張立巖

【摘要】 目的 探討急診糖尿病患者手術(shù)麻醉處理方法。方法 選2008年2月——2014年4月糖尿病合并外科急癥患者30例，急癥手術(shù)過程中，根據(jù)糖尿病類型，依據(jù)血糖高低，手術(shù)時間不同監(jiān)測血糖，實(shí)施不同麻醉方法。結(jié)果 30例患者順利完成手術(shù)，手術(shù)中未出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒并發(fā)癥。結(jié)論 糖尿病患者急癥手術(shù)麻醉，血糖控制在1010mmol/L左右，尿酮體陰性。

【關(guān)鍵詞】 糖尿?。患卑Y手術(shù)；麻醉

文章編號：1004-7484（2014）-06-3141-02

隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展社會進(jìn)步，生活水平提高。人平均壽命逐漸延長。世界流行疾病糖尿病發(fā)病率逐年上升。我們國家糖尿病發(fā)病人數(shù)在增多。據(jù)資料統(tǒng)計大約有40-50%糖尿病患者一生中需要接受外科手術(shù)治療。臨床工作中，急診手術(shù)常常合并糖尿病，如果處理不得當(dāng)，會導(dǎo)致嚴(yán)重后果。多年實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)，我們有一些體會現(xiàn)報告如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者30例，年齡55-72歲，30例患者有明確糖尿病史。1型糖尿病4例，2型糖尿病26例。其中有急診手術(shù)，急診化膿性膽囊炎10例，外傷骨折8例，外傷脾破裂4例，化膿性闌尾炎3例，化膿性闌尾炎穿孔腹膜炎2例，子宮肌瘤手術(shù)3例。30例患者自用降糖藥或者注射胰島素調(diào)整血糖。手術(shù)前檢查血糖7.8-10.6mmol/L18例，大于11.1mmol/L12例。尿常規(guī)檢查：尿糖（++）酮體陰性。

1.2 麻醉方法 硬膜外麻醉26例，全麻4例。

1.3 血糖處理方法 急診手術(shù)糖尿病患者，嚴(yán)密觀察，做好準(zhǔn)備，爭取時間，減少麻醉并發(fā)癥。手術(shù)中應(yīng)用胰島素量應(yīng)該減少。取平常注射的1/3皮下注射即可。在1小時內(nèi)完成手術(shù)，血糖<11.0mmol/L給予靜脈注射0.9%氯化鈉，不使用胰島素。手術(shù)后復(fù)查復(fù)查血糖、尿糖、尿酮。手術(shù)時間大于1小時，血糖>11.0mmol/L，手術(shù)中靜脈滴注，0.9%氯化鈉注1U：5g射液，還要給予葡萄糖、胰島素和氯化鉀液，胰島素用量1U∶5g比例恒速滴入。每一小時復(fù)查血糖、尿糖、尿酮。血糖明顯升高者，適當(dāng)增加胰島素量。使血糖維持在10mmol/L左右。手術(shù)中麻醉藥用量要嚴(yán)格控制，糖尿病患者出現(xiàn)低血糖在麻醉狀態(tài)下不容易被發(fā)現(xiàn)，發(fā)生低血糖反應(yīng)不明顯。低血糖對腦組織的損害是不可逆的。危害程度比高血糖大多倍。

2 結(jié) 果

30例糖尿病患者手術(shù)過程順利，手術(shù)中血糖維持在10mmol/L左右，尿酮體陰性。未發(fā)生糖尿病酮癥酸中毒、高滲性非酮癥性高血糖昏迷及低血糖癥并發(fā)癥。

3 討 論

糖尿病是胰高血糖為特征的代謝性疾病。高血糖原因是胰島素分泌缺陷和/或者其生物作用受損。糖尿病人長期高血糖，致各種組織。尤其是眼、腎、心臟、血管、神經(jīng)慢性損害致功能障礙。糖尿病分1型糖尿病和2型糖尿病。糖尿病有家族發(fā)病傾向，進(jìn)食過多體力活動減少為2型糖尿病環(huán)境因素。臨床表現(xiàn)為多飲、多食、多尿消瘦。疲乏、無力、消瘦。治療口服降糖藥或者皮下注射胰島素。

糖尿病酮癥酸中毒是糖尿病患者在各種誘因，胰島素分泌嚴(yán)重不足，升糖激素升高，糖、蛋白質(zhì)、脂肪、水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，出現(xiàn)高血糖、脫水、尿酮陽性，電解質(zhì)紊亂、代謝性酸中毒等綜合征。應(yīng)激反應(yīng)可以激活交感神經(jīng)系統(tǒng)的下丘腦-垂體系統(tǒng)，釋放兒茶酚胺等應(yīng)激激素。使血糖升高?？刂蒲墙档蛻?yīng)激反應(yīng)至關(guān)重要。血糖控制在在10mmol/L左右，尿酮體陰性適宜。血糖升高明顯者或出現(xiàn)尿酮陽性患者，適當(dāng)增加胰島素用量。預(yù)防出現(xiàn)糖尿病酮癥酸中毒。

高滲性非酮癥糖尿病昏迷，是糖尿病的一個嚴(yán)重的并發(fā)癥，老年患者復(fù)雜手術(shù)時手術(shù)前要仔細(xì)了解胰腺功能。避免在手術(shù)時高血糖、高血鈉、高滲透壓導(dǎo)致脫水低血壓甚至休克，出現(xiàn)精神癥狀嚴(yán)重昏迷。高滲性非酮癥昏迷多發(fā)生在輸入大量葡萄糖溶液胰島素用量不足，手術(shù)前常規(guī)檢查血糖和尿糖，腎功?？梢园l(fā)現(xiàn)不知道已經(jīng)患者得糖尿病的患者。這樣在手術(shù)時，手術(shù)時積極補(bǔ)充液體，用等滲液，以免因血漿滲透壓下降過快引起繼發(fā)性腦水腫或因大量低滲液引起溶血，補(bǔ)液同時應(yīng)注意補(bǔ)鉀，觀察血糖變化采用適量胰島素。

就可以采取相應(yīng)的措施防止發(fā)生高滲性非酮癥昏迷。本組病例均有明確的糖尿病病史，術(shù)前檢測了血糖與尿糖，采取了有效的防治措施，沒有并發(fā)癥出現(xiàn)。

發(fā)生低血糖反應(yīng)甚至低血糖昏迷，低血糖反應(yīng)是手術(shù)后并發(fā)癥。血糖低發(fā)應(yīng)或者昏迷原因是胰島素使用過量，使用胰島素要密切觀察和預(yù)防胰島素的不良反應(yīng)，葡萄糖補(bǔ)充不足發(fā)生低血糖，表現(xiàn)為疲乏無力心悸出汗，重者可以昏迷，當(dāng)患者有意識障礙時，注意低血糖發(fā)生。有手術(shù)前患者血糖在8.0-11.0mmol/L手術(shù)時間大于1小時或血糖>11.0mmol/L者，手術(shù)中輸注氯化鈉注射液外，還要另開一輸液通路滴入葡萄糖、胰島素和氯化鉀溶液，可以根據(jù)手術(shù)中測的血糖調(diào)整胰島素用量，就可以補(bǔ)充足夠的熱量，防止發(fā)生低血糖，還可以防止血糖過高。

糖尿病患者急診手術(shù)時，應(yīng)該監(jiān)測患者血糖。使用快速微量血糖計，監(jiān)測血糖，可以定時監(jiān)測血糖。預(yù)防監(jiān)測并發(fā)癥出現(xiàn)。及時采取相應(yīng)的措施，避免手術(shù)過程中或者手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥。保證手術(shù)順利完成。

隨著人們生活水平提高和醫(yī)學(xué)診斷水平的提高，糖尿病的發(fā)病率逐年增長。糖尿病常合并外科疾病，腎上腺素和糖皮質(zhì)激素分泌增多，血糖升高，手術(shù)治療又容易加重糖尿病病情。經(jīng)過臨床資料總結(jié)，做好宣教也是保證糖尿病健康的重要措施。尤其對糖尿病合并外科需要手術(shù)治療的患者更加重要。

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