孔凡斌 寧 燕 嚴(yán)英榴

頸項(xiàng)透明層（NT）增厚與胎兒染色體異常密切相關(guān)，近年來(lái)，NT篩查工作在我國(guó)大陸地區(qū)逐漸開展由于NT篩查有嚴(yán)格的切面要求，獲得滿意的切面有時(shí)較困難，各個(gè)產(chǎn)前診斷中心獲得的聲像圖質(zhì)量存在一定差異，對(duì)這些聲像圖進(jìn)行質(zhì)量控制以提高NT篩查質(zhì)量迫在眉睫。目前國(guó)內(nèi)尚沒(méi)有公認(rèn)的量化分析方法。本文評(píng)價(jià)了應(yīng)用Herman等[1]的量化分析方法進(jìn)行質(zhì)量控制的可行性及其應(yīng)用價(jià)值，為臨床評(píng)價(jià)NT聲像圖質(zhì)量提供參考。

方 法

1.臨床資料

自2008年10月以來(lái)，對(duì)孕11周到13+6周的胎兒，我院產(chǎn)前診斷中心開展了胎兒頸項(xiàng)透明層（NT）厚度測(cè)量并留存圖像，對(duì)NT≥2.5mm的胎兒，結(jié)合母體血清學(xué)檢查，建議絨毛或羊水穿刺排除胎兒染色體異常，所有的胎兒皆于18～24周接受常規(guī)的胎兒大畸形超聲篩查及胎兒超聲心動(dòng)圖篩查。胎兒出生后，接受新生兒體檢及超聲心動(dòng)圖檢查。本組孕婦年齡21～41歲，平均年齡30.8±2.9歲 。

2. 研究方法

從2008年10月至2013年10月間NT檢查的胎兒中抽取了2306例胎兒NT測(cè)量聲像圖，對(duì)其聲像圖質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，參照Hermand的方法，具體評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)如下：胎兒正中矢狀切面（0～2分），測(cè)量鍵擺放位置（0～2分），胎兒皮膚線清晰度（0～2分），圖像放大倍數(shù)（0～1分），羊膜是否顯示（0～1分），胎兒是否呈自然屈曲位（0～1分），每項(xiàng)所得分值之和為該聲像圖的最終得分，分值越高表明圖像質(zhì)量越高。根據(jù)評(píng)分情況，將聲像學(xué)圖像分為2組，A組胎兒圖像評(píng)分≥7分，B組評(píng)分＜7分。

3.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用四格表確切概率計(jì)算法比較A、B兩組胎兒染色體異常檢出的敏感性，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

結(jié) 果

2306例胎兒均為單胎，平均頭臀長(zhǎng)（CRL）為66.5±4.7mm，其中A組胎兒共1408例，NT≥2.5mm者78例，該組共有染色體異常胎兒9例，其中8例胎兒NT≥2.5mm（21-三體綜合征5例，18-三體綜合征1例，Turner綜合征2例），其中18-三體綜合征胎兒合并全前腦（圖1，2）；另有1例21-三體綜合征NT厚度＜2.5mm，于中孕期21-三體綜合征篩查高危，行染色體檢查檢出。A組染色體異常篩查的敏感性為89%（8/9）。B組胎兒共898例（其中2011年1月到2013年10月為388例，占43%），NT≥2.5mm者22例，該組共有染色體異常胎兒5例（21-三體綜合征4例，Turner綜合征1例），其中1例（21-三體綜合征）胎兒NT≥2.5mm，另有4例21-三體綜合征NT厚度＜2.5mm，其中3例中孕期Turner綜合征篩查高危，行染色體檢查檢出，1例胎兒出生后診斷。B組染色體異常篩查的敏感性為20%（1/5）。A、B兩組NT篩查染色體異常敏感性比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表1。

表1 A、B兩組NT篩查染色體異常的敏感性比較

圖1 孕12周1天胎兒，箭頭所示為脈絡(luò)叢，雙側(cè)腦室與額部相通，提示為全前腦。圖2 與圖1所示為同一胎兒，其NT值為2.5mm，該胎兒染色體檢查為18-三體綜合征。

討 論

NT檢查是孕早期胎兒畸形篩查的重要內(nèi)容，NT厚度增加與胎兒染色體異常及胎兒結(jié)構(gòu)畸形相關(guān)[2]，是篩查胎兒染色體異常的重要指標(biāo)。對(duì)于孕早期胎兒染色體異常篩查的模式，各胎兒醫(yī)學(xué)中心的研究尚未達(dá)成一致意見(jiàn)，有的研究發(fā)現(xiàn)孕早期NT檢查聯(lián)合母體血清學(xué)分析，在假陽(yáng)性率控制在5%的情況下，21-三體綜合征的檢出率可達(dá)到90%[3-4]。NT測(cè)量的切面有嚴(yán)格的標(biāo)準(zhǔn)，為了對(duì)每張NT測(cè)量聲像圖質(zhì)量進(jìn)行比較，Herman等[1]對(duì)NT聲像圖質(zhì)量控制的指標(biāo)進(jìn)行了量化，聲像圖的評(píng)分越高，表明該圖像質(zhì)量越高，該組研究聲像圖平均得分在7分左右，基于此，本文應(yīng)用7分作為分組的標(biāo)準(zhǔn)，具體評(píng)分方法見(jiàn)文中“方法”部分，已有多位作者參照該量化方法進(jìn)行相關(guān)研究[5]。

近年來(lái)，國(guó)內(nèi)開始了早孕期胎兒畸形超聲篩查技術(shù)的培訓(xùn)，一些醫(yī)院開展了胎兒早孕期篩查工作，但對(duì)NT聲像圖的質(zhì)量評(píng)價(jià)體系尚未很好的建立，影響了聲像圖質(zhì)量的提高。我們自2008年開展孕早期篩查以來(lái)，每季度均隨機(jī)抽取存儲(chǔ)的NT圖像進(jìn)行質(zhì)量控制并評(píng)分，對(duì)每位醫(yī)生存儲(chǔ)圖像中存在的問(wèn)題進(jìn)行點(diǎn)評(píng)并促其改進(jìn)。

本文回顧分析了2306例胎兒NT聲像圖，并應(yīng)用Herman的量化方法進(jìn)行分析，評(píng)分≥7分的圖像為1408例（A組），占61%，＜7分的有898例（B組），占39%。結(jié)合相關(guān)研究，我中心應(yīng)用NT≥2.5mm作為判斷NT增厚的標(biāo)準(zhǔn)[6]，NT厚度結(jié)合胎兒早孕期和/或中孕期血清學(xué)篩查結(jié)果，作為是否建議行絨毛或羊水穿刺，進(jìn)行染色體診斷的標(biāo)準(zhǔn)。染色體分析結(jié)果顯示，A組篩查染色體異常的敏感性高于B組（P＜0.05），且B組發(fā)現(xiàn)的1例染色體異常為Turner綜合征，頸部有明顯的水腫，比較容易發(fā)現(xiàn)。B組圖像評(píng)分低，測(cè)得的NT厚度不能代表NT的實(shí)際厚度，是導(dǎo)致該組胎兒染色體異常檢出率降低的原因。目前的結(jié)果表明，對(duì)參加早孕期篩查的醫(yī)師進(jìn)行規(guī)范化培訓(xùn)，嚴(yán)格按照NT檢查的標(biāo)準(zhǔn)平面進(jìn)行檢查是必要的，我們?cè)卺t(yī)師培訓(xùn)方面還需要加強(qiáng)。

嚴(yán)格按照NT的標(biāo)準(zhǔn)切面進(jìn)行測(cè)量對(duì)發(fā)現(xiàn)胎兒畸形（包括染色體異常）非常重要的，影響NT測(cè)量準(zhǔn)確性的因素是多方面的，比如超聲診斷儀的分辨率，對(duì)超聲診斷醫(yī)生的培訓(xùn)、資格認(rèn)定和持續(xù)教育，質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)是否對(duì)超聲圖像定期質(zhì)量控制等[7]。因受胎兒胎位等因素影響，NT檢查的時(shí)間要充足，有時(shí)要等胎兒轉(zhuǎn)到合適的胎位才能進(jìn)行檢查。本文B組資料中，2011年1月到2013年10月為388例，僅占43%，B組胎兒有逐年減少的趨勢(shì)，也就是說(shuō)聲像圖質(zhì)量有逐年提高趨勢(shì)，這可能與我們持續(xù)進(jìn)行質(zhì)量控制、定期點(diǎn)評(píng)、促進(jìn)醫(yī)師不斷提高圖像質(zhì)量有關(guān)。 在我們國(guó)家建立統(tǒng)一的NT檢查質(zhì)量控制機(jī)構(gòu)、定期進(jìn)行聲像圖質(zhì)量檢查非常必要。

我院產(chǎn)前診斷中心建有早孕期—中孕期—晚孕期—出生后隨訪的比較完善的產(chǎn)科檢查及隨訪制度，資料完整。本文2306例胎兒都有完整的檢查及隨訪資料，染色體異常的發(fā)生率為6‰，其中21-三體綜合征的發(fā)生率為4.5‰，但是由于病例數(shù)較少，尚不能作為人群的總體發(fā)病率，對(duì)此還需聯(lián)合其他產(chǎn)前診斷中心，增加檢測(cè)胎兒數(shù)，進(jìn)一步研究。

對(duì)照NT篩查的圖像標(biāo)準(zhǔn)，本文應(yīng)用了Herman量化方法對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行評(píng)價(jià)，該方法能較好地對(duì)圖像質(zhì)量進(jìn)行量化，是切實(shí)可行的。在Herman量化方法中，雖然圖像的適當(dāng)放大只占1分，但我們認(rèn)為這一條標(biāo)準(zhǔn)是很重要的，因?yàn)閳D像放大不足，會(huì)明顯影響測(cè)量鍵擺放的位置和測(cè)量的精確度，從而影響結(jié)果，其他作者也有類似的看法[5]，因此該指標(biāo)的分值是否需要修正尚待進(jìn)一步研究。