馬亮　賀兆發(fā)

【摘要】目的探討應用連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）對慢性腎功衰竭合并心力衰竭患者的臨床療效。方法回顧性分析33例患者采用CRRT治療前后心率、血肌酐、尿素氮、血離子、血氧飽和度、二氧化碳結(jié)合力、心臟指數(shù)、左室射血分數(shù)、心輸出量等指標進行比較。結(jié)果經(jīng)CRRT治療后患者心率減慢、血肌酐、尿素氮下降、血清鉀、鈉、氯恢復正常，血氧飽和度升高、二氧化碳結(jié)合力上升、心臟指數(shù)、左室射血分數(shù)、心輸出量均顯著增加，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論CRRT能緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)，有效緩解慢性腎衰的臨床癥狀，改善心功能，提高了搶救成功率。

【關(guān)鍵詞】慢性腎功衰竭；心力衰竭；連續(xù)性腎臟替代療法

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（s）.2014.04.181文章編號：1004-7484（2014）-04-1961-011資料與方法

1.1一般資料本組患者33例，其中男21例，女12例，年齡27-68歲，平均年齡46歲。原發(fā)?。郝阅I小球腎炎2l例，痛風腎5例，慢性腎盂腎炎2例，糖尿病l例，紅斑狼瘡性腎炎4例。按美國紐約心臟病協(xié)會（NYHA）1928年心功能分級法Ⅱ級8例、Ⅲ級14例、Ⅳ級11例，經(jīng)臨床癥狀、體征及輔助檢查排除其他原因所致心衰，行CRRT治療前均有不同程度水負荷過重，少尿或無尿，血肌酐、尿素氮增高（SCr>980mol/L、BUN>27.32mmol/L），血鉀增高（血鉀>6.3mmol/L），CRRT治療持續(xù)時間8-30h，其他治療方法相近。

1.2方法

1.2.1治療方法全部病例均使用Pfismaflex系統(tǒng)CRRT機，M100管路，AN69HF型血濾器，采用連續(xù)性靜脈-靜脈血液濾過（CVVH）治療模式，前稀釋法輸入，采用Seldinger技術(shù)經(jīng)股靜脈、鎖骨下靜脈置管建立血管通路，治療時間日間8-12h/次，夜間給予藥物治療，有利于原發(fā)病的治療和營養(yǎng)支持，保持多種藥物的血藥濃度，使患者在夜間能充分休息。高分解代謝患者則連續(xù)24h不間斷治療，血流量150-200mL/min。置換液2000mL/h，超濾量根據(jù)患者容量負荷進行調(diào)整，根據(jù)患者的出血情況選用不同的抗凝方法。

1.2.2監(jiān)測項目給予持續(xù)心電監(jiān)護，監(jiān)測體溫、心率、呼吸、血壓、血氧飽和度，密切觀察患者神志、意識的變化，癥狀改變。并于每小時詳細記錄機器監(jiān)測系統(tǒng)數(shù)據(jù)如靜脈壓、跨膜壓、濾出量和肝素的量的變化，治療過程中定時檢測血氣分析、血電解質(zhì)、血糖情況，以了解治療效果，并根據(jù)檢驗結(jié)果及時調(diào)整置換液中電解質(zhì)、血糖和碳酸氫鈉的量，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。

1.3觀察指標CRRT治療前后觀察患者的癥狀、體征；查肌酐、尿素氮；利用彩色多普勒技術(shù)測定并計算出心輸出量、左室射血分數(shù)、心臟指數(shù)。

1.4置換液配置0.9%氯化鈉注射液3000mL+5%葡萄糖注射液500mL+注射用水500mL+25%硫酸鎂注射液3.3mL+10%葡萄糖酸鈣注射液30mL+10%氯化鉀注射液10mL。5%碳酸氫鈉110-130mL/h由靜脈端泵入，其中鈣、鉀、碳酸氫鈉的量、根據(jù)監(jiān)測的電解質(zhì)及血氣分析結(jié)果隨時進行調(diào)整。

1.5療效判定顯效：心悸氣短呼吸困難等癥狀全部緩解，由端坐位變?yōu)槠脚P位或半臥位，雙肺羅音明顯減少或消失，雙下肢凹性水腫明顯減輕，心功能改善Ⅱ級以上。有效：上述癥狀和體征部分緩解，心功能改善I級者。無效：上述癥狀無緩解，心功能改善不足I級或者放棄治療者。

1.6統(tǒng)計學方法采用SPSS11.5軟件，數(shù)據(jù)以χ±s表示，兩樣本均數(shù)比較采用t檢驗，P<0.05為差別有統(tǒng)計學意義。2結(jié)果

2.1治療轉(zhuǎn)歸經(jīng)CRRT治療后，21例顯效，8例有效，4例無效，搶救成功率達87.87%，4例無效患者中，1例病情惡化死亡。3例因費用問題放棄治療。

2.2CRRT治療前后心功能改善情況各指標治療前后比較差異有顯著性（P<0.05），提示CRRT治療后心率減慢、左室射血分數(shù)，心輸出量，心臟指數(shù)顯著升高，可糾正心律失常，充分改善心臟功能。

2.3治療前后溶質(zhì)、血氣、電解質(zhì)變化CRRT治療后血氧飽和度升高，對血液動力學影響小，可充分改善缺氧狀態(tài)，SCr、BUN明顯下降，CO2-Cp升高，電解質(zhì)恢復正常，可以改善腎功能、糾正水電解質(zhì)酸堿失衡，維持內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定。3討論

隨著血液凈化技術(shù)的發(fā)展，CRRT已經(jīng)成為搶救和治療腎衰竭合并心力衰竭重要而有效的方法，CRRT應用泵驅(qū)動進行體外循環(huán)，是一種連續(xù)性緩慢的使內(nèi)環(huán)境處于相對穩(wěn)定的血液凈化方式，能緩慢、等滲地清除水和溶質(zhì)、容量波動小、血漿滲透壓下降緩慢，并能不斷調(diào)節(jié)液體平衡，以清除更多的液體量，具有較好的血液動力學穩(wěn)定性；對心血管系統(tǒng)影響較小，血濾器相容性好，通透性高，可濾出中小分子毒物及炎癥因子，可吸附大分子炎癥介質(zhì)，能有效地控制高分解狀態(tài)，維持水電解質(zhì)和酸堿平衡，改善心血管穩(wěn)定性，維持腦灌注，為營養(yǎng)支持創(chuàng)造條件等方面具有獨特的優(yōu)勢。因此慢性腎衰合并心力衰竭患者，嚴重的靜脈淤血及動脈缺血狀態(tài)，給予強心、利尿、降壓、擴血管等對癥治療無效時，首選CRRT治療。

本研究結(jié)果顯示，經(jīng)CRRT治療前后患者的癥狀、體征明顯好轉(zhuǎn)，心功能等級明顯改善，治療后SaO2升高、血清SCr、BUN較治療前下降、CO2Cp升高，電解質(zhì)較治療前恢復正常。肺水腫減輕，呼吸改善，氧飽和度上升，心力衰竭得以糾正[1]。CRRT常選用CVVH模式，因CVVH具有很強的通透性和吸附能力，能清除具有心血管活性的中大分子炎癥介質(zhì)及心臟抑制因子，從而進一步改善心功能?；颊吣褪苄詮?，并發(fā)癥少，搶救成功率高。CRRT機器操作簡單，可床旁實施特別適用于不宜搬動的危重患者，因此慢性腎衰合并心力衰竭時CRRT是一項可選擇的安全有效的治療手段。參考文獻

[1]王質(zhì)剛.血液凈化學[M].北京：北京科學技術(shù)出版社，2003.

[2]湯蓓，相鵬.吳閩程.連續(xù)性腎臟替代治療對頑固性心力衰竭作用的臨床探討[J].心腦血管病防治，2005，5（3）：20-21.