辛成舉

【摘 要】 對核電設(shè)備制造中適用的一些人因管理工具進(jìn)行了研究和探討，并結(jié)合應(yīng)用實(shí)例闡述了人因管理工具在核電設(shè)備制造中應(yīng)用的價值和意義，對核電設(shè)備制造質(zhì)量保證具有一定的借鑒意義。

【關(guān)鍵詞】 人因管理工具；核電；設(shè)備制造

1 引言

前蘇聯(lián)切爾諾貝利核電站核事故之后，人們已深刻認(rèn)識到在安全管理方面不斷完善技術(shù)、設(shè)計和設(shè)備等考慮已經(jīng)遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠了，人的因素對核電廠安全運(yùn)行的重要性凸顯出來，防止或緩解人因失誤導(dǎo)致的事件成為核電廠安全運(yùn)行管理的重點(diǎn)。1986年IAEA國際核安全咨詢組（INSAG）提交的《關(guān)于切爾諾貝利核電廠事故后審評會議的總結(jié)報告》中提出了“安全文化”（Safety Culture）的概念，隨后在1991年發(fā)表了一篇專著《安全文化》（INSAG-4），在核電業(yè)界引起了廣泛重視和認(rèn)同，安全文化的建設(shè)和評審工作成為核安全“縱深防御”的重要手段。

安全文化建設(shè)的重要方面就是對預(yù)防人因失誤的管理和研究。雖然國外和國內(nèi)核電業(yè)界對核電廠的人因失效已經(jīng)進(jìn)行過比較廣泛的研究，但由于人因失效涉及人的知識、技能、情感、身體狀況、思維方式甚至文化背景等復(fù)雜因素，所以很難找到一個精確的理論工具。至今為止，核電業(yè)界還沒有一個能完全防止或預(yù)測人因失效的理論或方法，只能對一些既有的人因事件進(jìn)行總結(jié)分析，然后歸納出一些可以減少人因事件發(fā)生或降低其后果的策略。

美國核電運(yùn)行研究所（INPO）較早開展了預(yù)防人因失誤的理論研究，提出了健全的核安全文化特征以及防人因技術(shù)，研究并總結(jié)了一些減少人因失誤的管理工具，這些工具在核電廠進(jìn)行了較普遍的應(yīng)用，收到了良好的實(shí)踐效果。作為為核電廠提供核安全設(shè)備的核電設(shè)備制造廠，在深入貫徹核安全文化的過程中，研究和應(yīng)用行之有效的人因管理工具對核電設(shè)備的制造質(zhì)量同樣具有重要意義。本文通過對幾項(xiàng)人因管理工具在核電設(shè)備制造過程中的研究和實(shí)際應(yīng)用，探索人因管理工具在核電設(shè)備制造領(lǐng)域的應(yīng)用方式。

2 常用人因管理工具簡介

2.1明星自檢

明星自檢是一種提高人員績效的管理工具，它強(qiáng)調(diào)個人的操作行為應(yīng)分為停止（Stop）、思考（Think）、行動（Act）、審查（Review）四個步驟，因此被稱為明星（STAR）自檢。明星自檢要求操作人員在工作前有意識的、自覺地檢查即將采取的行動，或遇到問題要采取行動前，預(yù)期可能出現(xiàn)的后果，并在任務(wù)完成后進(jìn)行審查。

這個過程的具體要求是：（1）停止：在工作開始前或遇到問題時停頓一下，將注意力集中在操作對象上。雖然這一步很簡單，但這是自檢最重要的一步，可以極大地提高操作成功的可能性。（2）思考：想清楚下一步的工作任務(wù)，應(yīng)該怎樣做，并對操作對象、設(shè)備、要求、環(huán)境條件進(jìn)行確認(rèn)，執(zhí)行操作中可能發(fā)生的意外情況以及應(yīng)對措施，對于不清楚的問題一定要弄清再進(jìn)行操作。（3）行動：對正確的對象實(shí)施正確的操作，將操作對象上的標(biāo)識與自己手中的指導(dǎo)文件進(jìn)行對比確認(rèn)，并按照文件的要求操作，在確認(rèn)和操作過程中必要時可以出聲朗讀，以提高注意力。（4）審查：核實(shí)操作結(jié)果與預(yù)期的一致性，如果不一致，則按照事先確定的方案采取行動，或者將物項(xiàng)置于安全狀態(tài)，并報告上級。

另外，若操作中斷，在恢復(fù)操作時應(yīng)重新進(jìn)行一次“STAR”。明星自檢是工作執(zhí)行過程中最有效防止失誤的方法。不管是操作設(shè)備，還是記錄結(jié)果，在所有的活動中都應(yīng)該優(yōu)先使用明星自檢這一工具。

2.2同行檢查

同行檢查是在某具體操作之前或期間由同時同地一起工作的兩名人員開展的一系列操作，以防止執(zhí)行人員操作失誤。同行檢查是對執(zhí)行人員自檢的補(bǔ)充，而不是為了取代自檢，更不能代替專職檢查員的獨(dú)立驗(yàn)證。

同行檢查包括兩個人（執(zhí)行人員和檢查人員）同時進(jìn)行各自的自檢，一起確認(rèn)在正確的對象上執(zhí)行正確的操作。該檢查技巧使得檢查人員采取新的視角，避免受到執(zhí)行人員專注任務(wù)心態(tài)的影響，這樣熟悉操作的檢查人員可能看出執(zhí)行人員看不到的風(fēng)險。在關(guān)鍵步驟操作、以往類似操作出現(xiàn)過錯誤、操作失誤將導(dǎo)致安全或質(zhì)量問題等情況下，使用同行檢查能有效降低發(fā)生錯誤的可能性。但是，并不推薦對所有的操作反復(fù)使用同行檢查，否則隨著時間的推移將可能導(dǎo)致人們放松對執(zhí)行檢查的嚴(yán)格要求，而在關(guān)鍵操作時的同行檢查也沒能得到嚴(yán)格執(zhí)行。

2.3工前會

工前會是開展工作前由工作人員和主管參加的會議，主要是討論相關(guān)任務(wù)、危險和相關(guān)安全警示。該會議可幫助個人更好的理解需要完成和避免的方面，有助于防止人員對現(xiàn)場事件措手不及。參會人員應(yīng)清楚工作的目的、角色、責(zé)任和資源，即需要實(shí)現(xiàn)什么；同樣也要考慮警示、限制、危險、關(guān)鍵步驟、控制、應(yīng)變措施和相關(guān)操作經(jīng)驗(yàn)，即要避免什么。

工前會的有效性很大程度依賴于工作人員和主管的準(zhǔn)備是否充分。工作越復(fù)雜，或出現(xiàn)失誤的潛在后果越嚴(yán)重，工前會應(yīng)該越詳細(xì)。對于操作過程的關(guān)鍵步驟要重點(diǎn)分析討論，并回顧以往實(shí)施相同或類似任務(wù)時的內(nèi)外部經(jīng)驗(yàn)、教訓(xùn)。應(yīng)確認(rèn)所有參會人員都已經(jīng)熟悉和理解了程序要求，避免帶著疑問工作。

2.4三段式溝通

口頭信息交流是使用的最頻繁的一種信息交流方式。當(dāng)人們對同一工作環(huán)境有不同理解或不同思維方式時，誤解通常就產(chǎn)生了。因此為了更好的理解和溝通，口頭信息交流必須得到確認(rèn)。三段式溝通是指通過信息的發(fā)送、復(fù)述和確認(rèn)，從而確保信息從發(fā)送人準(zhǔn)確無誤的傳輸給接收人的一套口頭交流原則。三段式溝通的目的是確保參加交流的各方對想要交流的信息有清晰、一致的理解。

三段式溝通的使用應(yīng)按以下步驟進(jìn)行：（1）發(fā)送人需讓接收人集中注意力，然后清楚準(zhǔn)確地表達(dá)相關(guān)信息；（2）接收人以解釋的方式重復(fù)信息，并可通過提問對理解的信息進(jìn)行澄清、確認(rèn)；（3）發(fā)送人告知接收人該信息的復(fù)述理解是否正確，或糾正接收人并重復(fù)該信息。

交流的要求是清晰、準(zhǔn)確、簡明、完整，對于重要的信息點(diǎn)以及易混淆的發(fā)音應(yīng)進(jìn)行重復(fù)或加強(qiáng)語氣。信息發(fā)送人有義務(wù)確保交流的雙方對交流的信息有一致的理解。三段式溝通工具的應(yīng)用剛開始看來顯得繁瑣，但實(shí)踐并強(qiáng)化這種行為能有效防止信息傳遞的失真并防止事件的發(fā)生。

2.5交接班

交接班是交班方與接班方之間有序地對工作信息、任務(wù)及其責(zé)任的移交。交接班為接班方提供準(zhǔn)備時間，于接班之前準(zhǔn)確認(rèn)識工作任務(wù)，即建立正確的環(huán)境意識。有效的交接班可幫助操作人員弄明白交班前狀態(tài)和接班后的任務(wù)。

交接班過程必須簡明扼要精準(zhǔn)徹底，方式包括視覺、口頭及書面形式。親臨工作現(xiàn)場檢查有助于親眼確認(rèn)工作和設(shè)備狀態(tài)。交接雙方需要對工作狀態(tài)進(jìn)行充分討論，對重要的信息交流可采取三段式溝通的方式。口述信息雖然比較方便，但是較容易被曲解或者遺忘。交接班中最常見中的失誤是重要信息傳遞過程中因疏忽導(dǎo)致的失效傳遞——一種低質(zhì)量的信息傳遞。因此，交接班時以書面方式列出檢查清單對于保持工作的安全性至關(guān)重要。

2.6質(zhì)疑的工作態(tài)度

我們在做例行工作的時候，往往過于樂觀而忽略了發(fā)生事故的可能性。然而良好的質(zhì)疑態(tài)度和實(shí)事求是的精神可以幫助我們克服將某些似是而非的事情自我進(jìn)行合理化的傾向。質(zhì)疑的工作態(tài)度是鼓勵操作人員在工作前分析任務(wù)和工作環(huán)境，做好預(yù)想，意識到行為的不確定性和風(fēng)險性，保證所做的計劃、判斷、決定是符合現(xiàn)實(shí)情形的，有問題立即停止工作，直到問題解決為止。

質(zhì)疑的態(tài)度可以使操作人員更好的認(rèn)知狀況，建立不安意識，風(fēng)險意識，重要意識，促使操作人員在開展工作之前處理風(fēng)險、注意提示、消除不確定性因素。質(zhì)疑的態(tài)度并不是對同事工作的不信任，而是帶著思考的頭腦去工作，避免盲從。

我們可以使用如下的質(zhì)疑三部曲來實(shí)現(xiàn)質(zhì)疑的工作態(tài)度：（1）審查信息來源：與我的工作相關(guān)嗎？來源可靠、準(zhǔn)確嗎？信息有沒有疑點(diǎn)？（2）自我驗(yàn)證信息：合理嗎？我的期望是什么？與過去的經(jīng)驗(yàn)和其他相關(guān)信息吻合嗎？（3）獨(dú)立核實(shí)信息：我能從一個獨(dú)立、可靠的渠道獲得對信息的確認(rèn)和支持嗎？

3 人因管理工具的應(yīng)用

人因管理工具除了前文簡介的幾項(xiàng)，還有工后會、經(jīng)驗(yàn)反饋、風(fēng)險工序管控、獨(dú)立驗(yàn)證、程序的使用和遵守、任務(wù)預(yù)覽等很多在核電運(yùn)行單位得到實(shí)踐的工具，這些工具的研發(fā)和使用對人因失誤的預(yù)防起到了十分積極的作用。對于核電設(shè)備制造廠，研究和使用適合自身情況的人因管理工具，能夠有效減少核電設(shè)備制造過程中人因失誤產(chǎn)生的質(zhì)量問題，保證核電設(shè)備的制造質(zhì)量和周期。

3.1交接班的應(yīng)用

某核電設(shè)備制造廠在為某核電機(jī)組制造堆芯補(bǔ)水箱設(shè)備的過程中，由于交接班工作內(nèi)容不清楚，該設(shè)備殼體鍛件熱處理后試塊制取時出現(xiàn)加工偏差，產(chǎn)生不符合項(xiàng)。該試塊在鉆取過程中，由于操作人員換了班次，交接班交接的工作內(nèi)容不清楚，缺乏有效溝通；接班操作者未能認(rèn)真復(fù)查切口尺寸，就進(jìn)行了加工。在加工過程中發(fā)現(xiàn)與劃線有矛盾時，才復(fù)查尺寸，導(dǎo)致切口加工偏差30mm。

深入剖析此次事件的原因后，該制造廠對交接班要求進(jìn)行了改革：（1）在交接班日志中列入檢查清單，對交接工作涉及的內(nèi)容進(jìn)行了明確規(guī)定，避免因交班人員的疏忽而遺漏重要信息；（2）對接班人員的復(fù)查項(xiàng)目進(jìn)行了規(guī)定，由接班人員在進(jìn)行自檢后將各項(xiàng)檢查結(jié)果填入交接班日志，保證工作信息接收的準(zhǔn)確性和完整性；（3）交接班人員以三段式溝通的方式對交接內(nèi)容進(jìn)行交流，并將結(jié)果記入交接班日志。

交接班工具的應(yīng)用顯著改善了交接班工作質(zhì)量，保證了工作信息的充分準(zhǔn)確傳遞，有效避免了該制造廠在交接班過程中由于人因失誤產(chǎn)生的質(zhì)量問題。

3.2自檢的應(yīng)用

某核電設(shè)備制造廠在為某核電機(jī)組制造反應(yīng)堆壓力容器的過程中，由于劃線機(jī)加人因失誤，造成出口接管鍛件加工報廢。該出口接管的加工工藝將鏜加工工序分解為粗鏜和精鏜兩序，粗鏜工序需要進(jìn)行劃線。劃線人員由于看圖不認(rèn)真將尺寸線劃錯，機(jī)加人員沒有復(fù)檢劃線尺寸，只根據(jù)劃線留量加工。直到該出口接管精加工過程中，發(fā)現(xiàn)長度方向比圖紙要求短50mm，導(dǎo)致該鍛件報廢。

該制造廠為加強(qiáng)產(chǎn)品質(zhì)量控制，提高人員質(zhì)量責(zé)任意識，借鑒了一些核電運(yùn)行單位在人因管理工具應(yīng)用方面的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)，在核電設(shè)備的制造工序廣泛使用了自檢工具，對主要工序進(jìn)行同行檢查，并對關(guān)鍵重要工序開展風(fēng)險工序管控。操作人員在工序開始前進(jìn)行自檢，詳細(xì)完整的填寫自檢記錄后方可實(shí)施操作。自檢記錄按工序種類的不同提出不同的自檢項(xiàng)目，并且采用質(zhì)疑的工作態(tài)度模式，提出開放性的引導(dǎo)問題，由操作人員在提問和解答中對各項(xiàng)檢查結(jié)果進(jìn)行確認(rèn)，很好地提高了該工具的有效性。對于以往發(fā)生的相同或類似的質(zhì)量問題，會以經(jīng)驗(yàn)反饋的形式體現(xiàn)在該工序的自檢記錄中，以提醒操作人員注意。

4 結(jié)語

隨著我國核電行業(yè)的發(fā)展和核安全文化的不斷深入貫徹，旨在提高人員績效、減少人因失誤的人因管理工具有著更為廣闊的應(yīng)用領(lǐng)域和研究價值，對于核電設(shè)備制造廠，不斷探索和應(yīng)用適合自身的人因管理工具對核電設(shè)備的質(zhì)量保證和企業(yè)績效的提高有著重要的意義和積極的作用。

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