黃飛燕　周虹　金亞麗

【摘要】 報(bào)道1例應(yīng)用體外膜肺氧合治療肺栓塞患者的監(jiān)護(hù)與護(hù)理要點(diǎn)，從基礎(chǔ)生命指標(biāo)監(jiān)測(cè)、病人管理、并發(fā)癥的預(yù)防與監(jiān)護(hù)三方面對(duì)患者進(jìn)行全面護(hù)理。

【關(guān)鍵詞】 體外膜肺氧合；肺栓塞；護(hù)理

文章編號(hào)：1004-7484（2014）-06-3412-02

體外膜肺技術(shù)是目前國內(nèi)將體外膜肺氧合（extracorporealmembraneoxygenation，ECMO）運(yùn)用到危重癥病人的持續(xù)體外生命支持治療，是指將病人的靜脈血引流至體外，經(jīng)人工肺氧合后再回輸?shù)讲∪藙?dòng)脈或靜脈，其核心部分是膜肺和血泵，分別起到人工肺和人工心的作用，使心肺得到充分的休息，為心肺功能的恢復(fù)贏得寶貴的時(shí)間[1-2]。我院2013年8月運(yùn)用ECMO救治了1例肺栓塞患者，經(jīng)精心護(hù)理，收到較好的效果?，F(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

患者，男，26歲，既往體健，因“反復(fù)胸痛伴呼吸困難2天”到當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，血壓80/50mmHg，SPO280%，行氣管插管，去甲腎上腺素維持血壓，CT示：肺動(dòng)脈栓塞，心超示：肺動(dòng)脈高壓，予尿激酶溶栓后氧合未見好轉(zhuǎn)，轉(zhuǎn)入我院EICU。入院時(shí)患者淺昏迷，瞳孔不等大，左側(cè)3mm，光反應(yīng)遲鈍，右側(cè)4mm，光反應(yīng)靈敏，氣管插管，右肺呼吸音低。查體：體溫35.8℃，脈搏85次/min，呼吸15次/min，血壓135/96mmHg（去甲腎上腺素維持），SPO285%（呼吸機(jī)氧濃度80%）。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)示白細(xì)胞25.2×109/L，中性粒細(xì)胞21.1%，血小板40×109/L，血?dú)夥治鍪荆貉樗?.3，PH7.33，PCO231.6mmHg，PO259.9mmHg，HCO3-18.10mmol/L，SBE-5.8mmol/L，凝血功能示：國際標(biāo)準(zhǔn)化比值2.33，活化部分凝血活酶時(shí)間61.4秒，凝血酶原時(shí)間27.8秒，血鉀5.62mmol/L，血肌酐392μmol/L，血尿素氮12.7mmol/L，CTA示：肺動(dòng)脈栓塞，右下肺感染，兩側(cè)胸腔少量積液。入院診斷：肺栓塞、腎功能衰竭。入院后給予呼吸機(jī)輔助呼吸（P/C模式，吸氧濃度35%-50%，PEEP為6-10cmH2O），ECMO治療（VA模式，流量3.2-2.8L/min，吸入氧濃度100%），CRRT治療（CVVH模式），去甲腎上腺素維持血壓，抗感染，胃腸外營養(yǎng)支持，升血小板，營養(yǎng)神經(jīng)治療。第10天停用EMCO，第13d拔除氣管插管改無創(chuàng)正壓通氣，第14天停用CRRT治療。住院30天病情穩(wěn)定出院。

2 護(hù) 理

2.1 基礎(chǔ)指標(biāo)監(jiān)測(cè)

2.1.1 常規(guī)監(jiān)測(cè)生命體征及中心靜脈壓（CVP）、肺動(dòng)脈壓（PAP）、呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2），特別加強(qiáng)以下監(jiān)測(cè)：

呼氣末二氧化碳分壓（PETCO2）監(jiān)測(cè)。正常生理情況下，PaCO2和PETCO2很接近，兩者差值很小，PETCO2可很好代表PaCO2，存在很好相關(guān)性[4]。肺栓塞者，由于通氣、血流比例失調(diào)，PETCO2水平降低，PaCO2和PETCO2的差值增大。該病人入院時(shí)PETCO2為7mmHg，PaCO256.2mmHg，經(jīng)過治療后PETCO2上升至20mmHg，提示肺栓塞處血流逐漸恢復(fù)。

2.1.2 抗凝監(jiān)測(cè) 由于ECM0技術(shù)需要大劑量肝素抗凝，以防血栓形成，因此有潛在出血的危險(xiǎn)。應(yīng)用ECMO的死亡患者，多數(shù)與出血有關(guān)。但不足易導(dǎo)致栓塞，因此，應(yīng)密切監(jiān)測(cè)活化部分凝血酶時(shí)間（APTT）值，并及時(shí)調(diào)整肝素用量。根據(jù)個(gè)體差異，該病人具體方法為：置管前靜脈注射負(fù)荷劑量肝素2500U全身肝素化，ECMO運(yùn)行期間持續(xù)靜脈泵入肝素每小時(shí)10-30U/kg，同時(shí)每4h監(jiān)測(cè)APTT，并根據(jù)APTT值調(diào)整肝素用量，由于該患者高凝，使APTT維持在90-110s。該病人啟動(dòng)ECMO前期APTT>120s，置管部位滲血明顯，通過調(diào)整肝素量后出血得到控制。

2.1.3 ECMO氧合前后壓力及血流量監(jiān)測(cè) ①ECMO氧合器前后裝有壓力表進(jìn)行測(cè)試，逐漸增加的氧合前壓通過氧合膜，提示有血栓在氧合膜內(nèi)形成，而氧合后壓的增高，則提示動(dòng)脈線或回流管道有打折、堵塞、扭曲等存在。一般氧合器壓力差不超過30mmHg。②持續(xù)監(jiān)測(cè)ECMO血流量：雖然ECMO流量是設(shè)定的參數(shù)值，但往往血栓形成或管道易位、扭曲時(shí)會(huì)引起血流量的改變。本例患者在ECMO輔助中期觀察氧合器內(nèi)有小面積血栓形成，但無血漿滲漏，跨膜壓正常，故未更換氧合器，但對(duì)氧合器、離心泵泵軸附近、插管接頭等是否有血栓繼續(xù)形成加強(qiáng)觀察。每4-6h用手電照射整個(gè)體外循環(huán)管路，目視下，血栓表現(xiàn)為管路表面顏色深暗且不隨血液移動(dòng)的區(qū)域，一旦血栓脫落就會(huì)導(dǎo)致相應(yīng)部位栓塞。

2.2 患者管理

2.2.1 鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療后的護(hù)理 ECMO治療期間，全身多處插管，給患者帶來疼痛及軀體不適感。本例選用咪唑安定和芬太尼持續(xù)靜脈泵入，使其安靜休息配合治療。對(duì)該病人每日上午中斷鎮(zhèn)靜劑的使用，定時(shí)喚醒患者，可以避免鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛過度，減少相關(guān)并發(fā)癥，提高鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛客觀評(píng)估，減少機(jī)械通氣時(shí)間、ICU留治時(shí)間和住院時(shí)間。

2.2.2 呼吸機(jī)管理 ECMO治療期間采用保護(hù)性通氣肺復(fù)張策略。盡量降低機(jī)械通氣參數(shù)設(shè)置，同時(shí)充分發(fā)揮自主呼吸的生理優(yōu)勢(shì)，減少機(jī)械性肺損傷和發(fā)生氧中毒。采用能發(fā)揮自主呼吸優(yōu)勢(shì)的模式，如雙水平氣道正壓通氣，壓力支持通氣。②保持吸氧濃度50%，氣道峰壓30cmH2O，控制通氣頻率在10-12次/min，PEEP為10-15cmH2O。③由責(zé)任護(hù)士和呼吸治療師共同密切監(jiān)測(cè)患者呼吸、血氧飽和度情況，每4h監(jiān)測(cè)血?dú)庵笜?biāo)，醫(yī)生根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果調(diào)整呼吸機(jī)及ECMO參數(shù)設(shè)置。

2.2.3 EMCO聯(lián)合腎臟替代治療技術(shù)（CRRT）治療的護(hù)理 保持機(jī)器正常運(yùn)轉(zhuǎn)及ECMO、CRRT管道裝置的密閉性，嚴(yán)防管道脫開、破裂及滲漏。觀察2種治療聯(lián)合后各自的參數(shù)變化，如壓力、血流量等。每班檢查管路連接及三通方向是否正確，連接后觀察血液顏色變化。嚴(yán)防管道移位及脫落導(dǎo)致空氣栓塞和出血，觀察有無滲血及血腫形成。本例術(shù)側(cè)肢體給予制動(dòng)，將動(dòng)靜脈鞘與皮膚縫合，用彈力繃帶環(huán)繞固定，管道與皮膚間墊紗布，ECMO治療10天，未發(fā)生異常情況。

2.2.4 基礎(chǔ)護(hù)理 為保證引出血流量維持在3-5L/min，ECM0治療期間置管側(cè)肢體需制動(dòng)，患者不易進(jìn)行較大幅度的翻身。為預(yù)防壓瘡發(fā)生采取的措施包括：①給予骶尾、足跟、肩胛、肘關(guān)節(jié)等骨突及受壓處皮膚用增強(qiáng)透明貼保護(hù)；②使用氣墊床，在不影響患者血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定及ECMO血流量的情況下，每2小時(shí)進(jìn)行1次翻身?？谇蛔o(hù)理和會(huì)陰護(hù)理2次/日。

2.3 并發(fā)癥預(yù)防與監(jiān)護(hù)

2.3.1 出血 由于ECMO技術(shù)需要大劑量肝素抗凝，防止血栓的形成，因此有潛在出血的危險(xiǎn)，而神經(jīng)系統(tǒng)損傷與顱內(nèi)出血密切相關(guān)，所以必須觀察患者神志、瞳孔變化；觀察全身皮膚黏膜有無出血點(diǎn)；減少不必要的穿刺，延長注射部位按壓時(shí)間，盡力減少醫(yī)源性失血。該病人出現(xiàn)置管部位滲血，減少肝素用量，1-2天后出血明顯減少。

2.3.2 栓塞與缺血 血細(xì)胞破壞、凝血因子釋放、微血栓形成，會(huì)在四肢或腦部等血流緩慢血管腔狹小處形成栓子。同時(shí)，因粗大的ECMO管道放置于大動(dòng)脈或大靜脈腔內(nèi)，可阻擋局部組織血流供應(yīng)，引起脈搏細(xì)弱，皮膚色澤溫度改變等。我們采取的監(jiān)護(hù)預(yù)防措施：①每日交接班時(shí)檢查并記錄患者的脈搏、肢體感覺等，注意觀察有無缺血、僵硬、皮膚發(fā)白等，右足背動(dòng)脈置管監(jiān)測(cè)血壓，每日定時(shí)測(cè)量腿圍；②每日交接班時(shí)使用Glasgow評(píng)分量表，評(píng)估患者意識(shí)狀況、瞳孔，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腦血栓的形成。該患者未出現(xiàn)栓塞與缺血。

3 小 結(jié)

ECMO的臨床應(yīng)用給體外循環(huán)帶來了新的理念、新的定位。ECMO在心肺輔助循環(huán)中，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定，改善病人缺氧，糾正低氧血癥，促進(jìn)心肺功能的恢復(fù)方面效果明顯。當(dāng)肺栓塞合并肺動(dòng)脈高壓，繼發(fā)右心衰竭同時(shí)出現(xiàn)低氧血癥時(shí)，ECMO作為心臟的支持系統(tǒng)就能最好地發(fā)揮它的作用。ECMO技術(shù)專業(yè)性強(qiáng)、并發(fā)癥較多，臨床護(hù)理難度大。在ECMO治療期間，細(xì)化ECMO治療與護(hù)理管理，特別是重視ECM0并發(fā)癥的預(yù)防可為提高重癥肺栓塞患者救治率提供保障。

參考文獻(xiàn)

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