李強(qiáng)

【摘要】 目的 探討內(nèi)鏡指導(dǎo)下套扎術(shù)聯(lián)合黏膜下剝離術(shù)治療胃腸道間質(zhì)瘤（GIST）的療效和安全性。方法 將經(jīng)內(nèi)鏡檢查診斷為來(lái)源于肌層的黏膜下腫瘤（SMT）（腫瘤直徑≤12mm）50例隨機(jī)分為兩組，觀察組25例接受內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，對(duì)照組25例接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）。12周后內(nèi)鏡檢查了解病灶愈合情況，對(duì)比兩種方法的治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果 所有病例的病灶均能經(jīng)內(nèi)鏡成功消除，觀察組中16例位于胃底、7例位于胃體、2例位于直腸，其中平滑肌瘤19例，脂肪瘤6例；對(duì)照組中19例位于胃底、4例位于胃體、1例位于胃竇、1例位于直腸，其中平滑肌瘤22例，脂肪瘤3例。觀察組無(wú)出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照組術(shù)中出血6例，1例在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)1.5cm裂孔，應(yīng)用金屬夾成功縫合，未轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)修補(bǔ)。兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05）。12周后復(fù)查，兩組患者均無(wú)復(fù)發(fā)病例。結(jié)論 內(nèi)鏡下套扎聯(lián)合內(nèi)鏡下剝離術(shù)為治療胃腸道間質(zhì)瘤安全有效的方法，在技術(shù)要求、安全性等方面優(yōu)于ESD。

【關(guān)鍵詞】 胃腸道間質(zhì)瘤；內(nèi)鏡下套扎術(shù)；內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3084-02

胃腸道間質(zhì)瘤是常見(jiàn)的消化道間葉源性腫瘤，約占胃腸道腫瘤的2%，因其具有惡變潛能，需切除治療，外科手術(shù)切除是常規(guī)的治療手段。隨著內(nèi)鏡及微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展，內(nèi)鏡下套扎術(shù)和內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)已成為治療胃腸道間質(zhì)瘤的常規(guī)方案。內(nèi)鏡下套扎術(shù)創(chuàng)傷小，恢復(fù)快，套扎后腫瘤自然脫落，無(wú)法取得完整的瘤體；而內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)易導(dǎo)致穿孔、出血等并發(fā)癥。本研究將內(nèi)鏡下套扎術(shù)與內(nèi)鏡粘膜下剝離術(shù)相結(jié)合，擬通過(guò)兩者結(jié)合降低和避免出血、穿孔的發(fā)生，來(lái)探討此綜合治療方案的療效及安全性。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 我院內(nèi)鏡檢查中心2010年6月——2013年6月經(jīng)內(nèi)鏡檢查診斷為GIST的患者50例，腫瘤均來(lái)源于固有肌層、腫瘤直徑≤12mm。男性28例，女性22例；年齡33-67歲，平均44歲。病變位于胃底35例、胃體11例、1例位于胃竇、3例位于直腸。

1.2 方法 將所收集的50例患者隨機(jī)分為兩組，其中觀察組25例接受內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)，對(duì)照組25例接受內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)（ESD）。12周后內(nèi)鏡檢查了解病灶愈合情況，對(duì)比兩種方法的治療效果、并發(fā)癥發(fā)生率。兩組患者在年齡、性別、病灶大小、病變來(lái)源層次等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。術(shù)前所有患者常規(guī)檢查心電圖、胸片、肝功能、腎功能、凝血機(jī)制等均正常，術(shù)前簽署知情及手術(shù)同意書(shū)，告知其治療過(guò)程中可能存在的風(fēng)險(xiǎn)。

1.3 主要器械 Olympus GIF-H260內(nèi)鏡，Olympus EU-M2000超聲內(nèi)鏡，KD-10Q-1針形切開(kāi)刀，Olympus FD-441L止血鉗，HX-21L-1套扎器，結(jié)扎器內(nèi)徑11mm，Hx-610-135止血夾等。

1.4 治療方法

1.4.1 觀察組 常規(guī)進(jìn)鏡確定病灶部位，于套扎前在病變頂端用高頻電凝打點(diǎn)標(biāo)志，退鏡安裝套扎器后再次進(jìn)鏡找到病灶，對(duì)準(zhǔn)病灶持續(xù)負(fù)壓吸引將黏膜下腫物進(jìn)入透明帽內(nèi)，釋放橡皮圈套扎黏膜下腫物后用針狀刀行黏膜下剝離，最后取完整腫塊病理活檢。

1.4.2 對(duì)照組 常規(guī)進(jìn)鏡觀察病灶，于病變邊緣行電凝標(biāo)記，于病灶處注射腎上腺素、生理鹽水與靛胭脂混合液，病灶隆起后，沿病變外側(cè)緣黏膜切開(kāi)后，深入病變下方對(duì)黏膜下層進(jìn)行剝離，直至病變被完整剝離。

1.5 術(shù)后處理及隨訪 觀察組術(shù)后禁食24h，對(duì)照組術(shù)后禁食48-72h后若無(wú)特殊情況可給予流質(zhì)飲食。術(shù)后常規(guī)使用質(zhì)子泵抑酸劑6周以上。術(shù)后12周內(nèi)鏡復(fù)查了解病灶愈合與復(fù)發(fā)情況。

1.6 采用SPSS18.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料組間比較采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用X2檢驗(yàn)，P<0.05時(shí)認(rèn)為有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后病理結(jié)果比較 兩種手術(shù)方案均能成功消除病灶，觀察組中16例位于胃底、7例位于胃體、2例位于直腸，其中平滑肌瘤19例，脂肪瘤6例；對(duì)照組中19例位于胃底、4例位于胃體、1例位于胃竇、1例位于直腸，其中平滑肌瘤22例，脂肪瘤3例。

2.2 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較 觀察組無(wú)出血、穿孔等并發(fā)癥發(fā)生，對(duì)照組術(shù)中出血6例，1例在治療過(guò)程中發(fā)現(xiàn)1.5cm裂孔，應(yīng)用金屬夾成功縫合，未轉(zhuǎn)開(kāi)腹手術(shù)修補(bǔ)。兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異（P<0.05），見(jiàn)表1。

3 討 論

胃腸道間質(zhì)性腫瘤其惡性程度與其直徑大小具有一定的相關(guān)性，一般認(rèn)為，直徑在2.0cm以下惡性程度較低，僅有低度惡變傾向，外科手術(shù)治療為其傳統(tǒng)療法[1]。然而手術(shù)造成創(chuàng)傷較大，并且并發(fā)癥發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)較高。隨著近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展及不斷的探索，內(nèi)鏡下切除黏膜下腫瘤已成為開(kāi)展黏膜下腫瘤治療的一種主要方法。但是，對(duì)于內(nèi)鏡下治療黏膜下腫瘤一直存在爭(zhēng)議，主要是因?yàn)?，黏膜下腫瘤被認(rèn)為生長(zhǎng)方式多樣，內(nèi)鏡下操作畢竟視野及活動(dòng)范圍有限，恐難根治性切除。內(nèi)鏡學(xué)專(zhuān)家在這個(gè)過(guò)程中也不斷進(jìn)行嘗試，Park等率先采用IT刀沿瘤體表面縱形切開(kāi)黏膜下腫瘤表面黏膜，后用圈套器切除起源于上消化道固有肌層和黏膜下層的SMT，并取得初步成效[2]。穿孔是ESD治療GIST的主要并發(fā)癥，ESD治療中發(fā)生的出血、穿孔目前限制了ESD的推廣應(yīng)用。本研究采用了內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)的手術(shù)方案治療胃腸道間質(zhì)瘤，發(fā)現(xiàn)術(shù)中并發(fā)癥的發(fā)生率明顯降低，同時(shí)也能提供完整腫塊行病理學(xué)檢查。

本研究綜合了套扎術(shù)及ESD切除術(shù)，既應(yīng)用了套扎術(shù)的優(yōu)勢(shì)，防止術(shù)中穿孔、出血的發(fā)生，又可通過(guò)ESD完整切除腫瘤送病理檢查，獲得瘤體完整的病理診斷。該方法對(duì)于年老或無(wú)法外科手術(shù)治療的患者尤為適用。但對(duì)于直徑大于12mm的間質(zhì)瘤，外科手術(shù)仍然是惟一有效的治療方法。

一些文獻(xiàn)報(bào)道認(rèn)為胃腸道間質(zhì)瘤術(shù)后復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移率差別較大，約50%的完整切除的患者在5年隨訪期內(nèi)出現(xiàn)復(fù)發(fā)[3-4]。從微創(chuàng)治療的角度來(lái)看，內(nèi)鏡下觀察創(chuàng)面有無(wú)腫瘤殘留，是否完整切除病變，不能切除包括腫瘤在內(nèi)的腫瘤周?chē)＝M織送病理檢查，可能會(huì)影響腫瘤浸潤(rùn)等惡性生物學(xué)行為的病理學(xué)判斷，就根治性而言不如外科手術(shù)，因此內(nèi)鏡下手術(shù)后必須定期復(fù)查。

綜上所述，內(nèi)鏡下套扎術(shù)聯(lián)合內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃腸道間質(zhì)瘤的安全性提高，但同時(shí)要注意定期的內(nèi)鏡檢查，以了解有無(wú)復(fù)發(fā)狀況。

參考文獻(xiàn)

[1] 周平紅，姚禮慶，徐美東，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療消化道固有肌層腫瘤[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2008，25（1）：22-25.

[2] Park YS，Park SW，Kim TI，et al.Endoscopic enucleation of upper-GI submucosal tumors by using an insulated-tip electrosurgical knife [J].Gastrointest Endosc，2004，59（3）：409-15.

[3] 胃腸道間質(zhì)瘤中國(guó)專(zhuān)家組.胃腸道間質(zhì)瘤診斷與治療中國(guó)專(zhuān)家共識(shí)[J].中華胃腸外科雜志，2009，12（5）：536-539.

[4] 傅承宏，薛寒冰，李曉波，等.內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)治療胃固有肌層腫瘤的療效和安全性[J].中華消化內(nèi)鏡雜志，2012，29（7）：385-388.