譚 嚴(yán)

（重慶三峽醫(yī)藥高等?？茖W(xué)校，重慶 404120）

2003年，教育部、勞動(dòng)保障部、衛(wèi)生部等六部委將護(hù)理人才確定為技能型緊缺人才，高職高專護(hù)理教育得到迅速擴(kuò)張。中專學(xué)校大批升格為高職高專院校，本科院校也開展高職高專層次護(hù)理教育。尤黎明等[1]對(duì)全國11省市護(hù)理專業(yè)招生規(guī)模的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)為：大專層次招生數(shù)1998年3 258名，2003年15 682名，2007年34 097名。高職高專護(hù)理教育在發(fā)展的同時(shí)，進(jìn)入以課程改革為主要任務(wù)的教育改革深化階段。本文對(duì)高職高專護(hù)理教育課程體系的研究進(jìn)行系統(tǒng)回顧與思考。

1 高職高專護(hù)理教育課程體系研究現(xiàn)狀

在萬方數(shù)據(jù)庫中，按1990—2000年、2001—2005年、2006—2012年3個(gè)階段進(jìn)行檢索，首先分別以“高職+課程”“高職+課程+護(hù)理”為關(guān)鍵詞進(jìn)行模糊檢索，然后分別加上“課程體系”對(duì)題名進(jìn)行精確界定，檢索結(jié)果見表1?？梢钥闯觯呗毟邔Ｗo(hù)理教育課程體系的研究相對(duì)滯后。課程體系研究是課程研究的重點(diǎn)和突破口，如何借鑒高職高專教育領(lǐng)域課程體系研究成果，培養(yǎng)出適應(yīng)新的醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境的護(hù)理人才，顯得尤為重要和迫切。

表1 萬方數(shù)據(jù)庫檢索結(jié)果（篇）

2 高職高專護(hù)理教育培養(yǎng)目標(biāo)的研究

培養(yǎng)目標(biāo)是人才培養(yǎng)的具體質(zhì)量規(guī)格與培養(yǎng)要求，是課程體系研究的首要問題，是指導(dǎo)其他所有活動(dòng)的關(guān)鍵準(zhǔn)則。而培養(yǎng)目標(biāo)就其核心來講，受教育的本位性決定，主要熱議的有人格本位、人本位、能力本位、知識(shí)本位、就業(yè)本位和生涯發(fā)展本位等[2]。2000年《教育部關(guān)于加強(qiáng)高職高專教育人才培養(yǎng)工作的意見》提出，高等職業(yè)教育要強(qiáng)調(diào)培養(yǎng)“技術(shù)應(yīng)用能力”。2003年衛(wèi)生部科技教育司組織制定的《三年制高等職業(yè)教育護(hù)理專業(yè)領(lǐng)域技能型緊缺人才培養(yǎng)指導(dǎo)方案》，將培養(yǎng)目標(biāo)定位為：能在一線醫(yī)療衛(wèi)生保健和服務(wù)機(jī)構(gòu)工作的高等技術(shù)應(yīng)用型護(hù)理專門人才。醫(yī)學(xué)高職高專護(hù)理教育“以就業(yè)為導(dǎo)向、能力為本位，培養(yǎng)高等醫(yī)學(xué)技術(shù)應(yīng)用型人才”的培養(yǎng)目標(biāo)，得到學(xué)者的廣泛認(rèn)可[3～6]。

3 高職高專護(hù)理教育課程設(shè)置研究

人才培養(yǎng)目標(biāo)最終需借助課程教育才能實(shí)現(xiàn)。職業(yè)教育課程設(shè)置研究中，理論與實(shí)踐的關(guān)系是核心問題。在護(hù)理專業(yè)課程設(shè)置上，正確處理好理論課程和實(shí)踐課程的關(guān)系是構(gòu)建護(hù)理學(xué)課程體系的重要方面[7]。北京師范大學(xué)職業(yè)與成人教育研究所教授趙志群按照理論與實(shí)踐之間的關(guān)系，將課程設(shè)置分為“理論與實(shí)踐并行”“理論為實(shí)踐服務(wù)”和“理論與實(shí)踐一體化”3種類型[8]。筆者以此為依據(jù)對(duì)高職高專護(hù)理教育課程設(shè)置研究進(jìn)行歸納。

3.1 理論與實(shí)踐并行的課程設(shè)置

理論與實(shí)踐并行的課程強(qiáng)調(diào)學(xué)生的認(rèn)知規(guī)律，即通過認(rèn)知重組來把握事物的結(jié)構(gòu)，是傳統(tǒng)型職業(yè)教育課程。專業(yè)課程方案圍繞“學(xué)科教學(xué)”和“技能訓(xùn)練”兩個(gè)中心建立，即由多門學(xué)科科目和相應(yīng)的技能訓(xùn)練科目構(gòu)成，把這些科目按照各自固有的邏輯排列，獨(dú)立安排它們的教學(xué)順序和學(xué)習(xí)時(shí)間。在護(hù)理課程設(shè)置中，學(xué)科課程被劃分為文化（公共）基礎(chǔ)課、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課和護(hù)理專業(yè)課程（三段式），并輔之以相應(yīng)的技能訓(xùn)練課程。按照3類課程的時(shí)間安排順序，護(hù)理專業(yè)主要有“建筑式”“漸進(jìn)式”“平行式”課程設(shè)置模式3種類型[9]。2005年余曉云[10]對(duì)30所護(hù)理專科院校的課程計(jì)劃進(jìn)行調(diào)查發(fā)現(xiàn)，“建筑式”課程設(shè)置模式最為常見，課程結(jié)構(gòu)基本上是由公共基礎(chǔ)課、醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、護(hù)理專業(yè)課3部分構(gòu)成[10]。課程安排順序?yàn)椋合然A(chǔ)課，后專業(yè)課，最后一年集中實(shí)習(xí)，理論和實(shí)踐脫節(jié)。這種模式過分強(qiáng)調(diào)學(xué)科的完整性，忽視了各個(gè)學(xué)科之間的聯(lián)系，缺乏整體性，不利于學(xué)生對(duì)知識(shí)的牢固掌握與理解應(yīng)用[11]?！皾u進(jìn)式”或“平行式”課程設(shè)置模式逐漸取代“建筑式”模式，“漸進(jìn)式”課程設(shè)置模式改變先基礎(chǔ)后專業(yè)再實(shí)習(xí)的“建筑式”模式，變成基礎(chǔ)、專業(yè)課漸次推進(jìn)，學(xué)生早期接觸護(hù)理，早期確立現(xiàn)代護(hù)理理念[12]。實(shí)驗(yàn)實(shí)訓(xùn)逐步融入，由淺入深、由簡單到復(fù)雜、由單一到綜合，實(shí)驗(yàn)、實(shí)訓(xùn)和實(shí)習(xí)3個(gè)環(huán)節(jié)環(huán)環(huán)相扣，突破“先理論、后實(shí)踐”的方式，實(shí)行“理論教學(xué)+實(shí)驗(yàn)教學(xué)+實(shí)訓(xùn)教學(xué)”三位一體的運(yùn)行方式，實(shí)現(xiàn)理論教學(xué)與實(shí)踐教學(xué)的有機(jī)結(jié)合[13]。

呂子靜[14]認(rèn)為，在這種課程體系下，公共基礎(chǔ)課、專業(yè)基礎(chǔ)課、專業(yè)課知識(shí)的銜接仍存在問題，表現(xiàn)為各門課程教學(xué)內(nèi)容各自為政，擺脫不了大學(xué)科的思想，致使護(hù)理課程量多，課業(yè)重；教學(xué)手段、教學(xué)方法很難突破理論—實(shí)踐的傳統(tǒng)講授過程，學(xué)生主動(dòng)參與的機(jī)會(huì)相對(duì)不足，不利于學(xué)生職業(yè)能力的培養(yǎng)。

3.2 理論為實(shí)踐服務(wù)的課程設(shè)置

通過國際合作項(xiàng)目，我國引進(jìn)了德國的“雙元制”模式、北美的能力本位教育課程模式（CBE）、國際勞工組織開發(fā)的模塊式技能培訓(xùn)模式（MES），這些課程模式的指導(dǎo)思想基本一致，即在宏觀經(jīng)濟(jì)發(fā)展、勞動(dòng)市場(chǎng)分析、職業(yè)分析和工作分析的基礎(chǔ)上，提出對(duì)技能型人才的能力要求，確定相應(yīng)的培養(yǎng)目標(biāo)，從而確定職業(yè)教育的課程內(nèi)容。把學(xué)習(xí)知識(shí)作為習(xí)得技能的支持手段，對(duì)理論知識(shí)沒有系統(tǒng)性和量的要求，構(gòu)成了一種以“理論為實(shí)踐服務(wù)”為主要特征的職業(yè)教育課程類型[8]。我國職業(yè)院校廣泛提倡“理論知識(shí)以必需、夠用為度”，一些職教工作者在此基礎(chǔ)上發(fā)展了本土課程理論，如“寬基礎(chǔ)活模塊”和“多元整合課程”等[8]。這些觀點(diǎn)對(duì)高職高專護(hù)理教育課程改革產(chǎn)生了很大影響。主要表現(xiàn)在以下幾方面。

3.2.1 加強(qiáng)學(xué)科整合，精簡醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課程內(nèi)容 基礎(chǔ)課程模塊按照“以應(yīng)用為目的，以必需、夠用為度”的原則，對(duì)課程結(jié)構(gòu)和課程內(nèi)容進(jìn)行了整合，壓縮理論課時(shí)數(shù)。傳統(tǒng)的醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課包括人體解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、生理學(xué)、病理學(xué)、生物化學(xué)、免疫學(xué)、病理生理學(xué)等，整合的代表思路主要有兩種，一是涂明華等[15]提出的按照人體結(jié)構(gòu)和功能從正常到異常的思路組織專業(yè)基礎(chǔ)課程，即主要整合為正常人體結(jié)構(gòu)與功能、異常人體結(jié)構(gòu)與功能、護(hù)理藥理[16]；二是戴長蓉[17]提出的以人體結(jié)構(gòu)和功能為主線進(jìn)行整合，每門課程同時(shí)包括正常和異常兩種情況，即將人體解剖學(xué)、組織胚胎學(xué)、病理學(xué)整合為人體形態(tài)學(xué)基礎(chǔ)及護(hù)理應(yīng)用，將生理學(xué)、生物化學(xué)、免疫學(xué)、病理生理學(xué)整合為人體機(jī)能學(xué)基礎(chǔ)及護(hù)理應(yīng)用；將藥物學(xué)、病原微生物、寄生蟲學(xué)整合為護(hù)理藥物學(xué)。多數(shù)研究者采用第一種整合思路。

3.2.2 打破學(xué)科體系，按照生命周期模式重組護(hù)理專業(yè)課程按照護(hù)理崗位群的需要層層分解，確定從事護(hù)理崗位工作所需的綜合能力和專項(xiàng)能力，以專項(xiàng)能力所需要的知識(shí)、技能、態(tài)度等為基礎(chǔ)，體現(xiàn)“以人的健康為中心”的廣義護(hù)理觀，并以整體觀為指導(dǎo)設(shè)置護(hù)理專業(yè)課程，將內(nèi)、外、婦、兒、五官等臨床各科按照“生命周期模式”整合為母嬰護(hù)理、兒童護(hù)理、成人護(hù)理和老年護(hù)理，進(jìn)行內(nèi)容的優(yōu)化整合，減少交叉重復(fù)，節(jié)省教學(xué)時(shí)間，體現(xiàn)知識(shí)的整體性和綜合性[18，19]。

但有學(xué)者意識(shí)到,這種“必需、夠用”的“度”難以把握，容易出現(xiàn)知識(shí)刪減過多，使知識(shí)基礎(chǔ)根基不牢，不利于職業(yè)能力的培養(yǎng)與形成[20]。李穎[21]應(yīng)用Delphi法對(duì)遼寧省高職護(hù)理專業(yè)課程設(shè)置進(jìn)行專家咨詢，對(duì)醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)課、護(hù)理專業(yè)課程持整合與不整合的專家人數(shù)有顯著性差異（P＜0．001）。不提倡課程整合的專家認(rèn)為：（1）對(duì)于護(hù)生來說，只有掌握疾病及相關(guān)癥狀的發(fā)生機(jī)制，才能更好地進(jìn)行護(hù)理。（2）課程整合的改革和師資的培養(yǎng)是相配套的，分科培養(yǎng)師資的模式無法適應(yīng)綜合學(xué)科的需求。（3）目前，國內(nèi)醫(yī)療體系的設(shè)置仍采取分科制，若進(jìn)行課程整合，會(huì)使理論與實(shí)踐產(chǎn)生一定偏差，容易造成學(xué)生概念上的混淆。

3.3 理論與實(shí)踐一體化的課程設(shè)置

隨著社會(huì)的進(jìn)步和勞動(dòng)組織方式的變革，技能型人才不僅要具有崗位職業(yè)能力，而且應(yīng)當(dāng)具備綜合職業(yè)能力，必須幫助學(xué)生通過工作中的學(xué)習(xí)“建構(gòu)”自身的知識(shí)體系，因此僅僅停留在“理論為實(shí)踐服務(wù)”的層次是不夠的，理論與實(shí)踐只有通過特定的載體有機(jī)融合到一起，通過手腦并用的“做中學(xué)”和行動(dòng)導(dǎo)向的理論、實(shí)踐一體化的學(xué)習(xí)，才有可能促進(jìn)學(xué)生綜合職業(yè)能力的發(fā)展，因此必須在更高層面上來探索理論、實(shí)踐一體化課程體系的建構(gòu)。比較有代表性的有項(xiàng)目課程、任務(wù)引領(lǐng)型課程、工作過程系統(tǒng)化（基本工作過程）與學(xué)習(xí)領(lǐng)域課程[8]。近年來，護(hù)理課程改革在這一領(lǐng)域也做了研究與實(shí)踐。以“護(hù)理”分別加上“項(xiàng)目課程”“任務(wù)引領(lǐng)課程”“學(xué)習(xí)領(lǐng)域課程”作為主題詞在萬方數(shù)據(jù)庫進(jìn)行模糊檢索，共檢出46篇論文，其中本科層次護(hù)理教育未涉足此領(lǐng)域。進(jìn)一步通過論文摘要進(jìn)行篩選，選出25篇與高職高專護(hù)理課程改革有關(guān)的論文，其中23篇是從課程教學(xué)法的角度對(duì)某一門課程進(jìn)行教學(xué)改革的研究，僅兩篇是從課程設(shè)置角度進(jìn)行的研究。孫師家等[22]以馬格德堡護(hù)理職業(yè)教育大學(xué)護(hù)理專業(yè)學(xué)習(xí)領(lǐng)域課程方案為例，分析了德國職業(yè)教育學(xué)習(xí)領(lǐng)域課程開發(fā)思路、步驟、體系和實(shí)施方式，并與國內(nèi)傳統(tǒng)課程對(duì)比，提出實(shí)現(xiàn)學(xué)習(xí)領(lǐng)域課程方案應(yīng)在教師教學(xué)理念、教學(xué)能力、教學(xué)手段、學(xué)校教學(xué)環(huán)境建設(shè)4個(gè)方面具備完全不同于傳統(tǒng)課程體系的基本條件。唐婕妤[23]對(duì)基于工作過程的高職護(hù)理專業(yè)課程體系開發(fā)過程進(jìn)行了理論性介紹，并主要以基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)為例詳細(xì)介紹了課程內(nèi)容的開發(fā)流程。高職護(hù)理專業(yè)的課程體系沒有擺脫突出醫(yī)療的學(xué)科制束縛，基于護(hù)理工作過程的課程開發(fā)進(jìn)展緩慢，培養(yǎng)的護(hù)理人才與行業(yè)發(fā)展不能完全對(duì)接[24]。

4 思考

4.1 需要更加理性地理解和恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用職業(yè)技術(shù)教育理論與經(jīng)驗(yàn)

到目前為止，我國職業(yè)教育主要是“移植”與“借鑒”國外的職教課程理論和方法，對(duì)它們的某個(gè)觀點(diǎn)或某些主張采取了去課程生長環(huán)境化和去課程文化語境化的處理[2]。經(jīng)驗(yàn)介紹所對(duì)應(yīng)的專業(yè)大都是工科電類專業(yè)，以此來指導(dǎo)護(hù)理教育課程研究和改革實(shí)踐是值得商榷的，由于不同的專業(yè)其課程具有自身的特點(diǎn)，課程學(xué)習(xí)規(guī)律也會(huì)有差異性，這樣的二次“移植”與“借鑒”，往往難以結(jié)合護(hù)理專業(yè)的特色和要求，對(duì)職業(yè)教育理論的理解多表現(xiàn)在對(duì)課程開發(fā)的外在結(jié)構(gòu)和形式方面，對(duì)跟蹤職教課程發(fā)展的本質(zhì)問題研究還有待深入，護(hù)理教育作為職教的一個(gè)特殊領(lǐng)域還有待進(jìn)一步研究。

4.2 護(hù)理課程設(shè)置應(yīng)突出護(hù)理核心價(jià)值觀

1998年，美國高等護(hù)理教育學(xué)會(huì)（American Association of Colleges of Nursing，AACN）首次在《高等護(hù)理教育專業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》中明確將人文關(guān)懷列為護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)的核心價(jià)值觀。隨后英國、加拿大、澳大利亞、日本等國20余所世界一流護(hù)理院校都將“護(hù)理專業(yè)價(jià)值觀、專業(yè)發(fā)展能力與專業(yè)人文精神培養(yǎng)”列為第一培養(yǎng)目標(biāo)[25]。香港護(hù)士管理局制訂的香港特別行政區(qū)注冊(cè)護(hù)士培訓(xùn)課程綱要及要求（2009）中，首篇推出護(hù)理哲學(xué)，概述護(hù)理服務(wù)的性質(zhì)和工作所持守的信念，以及對(duì)個(gè)人、環(huán)境和健康的觀點(diǎn)，并強(qiáng)調(diào)護(hù)理哲學(xué)是護(hù)理課程綱要修訂發(fā)展的基礎(chǔ)。學(xué)者李春玉等[26]也提出護(hù)理專業(yè)的理念集中體現(xiàn)它對(duì)護(hù)理主概念——人、健康、環(huán)境和護(hù)理的理解，對(duì)這些概念的清晰理解與陳述，對(duì)護(hù)理專業(yè)人才培養(yǎng)目標(biāo)和課程體系的改革起指導(dǎo)性的作用。這一點(diǎn)在目前高職高專護(hù)理教育課程體系研究中被嚴(yán)重忽略。我們?cè)谥攸c(diǎn)強(qiáng)調(diào)、片面理解“能力本位、就業(yè)導(dǎo)向”的進(jìn)程中，有意無意地強(qiáng)化護(hù)理教育功利性和實(shí)用性價(jià)值取向。一種基于人性尊嚴(yán)的價(jià)值觀及符合理性的人生觀教育較之于掌握高超的醫(yī)療護(hù)理技術(shù)更為迫切[27]。因此，我們應(yīng)該將理解護(hù)理的本質(zhì)、確認(rèn)課程所包含的主體價(jià)值作為前提，理性地研究和恰當(dāng)?shù)剡\(yùn)用職業(yè)技術(shù)教育理論與經(jīng)驗(yàn)。

4.3 課程設(shè)置需要體現(xiàn)整體性和系統(tǒng)性

課程作為教學(xué)改革的支點(diǎn)，是提高教育質(zhì)量的根本保障。從本質(zhì)而言，作為整體存在的學(xué)校課程，其結(jié)構(gòu)的適切性是能否形成課程整體功能、實(shí)現(xiàn)人才培養(yǎng)目標(biāo)的關(guān)鍵所在。然而，在高職高專護(hù)理教育課程建設(shè)和改革實(shí)踐中，普遍把課程改革的焦點(diǎn)集中于某一具體科目或某一種課程類型，忽視了對(duì)課程整體性和系統(tǒng)性的關(guān)照。一方面不斷追求“打破學(xué)科體系，實(shí)現(xiàn)課程整合，減少課程數(shù)”，另一方面為了達(dá)到某一培養(yǎng)目標(biāo)，又不斷增加課程門類。汪慶玲等[28]在全國范圍內(nèi)按照地域分布抽取了37所護(hù)理高職學(xué)校發(fā)放調(diào)查問卷，對(duì)高職高專護(hù)理教育現(xiàn)狀進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果顯示，被調(diào)查的37所學(xué)校普遍存在課程多、課業(yè)負(fù)擔(dān)重的問題，總學(xué)時(shí)明顯高于日本、澳大利亞三年制護(hù)理教育課程。人才培養(yǎng)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)不能寄托于單純的某一因素，而應(yīng)是包括課程理念、課程內(nèi)容、課程評(píng)價(jià)在內(nèi)的課程體系系統(tǒng)創(chuàng)新，多管齊下，全方位推進(jìn)人才培養(yǎng)進(jìn)程。