王淑芳

【摘要】目的總結(jié)多發(fā)性骨髓瘤合并腎功能不全的護(hù)理措施，為臨床護(hù)理工作提供參考。方法30例多發(fā)性骨髓瘤合并腎功能不全的患者臨床表現(xiàn)多種多樣，對(duì)其進(jìn)行對(duì)癥支持治療和針對(duì)性全程護(hù)理。結(jié)果經(jīng)過(guò)積極對(duì)癥支持治療和針對(duì)性全程護(hù)理，患者病情得到控制，減輕了患者不適。結(jié)論在治療過(guò)程中，加強(qiáng)護(hù)理各個(gè)環(huán)節(jié)，提高了患者的治療效果以及生存的質(zhì)量和時(shí)間，護(hù)理工作起到非常重要的作用。

【關(guān)鍵詞】多發(fā)性骨髓瘤；腎功能不全；化療；護(hù)理

【Key words】 Multiple myeloma；Renal insufficiency；Chemotherapy；Nursing1臨床資料

本組30例為我院收治的多發(fā)性骨髓瘤的患者，男性21例，女性9例，年齡40-74歲，均經(jīng)臨床相關(guān)血、尿化驗(yàn)，骨髓，X線(xiàn)等檢查，符合多發(fā)性骨髓瘤合并腎功能不全的診斷標(biāo)準(zhǔn)。2護(hù)理

2.1腎功能不全的護(hù)理

2.1.1減少腎損害患者減少活動(dòng)，保證充足的休息和睡眠，加強(qiáng)床邊護(hù)理，避免勞累，給高熱量、高維生素、低鹽、低脂、優(yōu)質(zhì)低蛋白易消化的飲食，以減輕腎臟的負(fù)擔(dān)，滿(mǎn)足機(jī)體的能量供給。密切觀察病情及監(jiān)測(cè)生命體征，準(zhǔn)確記錄每日液體出入量及體重，以調(diào)整飲食和液體量，防止脫水和水腫加重。加強(qiáng)化驗(yàn)指標(biāo)的監(jiān)測(cè)，積極控制病情。遵醫(yī)囑用藥，不擅自中斷治療或加減藥物及用量，忌用對(duì)腎臟有毒性、經(jīng)腎臟排泄的藥物，使用保護(hù)腎臟的藥物，預(yù)防和控制高血壓，避免妊娠。

2.1.2預(yù)防和控制感染由于多發(fā)性骨髓瘤存在體液免疫和細(xì)胞免疫的缺陷，其次是化療藥物的副作用導(dǎo)致患者的抵抗力進(jìn)一步下降，極易發(fā)生細(xì)菌、病毒和真菌感染，以上呼吸道感染、肺炎和口腔潰瘍?yōu)槎嘁?jiàn)，其次是尿路感染，感染又可導(dǎo)致腎功能急劇惡化，因此，制定完善的護(hù)理措施預(yù)防和控制感染至關(guān)重要。保持室內(nèi)空氣的清潔、新鮮，每日紫外線(xiàn)照射消毒，每日用含氯消毒液擦拭用物、家具、地面等，注意室內(nèi)通風(fēng)、溫濕度適宜，根據(jù)氣溫、氣候情況指導(dǎo)患者及時(shí)增減衣物、蓋被，外出活動(dòng)或曬太陽(yáng)時(shí)戴口罩，口罩每日戴后清洗。長(zhǎng)期臥床或已發(fā)生肺炎的患者，每日定時(shí)翻身扣背，指導(dǎo)其進(jìn)行有效的咳痰。指導(dǎo)患者保持良好的個(gè)人衛(wèi)生，做好口腔、肛周、會(huì)陰部和皮膚的護(hù)理，給患者0.9%的鹽水、0.05%的洗必泰和4%的碳酸氫鈉溶液在晨起、進(jìn)餐前后、睡前交替漱口，同時(shí)避免造成口腔黏膜損傷的各種因素，預(yù)防細(xì)菌和真菌的感染，每日觀察和評(píng)估口腔黏膜情況，發(fā)現(xiàn)口腔潰瘍及時(shí)處理，以免加重；指導(dǎo)患者每日用1：5000的高錳酸鉀溶液坐浴或會(huì)陰部擦洗，每次排便后用溫水清洗會(huì)陰部或肛周，保持會(huì)陰部和肛周的清潔，不限制入水量的患者每日飲水量宜在2000ml以上，避免泌尿生殖系統(tǒng)和肛周的感染；保持床單位的清潔、平整、干燥，不留長(zhǎng)指甲，不搔抓皮膚，不接觸銳器，避免外傷和燙傷，勤用溫水洗澡，勤換衣服，穿柔軟無(wú)刺激純棉內(nèi)衣，長(zhǎng)期臥床的患者應(yīng)定時(shí)翻身按摩，促進(jìn)血液循環(huán)，水腫的肢體適當(dāng)抬高，護(hù)理操作應(yīng)輕柔，改善營(yíng)養(yǎng)狀況，預(yù)防壓瘡感染。嚴(yán)格限制探視人員，避免與其他感染患者接觸，防止交叉感染，必要時(shí)住隔離病房。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，防止醫(yī)源性感染。密切監(jiān)測(cè)患者的生命體癥及血象的變化。

2.1.3貧血的護(hù)理輕度貧血患者可適當(dāng)活動(dòng)，避免勞累，中重度貧血患者應(yīng)臥床休息，呼吸困難時(shí)給半坐臥位，變換體位時(shí)動(dòng)作宜緩慢，以免出現(xiàn)體位性低血壓或一過(guò)性腦缺氧而導(dǎo)致暈厥，預(yù)防各種創(chuàng)傷，指導(dǎo)患者進(jìn)低渣易消化飲食，多食紅棗、紅糖等補(bǔ)血的食物以及含維生素豐富的蔬菜水果，適量紫米、瘦肉、蛋、奶，遵醫(yī)囑使用促紅細(xì)胞生成素，輸注濃縮紅細(xì)胞或鮮血，并觀察用藥反應(yīng)和治療效果。

2.1.4高尿酸血癥的護(hù)理病情允許時(shí)，多食含鉀食物（桃、香蕉、橘子）和堿性食物，鼓勵(lì)患者多飲水，每日尿量在2000ml以上，可減少尿酸的沉積，有利于尿酸排泄，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血鉀，避免發(fā)生高鉀血癥；適量碳水化合物可防止組織分解產(chǎn)生酮體，使尿酸清除率和排泄量增加[3]；多吃蔬菜水果，少吃豆類(lèi)、菌類(lèi)、肉類(lèi)、動(dòng)物內(nèi)臟、魚(yú)蝦蟹，不吃燉肉湯和涮火鍋湯等，限制高脂肪、高蛋白飲食，減少內(nèi)源性嘌呤合成增加形成尿酸而加重腎功能的損害。遵醫(yī)囑使用堿性藥物、促尿酸排泄藥、尿酸合成抑制劑等。

2.1.5高鈣血癥的護(hù)理多發(fā)性骨髓瘤患者因溶骨性破壞，造成廣泛性骨質(zhì)損害而脫鈣，可出現(xiàn)高鈣血癥。病情允許時(shí)，鼓勵(lì)患者多飲水，每日尿量在2000ml以上，進(jìn)食堿性食物和藥物堿化尿液，有利于鈣的排泄，限制高鈣食品的攝入，如綠葉蔬菜、奶制品、豆制品、海帶等，減輕腎功能的損害。

2.1.6血液透析的護(hù)理當(dāng)多發(fā)性骨髓瘤合并急慢性腎功能衰竭者，尤其在化療期間，適時(shí)采取血液透析治療，搶救患者的生命，防止腎功能進(jìn)一步惡化，幫助患者度過(guò)危險(xiǎn)期是非常重要的治療措施[4]。保持管道血流通暢，避免受壓、折疊、堵塞和脫出，嚴(yán)格監(jiān)控透析速度，密切觀察患者反應(yīng)和監(jiān)測(cè)生命體征，加強(qiáng)飲食管理，防控并發(fā)癥的發(fā)生。血液透析后保持穿刺肢體清潔，穿刺部位避免接觸水，每日局部換藥，并用無(wú)菌敷料覆蓋，透析器嚴(yán)格消毒，防止感染。

2.1.7化療期間的特殊護(hù)理化療是治療多發(fā)性骨髓瘤的重要手段之一，應(yīng)了解患者聯(lián)合用藥的方案及各種藥物的作用原理、用法和毒性反應(yīng)，按時(shí)、準(zhǔn)確、安全給藥[5]。由于化療藥物刺激性強(qiáng)，應(yīng)用時(shí)防止外滲，最好選擇中心靜脈，一定要確保針頭在血管內(nèi)方可用藥，藥液必須新鮮配制，輸注速度不宜快，化療藥物前后一定要用生理鹽水沖血管，一旦發(fā)現(xiàn)藥物外滲，立即停止給藥，采取局部24小時(shí)硫酸鎂冷濕敷。化療期間，首先做好患者思想工作，消除其緊張、焦慮、恐懼情緒，樹(shù)立戰(zhàn)勝疾病的信心，以樂(lè)觀的態(tài)度配合治療和護(hù)理。胃腸道反應(yīng)大，鼓勵(lì)患者多飲水，指導(dǎo)患者合理進(jìn)食，化療前后2小時(shí)應(yīng)避免進(jìn)食，飲食宜少量多餐、新鮮可口、營(yíng)養(yǎng)豐富、清淡易消化，忌食生冷產(chǎn)氣食物，主食以白面經(jīng)自然發(fā)酵后加純堿或小蘇打（稍大點(diǎn)）制作的包子、饅頭為宜，除了綿軟不損傷口腔黏膜、牙齦和食道外，既消化吸收快，又可以中和胃酸，減輕化療藥物對(duì)胃腸道的刺激，還可以堿化尿液，減少對(duì)腎功能的損害。便秘的患者進(jìn)食含纖維素多的食物，多食蔬菜水果，根據(jù)病情適當(dāng)活動(dòng)，順時(shí)針按摩腹部，遵醫(yī)囑給潤(rùn)腸劑或灌腸。腹瀉的患者進(jìn)食少渣、低脂、無(wú)刺激的食物，忌食生冷難消化的飲食，密切觀察大便的性狀、次數(shù)和量，做好記錄，遵醫(yī)囑給止瀉、補(bǔ)液治療。勤巡視病房，詢(xún)問(wèn)患者自我感覺(jué)，了解患者有無(wú)肢體麻木和疼痛等周?chē)窠?jīng)感覺(jué)異常情況，如有發(fā)生立即向醫(yī)生報(bào)告，并指導(dǎo)患者做好安全防護(hù)，防止意外傷的發(fā)生，進(jìn)行肢體保暖，每晚用溫水泡手腳，每天按摩手腳數(shù)次，以促進(jìn)局部血液循環(huán)，進(jìn)食含鉀、含鎂及含B族維生素豐富的食物，遵醫(yī)囑給營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)的藥物。密切觀察病情及監(jiān)測(cè)患者的生命體征和血象的變化，注意貧血、出血、感染等并發(fā)癥的發(fā)生和加重，對(duì)癥護(hù)理，使患者安全、順利地渡過(guò)化療期。

2.2出血的護(hù)理密切監(jiān)測(cè)患者的血小板計(jì)數(shù)和凝血功能的變化，血小板計(jì)數(shù)低于20x109/L時(shí)，囑患者絕對(duì)臥床休息，防止自發(fā)性出血，觀察有無(wú)皮膚、黏膜、消化道以及泌尿系統(tǒng)的出血，警惕頭痛、惡心、嘔吐等顱內(nèi)出血表現(xiàn)。飲食宜細(xì)軟少渣，多吃新鮮蔬菜以保持大便通暢和補(bǔ)充足夠維生素。避免搔抓皮膚，盡量減少各種注射穿刺，盡量選用小號(hào)針頭，注射穿刺后按壓注射穿刺部位5-10分鐘，血液透析結(jié)束按壓穿刺點(diǎn)15-20分鐘，透析時(shí)嚴(yán)格控制肝素用量。使用軟毛牙刷刷牙，忌使用牙簽，保持鼻腔濕潤(rùn)，勿用手挖鼻孔，勿用力擤鼻涕。遵醫(yī)囑輸注血小板懸液。

2.3減輕疼痛隨著病情的發(fā)展，疼痛難以避免，患者疼痛的程度和部位不同，①評(píng)估患者的性別、年齡、文化程度以及疼痛的部位、性質(zhì)、程度、疼痛時(shí)間，制定合適的護(hù)理計(jì)劃。②選用非藥物性的措施，如：舒適的體位，通過(guò)聽(tīng)覺(jué)、視覺(jué)、動(dòng)感等對(duì)神經(jīng)的強(qiáng)刺激轉(zhuǎn)移患者的注意力、采用暗示來(lái)降低精神不安和肌肉的緊張度等方法使疼痛緩解[6]。③遵醫(yī)囑給予適量的鎮(zhèn)靜止痛藥，觀察用藥后的反應(yīng)和效果。

2.4防止病理性骨折多發(fā)性骨髓瘤早期溶骨性改變的臨床癥狀不明顯，且溶骨性改變不受重視，骨折的發(fā)生率有明顯的上升趨勢(shì)，因此，對(duì)骨折的防御性護(hù)理顯得尤為重要[7]。指導(dǎo)患者臥床休息，減少用力活動(dòng)和負(fù)重，不做造成骨骼扭曲的活動(dòng)。應(yīng)給予患者睡硬板床，使其骨骼、脊柱保持平直，對(duì)骨組織進(jìn)行保護(hù)，給患者翻身時(shí)采取軸式翻身，動(dòng)作要輕柔，協(xié)調(diào)，均勻用力，翻身后要保持患者正常的生理功能位，同時(shí)防止褥瘡的發(fā)生，進(jìn)行床邊護(hù)理。避免其它造成骨折的各種損傷因素，如摔倒、墜床等。長(zhǎng)期臥床又可進(jìn)一步加重骨質(zhì)疏松和軟化，加強(qiáng)飲食護(hù)理，多食綠葉蔬菜，適量低脂奶制品，遵醫(yī)囑給補(bǔ)鈣藥物，同時(shí)注意監(jiān)測(cè)血鈣，避免發(fā)生高鈣血癥。3討論

多發(fā)性骨髓瘤患者年齡大，老年患者活動(dòng)不便，機(jī)體功能相應(yīng)減弱，抵抗力差，以及缺乏對(duì)疾病的基本認(rèn)識(shí)，容易發(fā)生并發(fā)癥[8]，合并腎功能不全的患者病情發(fā)展快，直接影響治療的成敗以及生存的質(zhì)量和時(shí)間，因此，在治療過(guò)程中，護(hù)理工作起到非常重要的作用?；颊咴谧≡浩陂g，對(duì)可能和已經(jīng)出現(xiàn)的并發(fā)癥實(shí)施護(hù)理干預(yù)，加強(qiáng)護(hù)理的各個(gè)環(huán)節(jié)，提高了患者治療的效果以及生存的質(zhì)量和時(shí)間，達(dá)到了預(yù)期的效果。參考文獻(xiàn)

[1]陳灝珠，林果為.實(shí)用內(nèi)科學(xué)[M].13版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2010：2554-2556.

[2]唐巧云，謝燕，王翎，等.老年多發(fā)性骨髓瘤腎損害103例的臨床特點(diǎn)[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2011，31（2）：189-192.

[3]王芳，李文娟，丁小萍.多發(fā)性骨髓瘤致高尿酸血癥腎損害患者的護(hù)理[J].護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（5）：31-32.

[4]董群榮.多發(fā)性骨髓瘤合并腎功能衰竭21例護(hù)理體會(huì)[J].貴州醫(yī)藥，2010，34（4）：383-384.

[5]王慧麗.多發(fā)性骨髓瘤臨床護(hù)理體會(huì)[J].中國(guó)醫(yī)藥指南，2010，8（10）：136-137.

[6]劉嬌.鉀通道調(diào)控治療多發(fā)性骨髓瘤的效果觀察及護(hù)理[J].護(hù)士進(jìn)修雜志，2013，28（3）：200-202.

[7]崔薇，龐麗博，丁小萍.多發(fā)性骨髓瘤并發(fā)骨病患者的臨床分析與護(hù)理對(duì)策[J].護(hù)理學(xué)雜志，2011，26（11）：22-23.

[8]張?jiān)凭?7例老年多發(fā)性骨髓瘤患者的護(hù)理[J].天津護(hù)理，2013，21（1）：42.