王玉新* 杜云波 鄭嵐鵬

（中山大學(xué)附屬江門市中心醫(yī)院泌尿外科，廣東 江門 529070）

低能量ESWL治療上尿路結(jié)石的臨床研究

王玉新* 杜云波 鄭嵐鵬

（中山大學(xué)附屬江門市中心醫(yī)院泌尿外科，廣東 江門 529070）

目的與高能量ESWL相比，低能量ESWL治療上尿路結(jié)石是否有相似療效，且并發(fā)癥較少。方法選用HB-ESWL-VD碎石機對隨機分成低能量組（3～5.5 kV）和高能量組（電壓3～7.0 kV）的200例上尿路結(jié)石患者進行碎石，觀察結(jié)石排出過程和并發(fā)癥。結(jié)果低能量組和高能量組患者在術(shù)后血尿天數(shù)（P=0.01）、腎絞痛發(fā)生率（P=0.02）的差異有顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；在排石時間（P=0.57）、排石率（P=0.66）及二次碎石數(shù)（P=0.24）的差異無顯著統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論低能量體外沖擊波在有效治療上尿路結(jié)石同時，能減輕患者近期腎損傷的發(fā)生。它應(yīng)該作為上尿路結(jié)石的首選治療。

上尿路結(jié)石；低能量；體外沖擊波碎石

上尿路指的是腎臟至輸尿管膀胱口，包括腎臟、腎盂腎盞、雙側(cè)輸尿管、輸尿管膀胱口等，發(fā)生在這些部位的結(jié)石就稱為上尿路結(jié)石。上尿路結(jié)石是泌尿系統(tǒng)常見病，約有70%以上的結(jié)石患者為上尿路結(jié)石。體外沖擊波已經(jīng)成為治療腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石包括復(fù)雜腎結(jié)石的首選方法[1]。有報道低能量ESWL具有對上尿路結(jié)石患者侵襲性小、并發(fā)癥少、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點，但在臨床工作中，相當(dāng)數(shù)量的醫(yī)師仍盲目認為ESWL高能量碎石成功率高。為了驗證低能量ESWL碎石效果及探討其安全性，我們進行了此項研究。

1 資料與方法

1.1 一般資料

前瞻性收集2013年6月至2013年12月江門市中心醫(yī)院泌尿外科碎石室上尿路結(jié)石ESWL治療患者200例。結(jié)石直徑0.8～2.0 cm。入圍患者中男128例，女72例，年齡21～73歲，平均42.5歲，所有患者進行術(shù)前評估，術(shù)前進行腹部平片（KUB）、靜脈腎盂造影（IVU）、B型超聲檢查，有條件著可以選擇CT檢查，檢查確診，適合體外沖擊波治療，擬行體外沖擊波治療。測量血壓、血、尿常規(guī)檢查、心電圖、胸片檢查排除出血性疾病和心肺疾患，隨機分為低能量組和高能量組（對照組）。每組100例，兩組患者的年齡、性別等一般資料統(tǒng)計學(xué)無顯著差異。

1.2 方法

選用廣東湛江海濱公司HB-ESWL-VD液電式碎石機，全部患者采用仰臥位，患側(cè)皮膚緊貼水囊，C臂X線下實時結(jié)石定位，對照組在高能量行體外沖擊波碎石,電壓3～7.0 kV，沖擊次數(shù)2500～3000次，低能量組以低能量行體外沖擊波碎石，電壓3～5.5 kV，沖擊次數(shù)2500～2800次，兩組頻率每分鐘60次，兩次碎石間隔2周。

ESWL治療過程中不用麻醉，全部門診治療，治療過程中，疼痛不能難受者，用曲馬多50 mg肌注止痛。常規(guī)口服中藥制劑輔助排石，尿常規(guī)白細胞增高時，適當(dāng)加用抗生素，排石過程中無明顯血尿及腎絞痛發(fā)生時，可適當(dāng)增加運動，促進排石。

所有患者均在體外沖擊波治療后第1周及第2周復(fù)查，根據(jù)病史、查體、B超或腹部平片（KUB）復(fù)查，明確有無結(jié)石排出，及結(jié)石排凈情況。兩組在術(shù)后血尿天數(shù)，腎絞痛發(fā)生率、排石時間、排石率、二次碎石數(shù)進行了統(tǒng)計。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理

數(shù)據(jù)以均數(shù)+標準差（xˉ±s）表示。統(tǒng)計學(xué)處理采用SPSS 10.0軟件，計量資料使用t檢驗，計數(shù)資料使用卡方分析。P＜0.05表示有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

將入圍患者依選ESWL擇能量不同分成低能量組和高能量組，并進行了比較（表1）。從表中可見，低能量組患者的有更高的血尿天數(shù)（P=0.01），腎絞痛發(fā)生率（P=0.02），而在排石時間（P=0.57）、排石成功率（P=0.66）、二次碎石數(shù)（P=0.24）兩組患者間無差別。

表1 低能量組和高能量組情況比較（±s）

表1 低能量組和高能量組情況比較（±s）

低能量組 高能量組 P術(shù)后血尿天數(shù)(d) 5.8±4.6 2.3±1.8 0.01腎絞痛發(fā)生(%) 76(76%) 24(24%) 0.02排石時間(d) 4.8±3.3 3.6±2.8 0.57排石成功(%) 72(72%) 83(83%) 0.66二次碎石數(shù)(%) 28(28%) 17(17%) 0.24

3 討 論

自20世紀80年代開始，體外沖擊波碎石給泌尿系結(jié)石的治療帶來了革命性的變革，現(xiàn)已成為泌尿系結(jié)石首選的治療方法[2]。它是通過體外碎石機產(chǎn)生沖擊波由機器聚焦后對準結(jié)石經(jīng)過多次釋放能量而擊碎體內(nèi)結(jié)石，使之隨尿液排除體外。其療效肯定，創(chuàng)傷較小，在結(jié)石治療方面得到廣泛的應(yīng)用[3]。但隨之而來，高能量沖擊波引起腎組織損傷等并發(fā)癥均有報道。最近大量動物實驗及臨床研究表明ESWL對腎臟組織及其功能有一定的損傷，Goktas C等報告ESWL可導(dǎo)致治療區(qū)域腎實質(zhì)缺血和腎功能損害，表現(xiàn)為腎血管內(nèi)皮細胞、腎小球、腎小管和腎間質(zhì)損傷，皮質(zhì)髓質(zhì)分界模糊，腎血流下降、腎小球濾過率降低，并伴有炎性介質(zhì)、氧自由基和細胞凋亡的明顯增加[4]。蔡行熊等也報道高能量超聲定位體外沖擊波碎石治療上尿路結(jié)石術(shù)中、術(shù)后的嚴重并發(fā)癥為12.5%[5]。孫庭等報道高能量碎石后經(jīng)CT、磁共振、放射性核素腎造影，半數(shù)以上患者出現(xiàn)不同程度的腎實質(zhì)損傷，在影像學(xué)上可見小血腫、積液、腎臟體積增大、皮髓質(zhì)交界處模糊不清或消失，造成組織損傷主要為沖擊波在焦點處產(chǎn)生的脈沖性高壓震蕩與高溫引起的組織結(jié)構(gòu)損傷和灼傷[6]。隨著ESWL的廣泛使用，醫(yī)師也發(fā)現(xiàn)在碎石的同時會有不同程度的組織損傷，術(shù)后患者會出現(xiàn)不同程度的血尿也說明體外沖擊波碎石會損傷泌尿系統(tǒng)[7,8]。本研究就是比較低能量和高能量兩種方式碎石效果和腎臟近期并發(fā)癥，驗證兩種能量ESWL方式效果是否無差別，低能量是否腎損傷并發(fā)癥少。

由表1我們發(fā)現(xiàn)，低能量和高能量兩種方式碎石效果相當(dāng)，二組患者排石成功率的差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。這說明低能量方式也可獲得與高能量相當(dāng)?shù)慕Y(jié)果。同時我們還發(fā)現(xiàn)，在術(shù)后血尿天數(shù)和腎絞痛發(fā)生上，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明低能量組與高能量組相比有更少的腎臟近期并發(fā)癥，說明低能量組更加安全。

對比高能量體外沖擊波，低能量ESWL治療上尿路腎結(jié)石腎絞痛發(fā)生少，組織損傷輕，焦點更為精確，逐層剝離，碎石屑細小，易隨尿液排出體外。動物實驗和臨床研究均表明低能量ESWL可明顯減輕腎損害[9,10]。這可能與低能量沖擊波預(yù)處理啟動內(nèi)源性保護機制、激活體內(nèi)保護物質(zhì)釋放，使機體快速產(chǎn)生自身保護而發(fā)揮減輕或防止腎損傷的作用有關(guān)。因此，減少或阻斷組織細胞氧化應(yīng)激反應(yīng)、提高內(nèi)源性抗氧化物質(zhì)水平是低能量沖擊波預(yù)處理拮抗沖擊波誘導(dǎo)的腎細胞凋亡和腎功能損害的重要途徑。綜上所述體外沖擊波碎石是臨床治療腎結(jié)石的常用方法，增加碎石能量并不會顯著增加成功率但會明顯增加腎臟近期損傷程度。臨床上我們應(yīng)該選擇低能量ELWS以降低對腎臟組織的損傷。

[1] 韓見知.體外沖擊波碎石技術(shù)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2005:203-205.

[2] 郭應(yīng)祿.腔內(nèi)泌尿外科學(xué)[M].2版.北京:人民軍醫(yī)出版社,1995:399-429.

[3] Evan AP,Willis LR,Connors B,et al.Shock wave lithotripsyinduced renal inury[J].Am Kis, 1991,17(4):445-450.

[4] Goktas C,Coskun A,Bicik Z,et al.Evaluating ESWL-induced renal injury based on urinary TNF-α,IL-1α,and IL-6 levels[J].Urol Res,2012,40(5):569-573.

[5] 蔡行熊,田武文,余瓊芳,等.EswL的并發(fā)癥[J].中華泌尿外科雜志,1991,12(3):118.

[6] 孫庭,彭試平.高能量沖擊波對腎臟及器官功能和形態(tài)學(xué)的影響[J].中華泌尿外科雜志,1989,10(10):369.

[7] 張春陽,傅德望,張大田,等.ESWL術(shù)治療腎結(jié)石術(shù)后并發(fā)癥原因分析及防治措施[J].遼寧醫(yī)學(xué)院學(xué)報,2013,34(2):34-36.

[8] 周其趙,劉存東,鐘偉楓,等.體外沖擊波碎石術(shù)治療下尿路結(jié)石的并發(fā)癥及影響因素分析[J].南方醫(yī)科大學(xué)學(xué)報,2012,32(1):116-118.

[9] 申鵬飛.ESWL對腎、輸尿管影響的動物實驗及臨床觀察[J].中華泌尿外科雜志,2003,24(8):295-299.

[10] Zheng CF,Tan W,Huang JG,et al.Experimental and clinical investigations of arious energy levels of ESWL and injury of kiney [J].Chin Trauma,1995,11(3):172.

Clinical Research in Low-energy Extracorporeal Shock-wave Lithotripsy for Treatment of Upper Urinary Tract Calculi

WANG Yu-xin*, DU Yun-bo, ZHENG Lan-peng
(Department of Urinary Surgery, Jiangmen Central Hospital, Jiangmen 529030, China)

ObjectiveThis study was designed to evaluate the efficiency and complications of low-energy ESWL for upper urinary tract calculi comparing to highenergy ESWL.MethodsA prospective study involving 200 patients with upper urinary tract calculi treated by HB-ESWL-VD.According to the level of energy using in ESWL, the patients were randomly dirided into Low-energy group(3-5.5 kV) and high-energy group(3-7.0 kV). Success rate and renal injury degree were analyzed.ResultsSuccess rates(P=0.66), time of stone excretion(P=0.57)and number of twice lithotipasy of 2 groups showed no significant difference (P＞0.05), but duration of Postoperative hematuria(P = 0.01)and happening of Renal colic(P=0.02)were significant difference(P＜0.05).ConclusionComparing to high-energy ESWL, low-energy ESWL is a similar effectiverteatment and more safe tretment for upper urinary tract calculi. So it should be considered the first choice to treat upper urinary tract calculi.

Upper urinary tract calculi;Low energy; Extracorporeal shock wave gravel

R699

B

1671-8194（2014）22-0003-02

廣東省衛(wèi)生廳科學(xué)技術(shù)研究基金(編號：A2012726)

*通訊作者：E-mail： 15913666206@163.com