于克明

【摘要】 目的 探討分化型甲狀腺癌的合理手術(shù)方式的選擇及其并發(fā)癥的預(yù)防方法。回顧性分析：2003年6月至2013年9月收治120例分化型甲狀腺癌的臨床資料，術(shù)前明確診斷100例，20例術(shù)中冰凍病理證實。120例均行雙側(cè)甲狀腺全切除，加或不加頸淋巴結(jié)清掃術(shù)。結(jié)果 全組無手術(shù)及住院期間死亡。喉返神經(jīng)損傷2例，均為單側(cè)；甲狀旁腺損傷2例，均為部分損傷；喉上神經(jīng)損傷1例術(shù)后出血1例。結(jié)論 分化型甲狀腺癌是雙側(cè)甲狀腺全切除的適應(yīng)證，安全可行。

【關(guān)鍵詞】 分化型甲狀腺癌；甲狀腺手術(shù)；喉神經(jīng)損傷；甲狀旁腺

文章編號：1004-7484（2014）-06-3112-01

甲狀腺癌是內(nèi)分泌最常見的腫瘤之一。精細(xì)被膜解剖下操作，不必追求中央組淋巴結(jié)的徹底清掃，而行淋巴結(jié)切除術(shù)。預(yù)后較好，被認(rèn)為是一種惡性度較低生長及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移亦較緩慢的腫瘤，但以上屬于分化型甲狀腺癌，手術(shù)治療效果較好，但目前國內(nèi)外對手術(shù)切除范圍仍有爭議。我院在2003年6月至2013年9月共收治120例分化型甲狀腺癌。23例未行淋巴結(jié)清掃，行頸清掃術(shù)的97例。，所有病例均行全切除手術(shù)治療，其中淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陰性者36例，淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移陽84例。

雙側(cè)甲狀腺全切除，加或不加區(qū)域淋巴結(jié)清掃?？偨Y(jié)如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組男性32例，女性88例。年齡17-60歲。全組無手術(shù)及住院期間死亡。術(shù)后甲狀腺病檢發(fā)現(xiàn)，單側(cè)癌105例，雙側(cè)癌15例。對側(cè)為直徑<110cm的微小癌10例，腫瘤侵破包膜42例。初次手術(shù)100例，再次手術(shù)20例。術(shù)后淋巴結(jié)病檢結(jié)果：陰性36例，陽性84例。

1.2 手術(shù)操作方法 取低領(lǐng)切口以利于頸部淋巴結(jié)清掃，本組120例分化型甲狀腺癌行雙側(cè)甲狀腺全切除后，術(shù)中常規(guī)解剖顯露喉返神經(jīng)和甲狀旁腺，對再次手術(shù)粘連術(shù)后總并發(fā)癥發(fā)生率為30%。其中單側(cè)喉返神經(jīng)損傷2例，單側(cè)喉上神經(jīng)損傷1例，甲狀旁腺損傷2例，術(shù)后出血1例。

2 結(jié) 論

甲狀腺再次手術(shù)腺體與周邊組織粘連明顯，則緊貼甲狀腺固有被膜，無法區(qū)分甲狀旁腺與喉返神經(jīng)時，出現(xiàn)神經(jīng)損傷的機(jī)會明顯增加。1例術(shù)后24h內(nèi)出現(xiàn)頸部腫脹和呼吸困難，再次手術(shù)探查發(fā)現(xiàn)小分支出血，止血后無后遺癥。4例術(shù)后出現(xiàn)聲音嘶啞，2例手術(shù)3個月后發(fā)音完全好轉(zhuǎn)，喉鏡檢查無聲帶活動受限，2例手術(shù)3個月后喉鏡檢查仍見單側(cè)聲帶固定或活動受限2例甲狀旁腺部分損傷者手術(shù)2個月后甲狀旁腺激素PTH分別波動于8131-10174ng/L和8101-1018ng/L正常參考值范圍1111-7915ng/L，每日口服補(bǔ)鈣600±加羅蓋全口服，術(shù)后隨訪無手足麻木和抽搐發(fā)生；1例喉上神經(jīng)損傷者在手術(shù)2個月后發(fā)音和飲水嗆咳情況明顯好轉(zhuǎn)。

體會是，術(shù)中應(yīng)常規(guī)解剖顯露全部喉返神經(jīng)；上極的處理應(yīng)盡量在上極血管的前后支分叉處分別結(jié)扎，能減少喉上神經(jīng)的損傷；由于下極甲狀旁腺位置變異較大，因此術(shù)中應(yīng)重點(diǎn)保留雙側(cè)上極甲狀旁腺及血供，盡量尋找下極甲狀旁腺，對切除的組織行冰凍切片檢查，確認(rèn)的旁腺。

3 討 論

有關(guān)分化型甲狀腺癌，特別是乳頭狀癌是否需行甲狀腺全切除的爭論一直相持不下。盡管近年國外主張全切的觀點(diǎn)漸成主流，國內(nèi)對此一般仍持保守態(tài)度。筆者認(rèn)為，全切除的優(yōu)點(diǎn)是毋容置疑的。首先，全切除能最大限度地保證原發(fā)灶切除的徹底性。第二，全切除能為術(shù)后治療鋪平的道路。筆者認(rèn)為問題的關(guān)鍵可能不在于是否需要采用全切除方案，而是在于全切除手術(shù)能否確保病人安全，如果有把握保全甲狀旁腺和喉返神經(jīng)的安全，則無論是基于癌癥治療的徹底性原則。還是從免除病人身心沉重負(fù)擔(dān)角度考慮全切除都是利大于弊，也是最合理的治療決策。

分化型甲狀腺癌的初次手術(shù)十分重要，選擇合理的手術(shù)方式可有效減少手術(shù)后復(fù)發(fā)和再次手術(shù)率。目前，國內(nèi)對于分化型甲狀腺癌，手術(shù)切除腺體的恰當(dāng)范圍仍然存在爭議。常明顯或腫瘤侵犯較廣，無法解剖喉返神經(jīng)及甲狀旁腺時，可緊貼甲狀腺固有被膜或腫瘤進(jìn)行手術(shù)。需要指出的是，因首次手術(shù)不規(guī)范或復(fù)發(fā)等因素造成再次手術(shù)時喉返神經(jīng)損傷等并發(fā)癥的發(fā)生率較首次手術(shù)要高5倍。在精細(xì)化被膜解剖技術(shù)下全切除這種手術(shù)方式也是安全可行的，在有條件的單位應(yīng)當(dāng)積極開展。