李娟娟

摘要：目的：探討TPN療法在嚴(yán)重創(chuàng)傷中的治療價(jià)值及護(hù)理方法。方法： 對(duì)42例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者在接受TPN治療前及治療兩周、四周后分別測(cè)定其血紅蛋白（HB）、血清白蛋白（ALB）及淋巴細(xì)胞總數(shù)（TLC）。結(jié)果：TPN治療2周后患者HB、ALB與治療前比較無(wú)顯著性差異 (P>0.05)，TLC與治療前比較有顯著性差異(P<0.05)，4周后患者HB、ALB、TLC與治療前比較有顯著性差異(P<0.05)。結(jié)論： 嚴(yán)重創(chuàng)傷患者經(jīng)TPN治療后患者的營(yíng)養(yǎng)狀況能得到了明顯改善。

關(guān)鍵詞：創(chuàng)傷；TPN； 治療；護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-8602(2014)05-0121-02

完全胃腸外營(yíng)養(yǎng)（Total Parenteral NutritionTPN）也稱人工胃腸、靜脈營(yíng)養(yǎng)，是將機(jī)體所需的碳水化合物、氨基酸、脂肪乳、電解質(zhì)、維生素、微量元素和水等營(yíng)養(yǎng)要素按需要量及一定的比例混合，置于靜脈營(yíng)養(yǎng)輸液袋中，以靜脈滴注的方式按一定速度直接輸入機(jī)體的營(yíng)養(yǎng)方法。它能供給病人足夠的能量，合成人體或修復(fù)組織所需物質(zhì)，使病人在不能進(jìn)食或高代謝的情況下，仍可維持良好的營(yíng)養(yǎng)狀況，增進(jìn)自身免疫能力，促進(jìn)傷口愈合，幫助機(jī)體渡過危險(xiǎn)的病程。TPN于1968年由Dudrick等首先提出[1]。我國(guó)于七十年代初期相繼將TPN技術(shù)應(yīng)用于臨床[2]。近代醫(yī)學(xué)實(shí)踐發(fā)現(xiàn)，許多嚴(yán)重創(chuàng)傷病人由于腹腔內(nèi)臟器的損傷、尤其是嚴(yán)重的損傷需要剖腹手術(shù)治療或腹腔內(nèi)消化道直接損傷，嚴(yán)重限制了食物的攝入，造成了嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良，從而影響了疾病的治愈和康復(fù)。實(shí)施TPN營(yíng)養(yǎng)支持對(duì)嚴(yán)重創(chuàng)傷、感染、臟器功能衰竭的患者因應(yīng)激、胃腸功能障礙等造成的營(yíng)養(yǎng)不良有積極的作用。為此對(duì)我科重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的42例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者應(yīng)用TPN療法的情況進(jìn)行分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料：42例患者中男性28例，女性14例；年齡15-52歲，平均37歲。多發(fā)傷31例，呼吸衰竭7例，脾破裂4例。應(yīng)用TPN時(shí)間為一個(gè)月。

1.2 TPN輸注方法：

TPN營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)主要包括葡萄糖、脂肪、氨基酸、維生素、電解質(zhì)等，50%高濃度葡萄糖為主要能源，發(fā)揮其省氮效應(yīng)并根據(jù)患者血糖情況加入適量的外源性胰島素（4-8g：1u）；脂肪乳能源采用20%脂肪乳劑；氨基酸作為TPN的核心以提供患者必須的氨；維生素選用復(fù)方維生素注射液，維生素C注射液；微量元素及電解質(zhì)的補(bǔ)給根據(jù)血清生化值情況來(lái)決定。按患者的需要量專門配制，整個(gè)配置過程不能間斷且保持無(wú)菌，并不斷晃動(dòng)保持均勻混合。TPN 所含的營(yíng)養(yǎng)素同時(shí)也是細(xì)菌生長(zhǎng)的場(chǎng)所，故 TPN 應(yīng)現(xiàn)配現(xiàn)用，若配制后暫不輸，應(yīng)保持在冰箱內(nèi)，但保存時(shí)間不超過24 h，同時(shí)注意，輸入其他藥物時(shí)應(yīng)用0.9%氯化鈉100 mL沖管，以免藥物間發(fā)生反應(yīng)。42例患者均經(jīng)中心靜脈輸注營(yíng)養(yǎng)液，經(jīng)周圍靜脈途徑輸注其他治療用藥。控制TPN液輸注速度，一般從慢漸快，以病人能耐受及出入量平衡為原則。

1.3 每日熱量的需求及營(yíng)養(yǎng)成分的合理使用：

循證醫(yī)學(xué)認(rèn)為TPN的營(yíng)養(yǎng)價(jià)值在很大程度上取決于對(duì)病人營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)價(jià)和適應(yīng)癥的恰當(dāng)掌握[3] ，通過對(duì)患者的評(píng)估，選用H-B公式計(jì)算出患者每日的熱量需求，來(lái)調(diào)整每日的營(yíng)養(yǎng)成分量，熱氮比為100~150：1[4] 。

1.4 并發(fā)癥指標(biāo)監(jiān)測(cè)：

為了有效防止并發(fā)癥的發(fā)生，應(yīng)做到無(wú)菌操作，注意輸液管道的護(hù)理，保持恒定的輸液速度，同時(shí)應(yīng)注意監(jiān)測(cè)血糖、肝功能、腎功能以及血液中K＋、Na＋、Cl－、Ca2＋、P3＋等離子含量。

1.5 護(hù)理方法

1.5.1 心理護(hù)理：輸液前應(yīng)向患者及家屬解釋 TPN的重要性和必要性，了解其對(duì) TPN的態(tài)度、看法，評(píng)估其家庭經(jīng)濟(jì)狀況及此次住院的支持系統(tǒng)，使其認(rèn)識(shí)到 TPN的必要性、安全性和臨床意義。同時(shí)告知 TPN可能產(chǎn)生的臨床效益和并發(fā)癥，以得到患者和家屬的理解、配合和支持。

1.5.2 中心靜脈置管前護(hù)理：導(dǎo)管插入前應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行評(píng)估，如了解以前是否在頸部及胸部做過大手術(shù)，已知的靜脈異常，頸部或縱隔的疾病等。術(shù)前檢查血小板計(jì)數(shù)，了解患者是否接受影響凝血機(jī)制的藥物治療。

1.5.3 并發(fā)癥的護(hù)理：①預(yù)防導(dǎo)管有關(guān)的并發(fā)癥，如：空氣栓塞、氣胸、神經(jīng)損傷、感染[5]。保持導(dǎo)管通暢、避免扭曲、打折；封管或輸液時(shí)，應(yīng)先檢查肝素帽與導(dǎo)管是否擰緊，肝素帽有無(wú)漏氣漏液，必要時(shí)應(yīng)及時(shí)更換以免回血致導(dǎo)管堵塞。②預(yù)防代謝并發(fā)癥，如：高糖高滲性昏迷、低血糖，必需氨基酸缺乏癥等[5]。在進(jìn)行TPN治療時(shí)，檢查血尿血清（鉀、鈉、氯、鈣、磷等離子）肝腎功能、空腹血糖等，從而選擇TPN營(yíng)養(yǎng)液成分，控制輸液速度以及胰島素的使用。

2 結(jié)果

42例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者采用TPN治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比，見表1。所有數(shù)據(jù)均采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，結(jié)果采用t檢驗(yàn)。

表1 42例患者應(yīng)用TPN治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況比較

治療前 治療2星期后治療4星期后

Hb(g/l)3.3±2.7 3.5±2.4 15.1±2.5

ALB(g/l)35.4±5.435.9±5.3 38.8±3.2

TLC(×10/l)10.5±4.9 14. 1±6.0 16.4±5.9

* P<0.05

從表1可知，42例嚴(yán)重創(chuàng)傷患者TPN治療2周后患者HB、ALB與治療前比較無(wú)顯著性差異(P>0.05)，TLC與治療前比較有顯著性差異(P<0.05)，治療4周后患者HB、ALB、TLC與治療前比較均具有顯著性差異(P<0.05)，表明經(jīng)TPN治療患者的營(yíng)養(yǎng)狀況得到了明顯改善。

3 討論

從42例患者采用TPN治療前后營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)比可以看出，2周后患者HB、ALB與治療前比較差別無(wú)顯著性，TLC與治療前比較差別有顯著性，而經(jīng)4周后患者HB、ALB、TLC與治療前比較差別均具有顯著性。這表明，經(jīng)TPN治療患者的營(yíng)養(yǎng)情況得到了明顯改善。

全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)的開展對(duì)外科嚴(yán)重患者治療方面是一個(gè)新的突破，而良好細(xì)致的護(hù)理工作也是實(shí)施靜脈營(yíng)養(yǎng)的保證。護(hù)理程序是一種有計(jì)劃的系統(tǒng)的實(shí)施護(hù)理的工作過程，具有綜合、動(dòng)態(tài)、決策與反饋的功能。將貫穿于全胃腸外靜脈營(yíng)養(yǎng)患者的整體護(hù)理全過程。充分的治療前準(zhǔn)備、積極的治療中配合、針對(duì)性的治療后觀察及護(hù)理是完成 TPN治療的重要因素。

周圍靜脈途徑雖然操作簡(jiǎn)單，對(duì)護(hù)理和設(shè)備要求低，但靜脈炎的發(fā)生是限制周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)的主要技術(shù)障礙，而中心靜脈輸注引起的血管并發(fā)癥少，且不受輸入液體濃度與PH值的限制，還能減少患者反復(fù)穿刺的痛苦。因此規(guī)范的操作方法以及精心的護(hù)理，已使中心靜脈輸注廣泛應(yīng)用于營(yíng)養(yǎng)液的輸注[6] 。

TPN支持對(duì)挽救嚴(yán)重多發(fā)傷，尤其是腹腔臟器損傷患者的生命所起的作用是非常重要和必不可少的。但長(zhǎng)期胃腸外途徑支持所帶來(lái)的問題也逐漸被人們認(rèn)識(shí)，由于缺乏食物的刺激，可使腸絨毛萎縮，腸黏膜變薄，修復(fù)能力下降，腸道細(xì)菌移位，甚至發(fā)生MODS，在護(hù)理嚴(yán)重多發(fā)傷患者，應(yīng)盡早給予胃腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)。

參考文獻(xiàn)

[1] 葉必遠(yuǎn)，營(yíng)養(yǎng)支持適應(yīng)癥[J]實(shí)用外科雜志，2007,11(10):512.

[2] 刁艷梅, 陳利輝. 在普通醫(yī)院開展全胃腸外營(yíng)養(yǎng)的護(hù)理[J].現(xiàn)代護(hù)理,2001,7(2):76.

[3] 蔣朱明，馬恩陵，王秀榮等．循癥醫(yī)學(xué)對(duì)臨床應(yīng)用的影響[J].中國(guó)臨床營(yíng)養(yǎng)雜志,2003，11(1)：9-10.

[4] 趙紅斌，邵華．經(jīng)周圍靜脈進(jìn)行腸外營(yíng)養(yǎng)150例[J].榮實(shí)用醫(yī)技雜志, 2008, 15(22)：2982-2983.

[5] 陳大偉主編.現(xiàn)代腸內(nèi)與腸外營(yíng)養(yǎng)的臨床實(shí)踐.上海第二軍醫(yī)大學(xué)出版社,1998:168.

[6] 李寧，黎介壽．經(jīng)周圍靜脈營(yíng)養(yǎng)支持[J].腸外與腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng),1997,4(3):170.