馬忠英

摘要：本文主要針對(duì)60歲以上老年心臟瓣膜置換術(shù)患者在術(shù)后所開展的監(jiān)護(hù)所得出的護(hù)理體會(huì)。主要采取對(duì)90例老年心臟瓣膜置換術(shù)患者在術(shù)后的持續(xù)監(jiān)護(hù)，就臨床護(hù)理心得和護(hù)理體會(huì)進(jìn)行分析研究，在跟蹤的護(hù)理過(guò)程中，有83例治愈出院，7例死亡，病死率為7.8%。通過(guò)分析得出：在對(duì)老年患者的監(jiān)護(hù)過(guò)程中，及時(shí)對(duì)患者進(jìn)行觀察和處理心律失常，以及緊密關(guān)注患者的低心排出量綜合征，及時(shí)控制血壓同時(shí)做好呼吸道護(hù)理，及早的處理解決好術(shù)后并發(fā)癥，是降低老年人心臟瓣膜置換術(shù)死亡率關(guān)鍵。

關(guān)鍵詞：心臟瓣膜置換術(shù)；老年人；術(shù)后護(hù)理

【中圖分類號(hào)】R473.6 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】B 【文章編號(hào)】1672-8602(2014)05-0141-01

隨著我國(guó)人口的老年化進(jìn)程的加快，未來(lái)的老年人心臟病病患將顯著增多。隨著科技手段的提高，心臟外科、體外循環(huán)灌注、麻醉以及術(shù)后監(jiān)護(hù)技術(shù)的發(fā)展，越來(lái)越多的老年心臟病患者已經(jīng)能夠欣然的接受手術(shù)，因此未來(lái)在心臟外科的手術(shù)中，老年患者的手術(shù)案例會(huì)明顯提高，筆者通過(guò)對(duì)本人所在醫(yī)院2008年4月至2014年4月期間，對(duì)90例60歲以上老年患者實(shí)施完心臟瓣膜置換術(shù)后的監(jiān)護(hù)護(hù)理觀察，現(xiàn)將護(hù)理心得報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 觀察組資料：共90例60歲以上實(shí)施完心臟瓣膜置換術(shù)后的患者，其中男性56例，女性34例；年齡60~73歲，平均66.3歲。

1.2 監(jiān)護(hù)方法：患者術(shù)后入住ICU病房，常規(guī)放置撓動(dòng)脈穿刺管持續(xù)監(jiān)測(cè)血壓；應(yīng)用心電監(jiān)護(hù)儀持續(xù)監(jiān)測(cè)心律、心率和血氧飽和度；定時(shí)監(jiān)測(cè)血氧分壓、二氧化碳分壓和酸堿度、中心靜脈壓、體溫、尿量、電解質(zhì)、血糖以及合理使用呼吸機(jī)等。術(shù)前有低心排出量綜合征和肺高壓者，放置漂浮導(dǎo)管監(jiān)測(cè)心輸出量、心臟指數(shù)和肺動(dòng)脈壓。

2 監(jiān)護(hù)心得

2.1 心律監(jiān)護(hù)：心律失常是導(dǎo)致老年人心臟瓣膜置換術(shù)術(shù)后死亡的原因之一。術(shù)后的心律失常主要包括：室上速、房室傳導(dǎo)阻滯心動(dòng)過(guò)速、心動(dòng)過(guò)緩及頻發(fā)室性期前收縮或突發(fā)室顫等。對(duì)血壓有影響的心律失常應(yīng)及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。發(fā)生心律失常時(shí)應(yīng)積極查找和消除誘因，首先是查找是否為電解質(zhì)異常，特別是對(duì)血鉀問(wèn)題的處理。血鉀水平降低時(shí)，可根據(jù)病情按醫(yī)囑給予適度補(bǔ)鉀，維持血鉀在4~5mmol/L為宜。補(bǔ)鉀時(shí)要密切觀察心律變化并禁止從外周淺靜脈輸入，注意輸入速度，輸入一定單位鉀后復(fù)查血鉀。對(duì)于心動(dòng)過(guò)緩者，應(yīng)用臨時(shí)起搏器或異丙腎上腺素靜脈滴入，室性早搏選用利多卡因，心動(dòng)過(guò)速者應(yīng)用西地蘭或可達(dá)龍等。應(yīng)用起搏器注意觀察起搏訊號(hào)并妥善固定好起搏導(dǎo)線以免脫落。

2.2 血壓、血糖監(jiān)護(hù)：術(shù)后維持血壓穩(wěn)定，對(duì)降低并發(fā)癥的概率具有顯著效果。老年患者多數(shù)伴隨有高血壓，術(shù)后應(yīng)控制血壓在規(guī)定的范圍內(nèi)。業(yè)界有學(xué)者提出，高血壓患者術(shù)后應(yīng)該將血壓控制在不低于術(shù)前血壓2.6~4.0 kPa的水平狀態(tài)。術(shù)后早期可配合應(yīng)用硝普鈉、硝酸甘油、佩爾地平等血管活性藥用恒速泵持續(xù)靜脈泵入，另外，因?yàn)樘弁?、煩躁等?dǎo)致患者血壓升高，必要時(shí)可利用鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜劑予以控制血壓。對(duì)于老年患者有糖尿病史的，應(yīng)該在術(shù)后72 h內(nèi)每3~4 h監(jiān)測(cè)血糖一次，根據(jù)血糖值按醫(yī)囑應(yīng)用胰島素，及時(shí)觀察病患的用藥效果。

2.3 呼吸系統(tǒng)監(jiān)護(hù)：老年患者常伴有肺功能障礙，呼吸肌萎縮，肺順應(yīng)性降低，呼吸道保護(hù)能力降低，肺通氣量下降，咳嗽排痰運(yùn)動(dòng)減弱，易導(dǎo)致低氧血癥，肺不張和肺部感染等并發(fā)癥。本觀察組術(shù)后應(yīng)用呼吸機(jī)時(shí)間比一般患者長(zhǎng)，對(duì)于嚴(yán)重低氧血癥導(dǎo)致脫離呼吸機(jī)困難者盡早行氣管切開。術(shù)后加強(qiáng)呼吸道管理，嚴(yán)密監(jiān)測(cè)血氧分壓、二氧化碳分壓、酸堿度和血氧飽和度，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生處理。隨時(shí)聽診雙肺呼吸音，同事配合每2 h翻身叩背一次。拔除氣管插管的患者鼓勵(lì)咳嗽排痰，保持呼吸道通暢。使用呼吸機(jī)者，加強(qiáng)呼吸道濕化，避免痰液干燥堵塞呼吸道，吸痰時(shí)注意無(wú)菌操作，及時(shí)清除通氣管道中的冷凝水，每天3次口腔護(hù)理，預(yù)防肺部感染。

2.4 并發(fā)癥監(jiān)護(hù)：老年患者因各臟器功能減退和心臟瓣膜病變病情復(fù)雜等因素導(dǎo)致術(shù)后并發(fā)癥多。本觀察組發(fā)生的并發(fā)癥主要有：低心排出量綜合征、呼吸功能衰竭、嚴(yán)重心律失常、腎功能衰竭和消化道出血并潰瘍等。由于老年患者術(shù)前相對(duì)心功能較差，心排出量偏低，術(shù)后應(yīng)加強(qiáng)強(qiáng)心利尿和控制入量，保持24 h出入平衡，對(duì)于有低心排出量綜合征表現(xiàn)者用恒速泵靜脈滴入多巴胺、多巴酚丁胺、腎上腺素及硝酸甘油等藥物，用藥后效果欠佳者考慮用主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏；老年患者腎功能儲(chǔ)備低下，術(shù)后易發(fā)生腎功能不全，應(yīng)注意維持有效循環(huán)血容量，保證腎灌注，同時(shí)避免應(yīng)用腎毒性藥物是預(yù)防腎功能不全的有效措施，術(shù)后早期有血尿素氮和迅速上升至正常值兩倍以上，肌酸苷>250Lmol/L，且血鉀高于6.0 mmol/L，尿量<20 ml/h等急性腎功能衰竭表現(xiàn)者應(yīng)盡早報(bào)告醫(yī)生采取血液透析，本組腎功能衰竭者采用血液透析，取得了良好效果。老年患者術(shù)后消化道出血發(fā)生率較高，應(yīng)細(xì)致觀察胃液和排泄物的顏色，及早發(fā)現(xiàn)消化道出血的征象及時(shí)處理，可使用洛賽克預(yù)防和治療消化道出血。總之，老年患者心臟瓣膜置換術(shù)后并發(fā)癥關(guān)鍵在于預(yù)防。

2.5 精神監(jiān)護(hù)：經(jīng)過(guò)觀察老年患者相比年輕患者在術(shù)后易發(fā)生意識(shí)障礙，臨床表現(xiàn)出煩躁、冷漠、反應(yīng)遲鈍等。本觀察組在術(shù)后有8例出現(xiàn)精神癥狀。對(duì)此類病患要及時(shí)的關(guān)注患者的瞳孔，及時(shí)了解患者的精神意識(shí)、呼吸以及四肢活動(dòng)的變化，對(duì)于病患精神狀態(tài)十分異常的及時(shí)與主治醫(yī)師聯(lián)系，聽從醫(yī)師的進(jìn)一步處理。

2.6 心理監(jiān)護(hù)：術(shù)后患者由于病情加重、反復(fù)，患者往往產(chǎn)生煩躁、焦慮、恐懼、行為退化等情緒，因此必須了解他們的心理需要，及時(shí)穩(wěn)定患者情緒，增強(qiáng)患者戰(zhàn)勝疾病的勇氣。

3 小結(jié)

通過(guò)對(duì)90例心臟瓣膜置換術(shù)的老年患者實(shí)施的科學(xué)術(shù)后護(hù)理，可以讓老年患者心功能顯著提高，臨床癥狀得到顯著的緩解，并發(fā)癥的發(fā)生概率明顯下降，在術(shù)后的監(jiān)護(hù)干預(yù)過(guò)程中能有效解除患者在生理、心理等的方面所造成的負(fù)擔(dān)，提高老年患者對(duì)該項(xiàng)手術(shù)術(shù)后的護(hù)理依從性，減少不良情緒導(dǎo)致的損害，能促使老年患者的康復(fù)周期縮短，保障心臟瓣膜置換術(shù)后患者生存質(zhì)量的提高。

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