chē)窠?jīng)[5]，且可以較準(zhǔn)確判斷正中神經(jīng)的受壓及變形程度，對(duì)確定手術(shù)方案起重要作用，高頻超聲根據(jù)其特征性的超聲聲像圖表現(xiàn)能幫助明確正中神經(jīng)病變的部位、范圍及與周?chē)M織的關(guān)系，有利于制定手術(shù)方案和避免手術(shù)操作的盲目性，減少術(shù)中醫(yī)源性創(chuàng)傷[2]。腕部高頻超聲檢查還能夠敏感地發(fā)現(xiàn)正中神經(jīng)變異。術(shù)前識(shí)別這些變異并給予體表標(biāo)記，有助于選擇合理的外科手術(shù)入路，避免血管神經(jīng)損傷或因解壓不完全而導(dǎo)致的手術(shù)失敗[6]，而且超聲以其直觀、無(wú)創(chuàng)、省時(shí)、操作簡(jiǎn)便、可重復(fù)性好、相對(duì)低廉的價(jià)格得到臨床重視[7-8]。在形態(tài)學(xué)診斷方面，可以直觀地顯示腕管內(nèi)的結(jié)構(gòu)，對(duì)病因的診斷較肌電圖又有優(yōu)勢(shì)，有研究表明，雖然腕管綜合征具有典型病史、橈側(cè)三個(gè)半手指麻木疼痛的臨床癥狀及相應(yīng)的體格檢查表現(xiàn)，但僅依靠肌電圖對(duì)診斷腕管綜合征依然存在誤診[9]，超聲可以發(fā)現(xiàn)腱鞘囊腫（或其他腫物）、腕橫韌帶增厚、外傷瘢痕等引起的正中神經(jīng)卡壓的原因，也能為因放置心臟起搏器原因而無(wú)法進(jìn)行肌電圖檢查的患者提供幫助，在手術(shù)前提供了較多形態(tài)學(xué)方面的信息。綜上所述，高頻超聲在診斷腕管綜合征方面具有較高的應(yīng)用價(jià)值。

[1] 吳在德，吳肇漢. 外科學(xué). 第7版. 北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：841-843.

[2] 王曉磊，哈斯. 高頻超聲在腕管綜合征中的應(yīng)用研究. 內(nèi)蒙古醫(yī)學(xué)雜志， 2011，43：17.

[3] 郭瑞軍，于亞?wèn)|，邵新中，等. 肘管、腕管的超聲解剖及其臨床應(yīng)用.中華超聲影像學(xué)雜志，2000, 9: 117-119.

[4] Buchberger W，Judm aier W，Birbam er G, et a l. Carpal tunnelsyndrome diagnosis with high-resolusion sonography. Am J Roentgenol, 1992, 159: 793-798

[5] 陳 力．高頻超聲檢查對(duì)腕管綜合征的診斷價(jià)值. 中國(guó)社區(qū)醫(yī)師，2010, 12：172．

[6] 傅 強(qiáng)，崔立剛，李志強(qiáng).腕管內(nèi)正中神經(jīng)變異的聲像圖表現(xiàn)及其臨床意義. 中華超聲影像學(xué)雜志，2012，21：885.

[7] 陳為民，王 怡，楊永明．實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)超聲檢查在診治腕管綜合征中的作用．中國(guó)醫(yī)學(xué)計(jì)算機(jī)成像雜志，2005，11: 416-418．

[8] Motoyuki MD. Ultrasound measurement of the median nerve for carpal tunnel syndrome of the non－h(huán)andicappde and the handicapped. Japan Science and Technology Agency，2004，16:107-114．

[9] 楊 昀，王 嬈，諸 寅，等. 肌電圖檢查在腕管綜合征與神經(jīng)根型頸椎病診斷中的應(yīng)用. 中國(guó)醫(yī)刊, 2012, 47: 77.