陸柏林

【摘要】 結(jié)膜基底膜可采用人羊膜作為移植替代物，目前在國內(nèi)外已廣泛在眼科臨床中應(yīng)用，尤其是在眼表疾病治療方面取得了明顯的效果。本文針對(duì)羊膜制備保存、組織生理特點(diǎn)、羊膜移植基礎(chǔ)及應(yīng)用于眼科領(lǐng)域臨床與預(yù)后等進(jìn)行較深入地探討。

【關(guān)鍵詞】 羊膜；移植；眼科

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3115-02

人胎盤的最內(nèi)層是羊膜，在妊娠晚期緊密與絨毛膜相貼，但可同其完全分開。正常羊膜約有0.02-0.05毫米厚，透明光滑，沒有神經(jīng)、無血管與淋巴管，彈性與韌性良好，是人體中最厚的基底膜。羊膜從內(nèi)至外依次可分為上皮層、基底膜、致密層、纖維母細(xì)胞層、海棉層五層，在臨床上通常分為上皮層和基底層兩層。上皮面比較光滑，基底面相對(duì)較為粗糙，易于在手術(shù)顯微鏡下辨認(rèn)。生理狀況下羊膜在羊水中滋養(yǎng)，能夠在零下70度環(huán)境中保存6-12個(gè)月，且上皮細(xì)胞不失活性地在基底膜上牢固附著。

1 羊膜的組織生理學(xué)特點(diǎn)

許多微絨毛位于羊膜上皮細(xì)胞表面，基底部有細(xì)胞突起向基底膜伸入構(gòu)成足突樣結(jié)構(gòu)，細(xì)胞質(zhì)內(nèi)核活躍分裂，部分無定形物質(zhì)與部分微纖維構(gòu)成基底膜，上皮細(xì)胞的超微結(jié)構(gòu)決定了其具有羊膜的覆蓋上皮、分泌活躍及細(xì)胞間與跨細(xì)胞轉(zhuǎn)運(yùn)等三個(gè)主要功能。另外，具有防御功能的羊膜能夠阻止細(xì)菌侵入。

2 羊膜移植的作用機(jī)理

2.1 羊膜的生物活性與低抗原性 羊膜抗原性極低，不含HLA-II類抗原，可用于異體移植，通常不會(huì)發(fā)生排斥反應(yīng)。羊膜基底膜的結(jié)構(gòu)類似于結(jié)膜及角膜緣部基底膜，所以AMT可視為結(jié)膜基底膜的移植替代物，將健康的上皮下基質(zhì)環(huán)境提供給病變組織。新鮮羊膜基底膜還能分泌諸如堿性成纖維細(xì)胞生長因子、轉(zhuǎn)化生長因子等多種因子，這些活性因子具有增強(qiáng)上皮基底細(xì)胞粘附、促進(jìn)上皮細(xì)胞遷徙及分化增殖、阻止上皮細(xì)胞凋亡等作用，羊膜經(jīng)冷凍保存后活性因子分泌量減少。另外，羊膜基底膜還能使角膜、結(jié)膜前體細(xì)胞生命鏈延長，促進(jìn)角膜緣生長分化和移行干細(xì)胞與瞬時(shí)擴(kuò)增細(xì)胞。

2.2 羊膜抗纖維化作用與抗炎性 羊膜基質(zhì)能夠調(diào)節(jié)成纖維細(xì)胞對(duì)細(xì)胞因子水平的表達(dá)，對(duì)TGF-B1的mRNA表達(dá)具有抑制作用，使成纖維細(xì)胞分化增殖及瘢痕形成減少。羊膜緊密粘附健康基質(zhì)，對(duì)結(jié)膜下纖維化具有抑制的機(jī)械屏障作用；使多形核白細(xì)胞經(jīng)淚膜的侵入基質(zhì)減少，炎癥反應(yīng)減輕。羊膜含有A1-抗胰蛋白酶、A2-巨球蛋白等多種蛋白酶抑制劑，可使炎癥反應(yīng)減輕，利于上皮愈合。

2.3 羊膜的抗感染性 羊膜基底膜粘附植床間的強(qiáng)大能力和移植后與緊密接觸植床發(fā)揮宿主自身防御機(jī)制的作用，使術(shù)后感染發(fā)生率明顯降低。

2.4 羊膜的抗粘附性與抗新生血管生成作用 羊膜自身的抗粘附作用較強(qiáng)，AMT用于重建穹隆部結(jié)膜囊，能夠避免瞼球發(fā)生粘連，促進(jìn)淚膜形成與穩(wěn)定。羊膜中具有的抗新生血管化因子能使新生血管組織生長受到抑制，新生血管形成減少。

3 制備保存移植羊膜片

健康剖腹產(chǎn)孕婦產(chǎn)后的胎盤上將羊膜立即取下，能夠在低溫環(huán)境下較長時(shí)間保存，通常有以下兩種方法，一是將羊膜裁成2厘米正方形，用慶大霉素液進(jìn)行清洗，放入900克/升甘油瓶中，脫水24小時(shí)后移至另一甘油瓶中，在4攝氏度冰箱中密封保存。使用時(shí)采用生理鹽水將甘油沖去，在慶大霉素BSS液中復(fù)水半小時(shí)后使用；二是在層流罩下，胎盤采用含50毫克/升青霉素、50毫克/升鏈霉素、100毫克/升新霉素、2.5毫克/升兩性霉素B的Earle平衡液清洗，然后將羊膜平鋪在具有0.45微米微孔的硝酸纖維素濾紙上。將覆有羊膜的濾紙修裁剪為3厘米×4厘米的小片，在術(shù)前貯藏在零下80攝氏度、含有改良的Eagle基質(zhì)與甘油1：1的無菌瓶內(nèi)備用，使用前需要解凍復(fù)水步驟同上。

4 AMT在眼科的應(yīng)用及其預(yù)后

在臨床應(yīng)用中，AMT主要有以下幾方面應(yīng)用，一是用于持續(xù)性眼表上皮缺損，AMT能替代結(jié)膜移植與瞼縫合術(shù)，用于經(jīng)藥物治療無效的包括感染、眼干燥癥等外源性原因與神經(jīng)營養(yǎng)因素、神經(jīng)麻痹等內(nèi)源性原因的持續(xù)性眼表上皮缺損病例的治療。移植后對(duì)視力具有較小的影響，特別適宜具有一定視力的患眼。二是用于翼狀胬肉切除術(shù)，翼狀胬肉切除術(shù)后采用AMT實(shí)現(xiàn)自體結(jié)膜移植修復(fù)缺損的替代。對(duì)于聯(lián)合自體結(jié)膜移植患者，初發(fā)胬肉具有2.5%的復(fù)發(fā)率，復(fù)發(fā)翼狀胬肉具有9.2%的復(fù)發(fā)率（隨訪一年左右）；對(duì)于聯(lián)合AMT的患者，復(fù)發(fā)率分別為10.84%與37.29%（隨訪一年）；對(duì)于單純翼狀胬肉切除患者，復(fù)發(fā)率約為42%（隨訪一年）。由于翼狀胬肉切除聯(lián)合AMT術(shù)后比單純胬肉切除復(fù)發(fā)率顯著降低，外觀上能實(shí)現(xiàn)良好效果，若復(fù)發(fā)再進(jìn)行自體結(jié)膜移植。三是用于重建眼表，角膜邊緣缺乏干細(xì)胞通常伴有角膜上皮結(jié)膜化，未經(jīng)治療易引發(fā)角膜血管化、產(chǎn)生瘢痕、鈣化等不利后果。此類患者實(shí)施傳統(tǒng)角膜移植效果別不好，由于部分板層或穿透性角膜移植只能提供覆蓋上皮的臨時(shí)角膜，無法使干細(xì)胞功能恢復(fù)。AMT可用于眼表疾患，特別是雙眼結(jié)膜具有大面積疤痕、粘連瞼球及修復(fù)穹窿部縮窄分離松解后等創(chuàng)面。羊膜可提供含基底膜與基質(zhì)成分的膠原支架，使受體結(jié)膜或角膜表型上皮細(xì)胞在其上擴(kuò)展或移行，在眼表重建真正結(jié)膜及角膜。此外，還可用于青光眼濾過手術(shù)、大泡性角膜病變的治療以及植入義眼座等方面，隨著研究的不斷深入，該研究將日益成熟，在臨床眼科治療中被廣泛應(yīng)用。

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