◆宋曉祥 馬愛霞

北京市樣本醫(yī)院DRGs實施效果評價

◆宋曉祥 馬愛霞*

目的 測量北京市樣本醫(yī)院DRGs實施效果。方法 采取隨機(jī)抽樣方法，提取2所DRGs試點醫(yī)院數(shù)據(jù)，同時提取2所同樣級別的非試點醫(yī)院的數(shù)據(jù)。利用Excel軟件處理，比較試點醫(yī)院和非試點醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)性、效率性和效果性。結(jié)果 以人均費(fèi)用作為經(jīng)濟(jì)性反映指標(biāo)，DRGs試點醫(yī)院人均費(fèi)用下降速度比非試點醫(yī)院快（_66.83VS 75.26）；以出院總?cè)舜巫鳛樾市苑从持笜?biāo)，試點醫(yī)院出院總?cè)舜紊仙俣缺确窃圏c醫(yī)院快（38.13VS27.4）；以住院病人藥占比作為效果性反映指標(biāo)，試點醫(yī)院藥占比下降速度比非試點醫(yī)院快（_0.002 VS_0.000）。結(jié)論 實施DRGs后，試點醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)性、效率性和效果性指標(biāo)均比非試點醫(yī)院有優(yōu)勢。

DRGs；經(jīng)濟(jì)性；效率性；效果性S

First-author′s addressSchool ofInternational Business,China Pharmacy University,Nanjing,Jiangsu,211198,China

1 背景介紹

DRGs(Diagnosis Related Groups）系統(tǒng)是醫(yī)學(xué)經(jīng)濟(jì)學(xué)混合的病種分類系統(tǒng),是在醫(yī)院將住院病人進(jìn)行分類,并將臨床資源消耗和治療方式相近病種的分為一類,即為同一個DRGs［1］。1970年代,DRGs由耶魯大學(xué)開發(fā),并于1983年開始在美國應(yīng)用于醫(yī)療付費(fèi),以后又陸續(xù)被其它國家引進(jìn)［2］。研究顯示,目前34個OECD國家中有31個使用DRGs,其中28個國家使用DRGs進(jìn)行支付。各國引入DRGs后均進(jìn)行了改良。比如澳大利亞引入美國的APDRGs變成ANDRGs,后來升級為ARDRGs。在調(diào)整主要診斷類別基礎(chǔ)的同時,下一級分類也有所調(diào)整。澳大利亞采用ADDS模式,從代碼就可以看出診斷的DRG屬于哪個主分類、科組以及資源消耗強(qiáng)度［3］。北京市DRGs項目組在參考這2個國家的基礎(chǔ)上,根據(jù)北京市某大學(xué)12家附屬醫(yī)院約70萬份病歷首頁,開發(fā)出適合北京的分組器。項目組對北京市公共衛(wèi)生信息中心采集的2008年北京市149家醫(yī)院共計130萬份病案首頁數(shù)據(jù)進(jìn)行分析,從基礎(chǔ)精度ICD、分組器對當(dāng)?shù)財?shù)據(jù)環(huán)境的適應(yīng)性以及組內(nèi)差異在統(tǒng)計學(xué)上的差異等3個角度進(jìn)行分析,并得出結(jié)論：在北京市的數(shù)據(jù)環(huán)境下,北京市試用的DRGs的分組效果良好［4］。

北京市人力資源和社會保障局等部門于2011年聯(lián)合下發(fā)了《關(guān)于開展按病種分組(DRGs）付費(fèi)試點工作的通知》,對于DRG試點作出了明確規(guī)定［5］。2011年8月,北京選擇了6家三級甲等綜合醫(yī)院,實施付費(fèi)制度改革,試點了108個DRGs組。費(fèi)率的給付標(biāo)準(zhǔn)參照上一年度全市三級綜合醫(yī)院實際發(fā)生的次均費(fèi)用,實行每月預(yù)付。這108個DRGs組都是常見病例,且組間差異非常小,大概占到目前住院病例的40%和費(fèi)用的50%［6］。采用歷史成本法定價,在不影響醫(yī)院經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償?shù)幕A(chǔ)上,鼓勵醫(yī)院強(qiáng)化DRGs分組管理。對病人藥品報銷也不再分類,均以甲類報銷,實現(xiàn)了多方共贏的效果［7］。

2011年10月,北京醫(yī)保機(jī)構(gòu)正式按照DRGs對試點醫(yī)院進(jìn)行醫(yī)保支付。在北京市醫(yī)療保險協(xié)會的評價報告中,試點醫(yī)院比非試點醫(yī)院每一權(quán)重項目費(fèi)用低14%,每一權(quán)重結(jié)算費(fèi)用低5%,每一權(quán)重個人負(fù)擔(dān)低11%,每一權(quán)重醫(yī)療保險支付低3%,難度系數(shù)高8%,平均住院日低30%,兩周再住院率低12%［8］。本研究將主要從經(jīng)濟(jì)性、效率性和效果性3個角度選取指標(biāo)來評價北京市DRGs的實施效果。

2 資料與方法

采取隨機(jī)抽樣方法,在北京市6所DRGs試點醫(yī)院中提取2所醫(yī)院的數(shù)據(jù),同時提取2所同樣級別的非試點醫(yī)院的數(shù)據(jù)。由于2012年8月份之后,醫(yī)院陸續(xù)開始實施“醫(yī)藥分開”制度。為了排除干擾,選取的數(shù)據(jù)時間范圍為2011年7月份至2012年7月份。利用Excel軟件處理數(shù)據(jù),比較試點醫(yī)院和非試點醫(yī)院的效果差異。從經(jīng)濟(jì)性、效率性和效果性指標(biāo)分析北京DRGs的實施效果。將經(jīng)濟(jì)性的反映指標(biāo)設(shè)為月人均住院費(fèi)用,將效率性的反映指標(biāo)設(shè)為月出院總?cè)舜螖?shù),將效果性的反映指標(biāo)設(shè)為住院費(fèi)用藥占比。

3 結(jié)果

3.1 經(jīng)濟(jì)性

經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)主要以月人均住院費(fèi)用來評估。引入DRG支付方式的目的之一就是控費(fèi),這也是傳統(tǒng)支付方式面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。只有經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)達(dá)標(biāo)了,“看病貴”問題才能得到緩解,DRG支付方式才有推廣的前景。此處提取了3所醫(yī)院人均費(fèi)用的數(shù)據(jù)：一所DRG試點醫(yī)院(A）和兩所非試點醫(yī)院(C、D）。共有4組數(shù)據(jù),分別為醫(yī)院A的醫(yī)保部分?jǐn)?shù)據(jù),醫(yī)院A的總部分(包括醫(yī)保部分和非醫(yī)保）數(shù)據(jù)A′,C的醫(yī)保部分?jǐn)?shù)據(jù),D的總部分?jǐn)?shù)據(jù)。因此也可以分兩對比較：A的醫(yī)保部分?jǐn)?shù)據(jù)比較C的醫(yī)保部分?jǐn)?shù)據(jù),醫(yī)院A的總部分A′數(shù)據(jù)比較D的總部分?jǐn)?shù)據(jù)。比較結(jié)果見圖1。結(jié)果顯示：從醫(yī)保部分來看,DRG試點醫(yī)院比非試點醫(yī)院下降快(_66.83 VS 75.26）；從總部分來看,DRGs試點醫(yī)院也比非試點醫(yī)院下降快(_30.92 VS_26.57）。括號里面的數(shù)字是趨勢線的斜率,從圖1中趨勢線也可以看出各醫(yī)院人均費(fèi)用變化的幅度。

3.2 效率性

效率性指標(biāo)主要以月出院總?cè)舜螖?shù)來評估。“看病難”主要指的是醫(yī)院床位緊張問題,而DRG支付帶來的醫(yī)院管理效率的提高,加快了床位周轉(zhuǎn)率。評價試點醫(yī)院月出院總?cè)藬?shù)的指標(biāo)能反應(yīng)DRG的實施效率。此處提取了3所醫(yī)院月出院總?cè)舜蔚臄?shù)據(jù),一所DRGs試點醫(yī)院(A）和兩所非試點醫(yī)院(C、D）。也可以分為4組數(shù)據(jù),分別為：醫(yī)院A的醫(yī)保部分?jǐn)?shù)據(jù)、醫(yī)院A的總部分(包括醫(yī)保部分和非醫(yī)保）數(shù)據(jù)A′,C的醫(yī)保部分?jǐn)?shù)據(jù),D的總部分?jǐn)?shù)據(jù)。因此也可以兩對比較：A的醫(yī)保部分?jǐn)?shù)據(jù)比較C的醫(yī)保部分?jǐn)?shù)據(jù)；醫(yī)院A的總部分A′數(shù)據(jù)比較D的總部分?jǐn)?shù)據(jù),比較結(jié)果見圖2。結(jié)果顯示：從醫(yī)保部分來看,DRGs試點醫(yī)院的出院總?cè)舜卧鲩L比非試點醫(yī)院上升快(38.13 VS 27.4）；從總部分來看,DRGs試點醫(yī)院也比非試點醫(yī)院上升快(41.32 VS 23.72）。括號里面的數(shù)字是趨勢線的斜率,從圖2中趨勢線也可以看出各醫(yī)院出院總?cè)舜紊仙姆取?/p>

3.3 效果性

效果性指標(biāo),主要從住院費(fèi)用藥占比角度來評估。理論上,DRG效果也應(yīng)該包括兩周再入院率、死亡率、病人滿意度、投訴率等,但考慮到統(tǒng)計的難度和可行性,本研究主要從住院費(fèi)用藥占比角度來討論。在傳統(tǒng)支付方式中,由于誘導(dǎo)需求的存在,醫(yī)生給病人開具的藥品往往遠(yuǎn)大于病人實際需要。DRG支付方式打破了這種誘導(dǎo)需求,從而在治療中抑制了高價藥的需求并降低了藥占比。此處提取了4所醫(yī)院住院治療藥占比數(shù)據(jù),兩所DRG試點醫(yī)院(A、B）和兩所同級別的非試點醫(yī)院(C、D）。其中A、C的數(shù)據(jù)僅僅是醫(yī)保部分?jǐn)?shù)據(jù),而B、D為醫(yī)保和非醫(yī)保的總數(shù)據(jù),因此可以兩對比較。比較結(jié)果見圖3。結(jié)果顯示：從醫(yī)保部分來看,試點醫(yī)院比非試點的醫(yī)院住院藥占比下降快(_0.002 VS_0.000）；從總部分來看,試點醫(yī)院也比非試點醫(yī)院下降快(_0.001 VS 4E_ 05）。括號里面的數(shù)字就是趨勢線的斜率,從圖3中趨勢線也可以看出各醫(yī)院住院治療藥占比的變化幅度。

圖1 2011年7月～2012年7月樣本醫(yī)院人均費(fèi)用(元)

圖2 2011年7月～2012年7月樣本醫(yī)院出院總?cè)舜?/p>

圖3 2011年7月～2012年7月樣本醫(yī)院藥占比變化

4 討論

雖然北京市試行的DRGs只有108組,但是根據(jù)試點規(guī)劃,這108組覆蓋40%的疾病和50%的費(fèi)用。根據(jù)測算,試點醫(yī)院的DRGs入組率均達(dá)到90%以上,但按DRGs支付的病人只占出院病人總數(shù)的15%左右,其余仍采用按項目支付［9］,這可能與醫(yī)保的覆蓋面有很大關(guān)系。但是利用試點醫(yī)院的住院數(shù)據(jù)來測算,仍然可以從一定程度上反應(yīng)DRGs對整個醫(yī)療結(jié)果的影響。樣本數(shù)據(jù)時間范圍為2011年7月～2012年7月,由于本結(jié)果采用對照研究,因此醫(yī)院之間的比較排除了周期性變化的影響。結(jié)果中的配對比較分為醫(yī)保部分?jǐn)?shù)據(jù)比較和總部分(包括醫(yī)保部分和非醫(yī)保）數(shù)據(jù)比較,而DRGs試點目前只針對醫(yī)保部分患者,因此醫(yī)保部分?jǐn)?shù)據(jù)的比較更能反映DRGs的實施效果。

在DRGs_PPS試點階段,項目組考慮到可能會出現(xiàn)問題和爭議,并沒有完全公開編碼器,醫(yī)生在操作過程中也有抱怨,這也是借鑒了國外的經(jīng)驗,美國直到正式推行5年之后才對外公開［10］,匈牙利也同樣實施若干年后才向社會公開。目前,DRGs試點仍局限于6家醫(yī)院以及醫(yī)保參保人員,對于向全市推廣以及向非參?；颊咄茝V,需要做的工作還很多［6］。北京市DRGs支付沒有出現(xiàn)較大的質(zhì)量問題,如推諉重癥患者以及過度編碼,可能也歸功于沒有全面鋪開DRGs試點,醫(yī)生對于選擇DRGs付費(fèi)和按項目付費(fèi)有較大的主觀性。如果兩種支付方式同時在一個機(jī)構(gòu)內(nèi)運(yùn)行,管理者會權(quán)衡利弊,選擇獲利較多［9］,而要真正全面鋪開DRGs試點,就需要借鑒國際上的經(jīng)驗來克服困難。

在DRGs的實施過程中,汲取國際經(jīng)驗固然重要,總結(jié)自己的經(jīng)驗也很重要。根據(jù)北京大學(xué)人民醫(yī)院做的一項研究,DRGs入組數(shù)量與24小時病歷歸檔數(shù)量呈正相關(guān)。因此要做好DRGs支付,及時進(jìn)行病歷歸檔很重要［11］。在以后評估醫(yī)療質(zhì)量時,可以采用低風(fēng)險DRGs死亡率來處理?？蓪RGs進(jìn)行風(fēng)險分類,分為高風(fēng)險的DRGs和低風(fēng)險的DRGs。因為不同醫(yī)院擅長的領(lǐng)域也不同,所以按照DRGs分類比較更準(zhǔn)確。美國用低死亡風(fēng)險在0.5以下的DRG死亡率來評估醫(yī)療質(zhì)量。在北京市項目組做的測算中,DRGs死亡風(fēng)險分級增加了病例的可比性,使得評價結(jié)果更為可靠［12］。也可以引入病例組合指數(shù),以衡量醫(yī)院各科室收治病人的技術(shù)難度,以防止推諉重癥病人［9］。北京市DRGs項目組負(fù)責(zé)人胡牧對于進(jìn)一步推進(jìn)試點工作,也提出了幾點建議：加強(qiáng)對試點醫(yī)院的監(jiān)督,通過調(diào)整費(fèi)用結(jié)構(gòu)調(diào)整權(quán)重,按價值調(diào)整權(quán)重是長期任務(wù)；統(tǒng)一權(quán)重和支付的計算標(biāo)準(zhǔn)；擴(kuò)大全員全組的試點等［8］。

本研究結(jié)果表明,北京市實施DRGs制度后,試點醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)性、效率性和效果性指標(biāo)均比非試點醫(yī)院有優(yōu)勢。

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［5］ 京人社醫(yī)發(fā)〔2011〕207號.關(guān)于開展按病種分組(DRGs）付費(fèi)試點工作的通知［EB/OL］.(2011_07_18）［2013_10_ 8］.http：//www.bjld.gov.cn/LDJAPP/ search/fgdetail.jsp？no=12528.

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［10］ 劉曉芳.病種付費(fèi)：醫(yī)改兩難路徑［J］.IT經(jīng)理世界,2011,16：36_39,10.

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修回日期:2013_12_06

責(zé)任編輯:姚 濤

Effect Evaluation on Implementation of DRGs in Sample Hospitals in Beijing

ONG Xiaoxiang,MA Aixia.

Objective To investigate the implementation effect of DRGs in sample hospitals in Beijing.Method The data were extracted randomly from two DRGs pilot hospitals and two non_pilothospitalswith same level,and analyzed by using Excel software to compare the implementation effect of DRGs.Result As an economic indicator,cost per patient in pilot hospitals fell faster than that in non_pilothospitals(_66.83 VS75.26).As an efficiency index,the total number of discharge in pilothospitals increased faster than that in non_pilothospitals(38.13 VS 27.4).Furthermore,asan effectiveness index,the proportion of pharmacy in pilot hospitals declined faster than that in non_pilot hospitals(_0.002 VS_0.000).Conclusion After the implementation of DRGs,pilot hospitals displayed advantages in economy,efficiency and effectiveness than that of the other hospitals.

DRGs；Economy；Efficiency；Effectiveness

2013_10_27

宋曉祥 馬愛霞*

通信作者:馬愛霞

中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院 江蘇 南京 211198

Chi-nese Health Quality M anagement,2014,21(3):25-27,34

馬愛霞:中國藥科大學(xué)國際醫(yī)藥商學(xué)院教授,博士生導(dǎo)師

E_mail:ma86128@sina.com