楊娜　龐杰等

【摘 要】 目的 對(duì)三尖瓣下移畸形合并預(yù)激綜合征患者圍手術(shù)期的治療經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行歸納，總結(jié)出該病的治療要點(diǎn)。方法 對(duì)我院2012年2月至2013年2月收治的20例三尖瓣下移畸形合并預(yù)激綜合征患者，經(jīng)手術(shù)切割房室加旁道并三尖瓣成形或置換術(shù)，對(duì)患者圍手術(shù)期加強(qiáng)全程治療，心電監(jiān)護(hù)、抗凝治療、輔助呼吸功能建立、維護(hù)及各種并發(fā)癥的防治。 結(jié)果20例患者均痊愈，術(shù)后均未發(fā)生并發(fā)癥，術(shù)后醫(yī)生隨訪12個(gè)月， 無(wú)復(fù)發(fā)， 無(wú)死亡，預(yù)后較好。 結(jié)論 三尖瓣下移畸形合并預(yù)激綜合征患者經(jīng)手術(shù)治療、圍手術(shù)期綜合治療，效果良好，手術(shù)成功率、患者生存質(zhì)量得到顯著提高，應(yīng)在臨床得到推廣。

【關(guān)鍵詞】 三尖瓣下移 預(yù)激綜合癥 治療 圍手術(shù)期

【中圖分類號(hào)】 R 542.3+3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】 A 【文章編號(hào)】 1671-8801（2014）09-0072-01

三尖瓣下移畸形是一種極為罕見(jiàn)病情復(fù)雜的先天性心臟畸形，約10%的患者合并預(yù)激綜合征，病情加重死亡率高[1]。通過(guò)建立中低溫體外循環(huán)，行旁道切斷術(shù)手術(shù)是目前治療為該病最好的治療方式[2]。我院從2012年對(duì)20例三尖瓣下移畸形合并預(yù)激綜合癥實(shí)施手術(shù)并圍手術(shù)期全程治療，均獲得成功，現(xiàn)匯報(bào)如下：

1 臨床資料和方法

1.1 基本資料

我院從2012年2月至2013年2月收治20例三尖瓣下移畸形合并預(yù)激綜合癥患者，其中男11例，女9例，年齡5～56歲，平均年齡33.4歲，所有患者癥狀明顯，經(jīng)過(guò)二維超聲心動(dòng)圖檢查確診為三尖瓣下移畸形合并預(yù)激綜合癥，其中其中合并卵圓孔未閉3例，動(dòng)脈導(dǎo)管未閉5例，房間隔缺損12例，9例患者活動(dòng)時(shí)明顯受限。

1.2 治療方法

20例患者手術(shù)均首先建立中度低溫體外循環(huán)，后標(biāo)測(cè)心外膜確定附加旁道的部位，之后先切割房室間纖維索，再切斷附加旁道。當(dāng)心臟所有旁道行切斷術(shù)后心臟復(fù)跳后再次做心外膜標(biāo)測(cè)，此時(shí)顯示預(yù)激點(diǎn)消失[3]。同期處理房間隔缺損、卵圓孔未閉和動(dòng)脈導(dǎo)管未閉畸形，本例中有4例患者應(yīng)用臨時(shí)心臟起搏器。

2 圍手術(shù)期全程治療

2.1 術(shù)前治療

患者通常安置在CCU病房，術(shù)前建立靜脈通道，常規(guī)化驗(yàn)肝功、血常規(guī)、出凝血時(shí)間及傳染病六項(xiàng)，常規(guī)給予心電監(jiān)護(hù)、吸氧，以便心律失常時(shí)及時(shí)搶救。術(shù)前為應(yīng)用臨時(shí)心臟起搏器患者及家屬講解起搏器的原理、安置過(guò)程及注意事項(xiàng)，以便取得患者及家屬的配合[4]。

2.3 術(shù)后治療

術(shù)后在CCU全程監(jiān)護(hù)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓、心律，絕對(duì)臥床休息，觀察患者的神態(tài)、氣急、嘴唇有無(wú)紫紺、隨時(shí)準(zhǔn)備搶救設(shè)施，立即通知醫(yī)生。

2.3.1 心率、心律、呼吸的監(jiān)測(cè)

三尖瓣下移畸形合并預(yù)激綜合癥的患者術(shù)中需切割房室加旁道極易誤傷冠狀血管和傳導(dǎo)系統(tǒng)，極易引發(fā)心肌再灌注損、低血鉀誘導(dǎo)出現(xiàn)各種惡性室性心律失常，危及患者的生命[5]。因此，術(shù)后護(hù)士通過(guò)心電監(jiān)護(hù)儀連續(xù)、動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)心律和心率變化，床旁備好利多卡因、胺碘酮等抗心律失常藥物，除顫儀充電置于床旁隨時(shí)準(zhǔn)備搶救?；颊咄ǔＰg(shù)中行氣管插管，術(shù)后需要呼吸機(jī)輔助呼吸，為了防止痰液淤積，護(hù)士需要隨時(shí)監(jiān)測(cè)血?dú)?，?tīng)診兩肺呼吸音，當(dāng)SaO2<90%，給予吸痰。術(shù)后倘若出現(xiàn)心功能不全的征兆應(yīng)延長(zhǎng)呼吸機(jī)治療時(shí)間[6]。

2.3.2 血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)，防止并發(fā)癥發(fā)生

三尖瓣下移畸形合并預(yù)激綜合癥的患者術(shù)后，改善了右心房、心室的功能，肺組織會(huì)流入大量血液，淤積引起肺淤血或肺水腫。針對(duì)這點(diǎn)，CCU護(hù)士監(jiān)測(cè)連續(xù)動(dòng)態(tài)中心靜脈壓，四肢末梢循環(huán)及詳細(xì)記錄尿量，嚴(yán)格控制液體入量，限制晶體滴入，預(yù)防并發(fā)心力衰竭及肺水腫。

2.3.3 預(yù)防低心排綜合征發(fā)生

在三尖瓣下移畸形合并預(yù)激綜合癥患者，術(shù)后體溫降低，血容量不足，引發(fā)外周阻力增加，心率加快，血壓升高，心肌耗氧量增加，心臟灌注能力下降，導(dǎo)致患者出現(xiàn)以面色蒼白、口唇發(fā)紺、尿量減少，心率加快，脈搏細(xì)弱為臨床表現(xiàn)的低心排綜合征。應(yīng)給予術(shù)后患者通過(guò)深靜脈微量泵輸注硝酸甘油、腎上腺素、多巴胺等藥物，控制血管活性藥物的使用量，預(yù)防低心排綜合征的發(fā)生。

3 結(jié)果

本組20例術(shù)后均回CCU監(jiān)護(hù)，在監(jiān)護(hù)室呼吸機(jī)輔助呼吸時(shí)間24.6h，住ICU時(shí)間6～13d。術(shù)后20例患者均痊愈，均未發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯、室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生，無(wú)低心排綜合癥等并發(fā)癥，術(shù)后醫(yī)生隨訪12個(gè)月， 無(wú)復(fù)發(fā)， 無(wú)死亡，復(fù)查超聲心動(dòng)圖，心功能均達(dá)I級(jí)，無(wú)預(yù)激綜合征復(fù)發(fā)，氣促，預(yù)后較好，均恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)和工作。本例中有4例患者應(yīng)用臨時(shí)心臟起搏器，患者經(jīng)過(guò)術(shù)后指導(dǎo)均能自主接受抗凝治療。

4 討論

三尖瓣下移畸形是由于胚胎早期肌肉和原始瓣膜內(nèi)結(jié)締組織發(fā)育障礙，造成心臟解剖結(jié)構(gòu)畸形，引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)異常，導(dǎo)致患者出現(xiàn)缺氧和低心排等臨床癥狀。該病最常見(jiàn)的合并病變是預(yù)激綜合征，會(huì)進(jìn)行性加重三尖瓣下移畸形，引起的心律失常； 隨著畸形的發(fā)展，術(shù)后處理更棘手。本組20例在旁道切斷術(shù)后即刻或在心臟復(fù)跳后，再行心外膜標(biāo)測(cè)，術(shù)后均顯示預(yù)激點(diǎn)消失；術(shù)后在CCU給予持續(xù)心電監(jiān)護(hù)，隨時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、血壓、心律，絕對(duì)臥床休息，觀察患者的神態(tài)、氣急、嘴唇有無(wú)紫紺、隨時(shí)準(zhǔn)備搶救設(shè)施。20例患者均痊愈，均未發(fā)生房室傳導(dǎo)阻滯、室上性心動(dòng)過(guò)速發(fā)生，無(wú)低心排綜合癥等并發(fā)癥，術(shù)后醫(yī)生隨訪12個(gè)月， 無(wú)復(fù)發(fā)， 無(wú)死亡，復(fù)查超聲心動(dòng)圖，心功能均達(dá)I級(jí)，無(wú)預(yù)激綜合征復(fù)發(fā)，氣促，預(yù)后較好，均恢復(fù)正常的學(xué)習(xí)和工作。全組20例患者均未使用洋地抑制作用，對(duì)于4例安裝心臟起搏器的患者在抗凝開(kāi)始后需同時(shí)服用胺碘酮時(shí)，應(yīng)重視檢測(cè)，抗凝效果極佳。

參考文獻(xiàn)

[1]郭加強(qiáng)，吳清玉.心臟外科治療學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2005：429.

[2]陸再英，鐘南山內(nèi)科學(xué).北京：人民衛(wèi)生出版社，2008：244.

[3]項(xiàng)利萍.Ebstein心臟畸形患者術(shù)后治療.實(shí)用臨床醫(yī)藥，2007，3（2）：78.

[4]沈敬敬.Ebstein畸形矯正術(shù)后監(jiān)測(cè)及治療5例.當(dāng)代護(hù)士，2003（10）：17.

[5]張寶仁，朱家麟.人造心臟瓣膜與瓣膜置換術(shù).北京：人民衛(wèi)生出版社，1999：432.439.

[6]汪露.成人Ebstein畸形行三尖瓣成形術(shù)術(shù)后治療.實(shí)用臨床醫(yī)藥雜志（治療版），2009，5（3）：59.

作者簡(jiǎn)介：楊娜 作者單位：河北省保定市第二醫(yī)院心內(nèi)科 作者簡(jiǎn)介：楊娜 （1977-），女（漢族），河北保定人，碩士研究生，主治醫(yī)師