張曉燕

2010年，磐安縣作為中英GTF合作項(xiàng)目“改善中國(guó)城鄉(xiāng)貧困人群的就醫(yī)環(huán)境”試點(diǎn)單位之一，開(kāi)始實(shí)施循證醫(yī)學(xué)管理項(xiàng)目。鑒于農(nóng)村高血壓病是慢性病管理的主戰(zhàn)場(chǎng)，高血壓作為各個(gè)項(xiàng)目縣應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)必選的病種并要求重點(diǎn)管理。該項(xiàng)目引入國(guó)際循證醫(yī)學(xué)理念與方法，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)實(shí)施高血壓病種的臨床診療規(guī)范與社區(qū)綜合管理。本研究于2013年6月，通過(guò)對(duì)磐安縣項(xiàng)目試點(diǎn)單位荷塘社區(qū)以循證醫(yī)學(xué)理念實(shí)施高血壓規(guī)范化管理前后3年持續(xù)觀察，對(duì)農(nóng)村高血壓規(guī)范化管理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

該社區(qū)戶(hù)籍人口約5 400余人，對(duì)首次發(fā)現(xiàn)收縮壓（SBP）≥140 mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90 mmHg，去除可能引起血壓升高的因素后，非同日復(fù)查3次血壓高于正常值，即初步診斷為高血壓。將新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者以及已經(jīng)管理的高血壓患者，全部納入高血壓社區(qū)管理。2010年規(guī)范化管理前檢出并納入社區(qū)管理高血壓患者152人，2011—2012年檢出并納入社區(qū)管理高血壓患者410人。

1.2管理方法

1.2.1循證管理培訓(xùn)根據(jù)中英GTF合作項(xiàng)目社區(qū)循證醫(yī)學(xué)項(xiàng)目方案和《中國(guó)高血壓防治指南》，以及《浙江省高血壓社區(qū)綜合防治規(guī)范》的要求，首先對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行社區(qū)臨床診療規(guī)范培訓(xùn)。使基層醫(yī)務(wù)人員熟悉循證醫(yī)學(xué)理念，掌握規(guī)范要點(diǎn)、操作方法、實(shí)施路徑，形成有章可循的管理思路，并轉(zhuǎn)化為行動(dòng)上的合作，最終落實(shí)在臨床實(shí)踐中。

1.2.2多途徑篩選從全社區(qū)60歲以上的老年人逐步擴(kuò)大到常住居民進(jìn)行高血壓篩選，結(jié)合參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民體檢及35歲以上居民首診測(cè)血壓等多途徑，提高高血壓的檢出率。

1.2.3強(qiáng)化自我管理通過(guò)健康教育資料入戶(hù)，在本地電視臺(tái)開(kāi)辟《健康大講壇》專(zhuān)欄與廣播同步播出，組建健康教育巡講團(tuán)，巡回開(kāi)設(shè)健康知識(shí)講座等各種途徑，廣泛宣傳高血壓防治相關(guān)知識(shí)，提高居民高血壓知識(shí)知曉率。責(zé)任醫(yī)師利用建立家庭健康檔案、上門(mén)訪視、體格檢查等機(jī)會(huì)，對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康教育和一對(duì)一干預(yù)，加強(qiáng)自我管理，保持良好的生活方式和飲食習(xí)慣。

1.2.4分級(jí)動(dòng)態(tài)管理為每位高血壓患者建立專(zhuān)項(xiàng)管理檔案，患者管理采用分級(jí)分層管理策略，根據(jù)患者血壓水平、危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存相關(guān)疾病等因素進(jìn)行臨床評(píng)估，把患者劃分低危、中危、高危和很高危；然后分別采取一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)動(dòng)態(tài)管理[1]。通過(guò)各種醫(yī)療活動(dòng)，開(kāi)展相應(yīng)的診療指導(dǎo)措施。指導(dǎo)他們消除錯(cuò)誤理念，合理而科學(xué)用藥。

1.2.5資料收集由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的社區(qū)責(zé)任醫(yī)師，按照《浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）》的《高血壓患者建檔表》、《高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表》，逐項(xiàng)詢(xún)問(wèn)登記基線資料（主要包括人口學(xué)信息、并發(fā)癥/合并癥情況、家族史、行為和生活習(xí)慣、目前藥物治療情況、體格檢查、生活自理能力、初步危險(xiǎn)分層等） 和隨訪資料（主要包括常規(guī)檢查、生活方式調(diào)查與指導(dǎo)、用藥情況及服藥依從性、不良反應(yīng)、轉(zhuǎn)診治療等）[1]。

1.2.6評(píng)價(jià)方法[JP2]主要采用自身對(duì)照的方法，對(duì)規(guī)范化管理前即2010年年末前和規(guī)范化管理后即2011至2012年年末的高血壓患者，進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比分析。臨床診斷及臨床評(píng)估、分級(jí)管理方法、藥物治療方法、健康教育方法按《中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）》[2]和《高血壓社區(qū)防治手冊(cè)》[1]施行。[JP]

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將所有數(shù)據(jù)使用Epi Data軟件錄入，用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1高血壓患者發(fā)現(xiàn)率、規(guī)律服藥率、血壓控制率情況

實(shí)施規(guī)范化管理后高血壓患者發(fā)現(xiàn)率、規(guī)律服藥率和高血壓有效控制率（普通高血壓患者血壓控制在140/90 mmHg以下；老年高血壓患者收縮壓控制在150 mmHg以下；合并糖尿病、腦血管病、冠心病或慢性腎臟病患者血壓控制在130/80 mmHg以下[1]）都有大幅度提高（表1）。

3討論

高血壓是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，已日漸成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。我國(guó)人群正常血壓（<120/80 mmHg）所占比例不到1/2[3]。高血壓發(fā)病和死亡是多種社會(huì)因素綜合作用的結(jié)果，高血壓僅靠醫(yī)院診療和預(yù)防遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠， 必須重視并加強(qiáng)社區(qū)人群防治和對(duì)患者的管理。中英GTF合作項(xiàng)目引入國(guó)際循證醫(yī)學(xué)成熟經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員知識(shí)基礎(chǔ)薄弱，技術(shù)水平差距較大且能力有限等問(wèn)題，推行循證實(shí)踐要求的一些適宜技術(shù)和手段，運(yùn)用于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)與健康管理的整個(gè)過(guò)程。在社區(qū)推廣科學(xué)有效的健康教育技術(shù)和模式，以及科學(xué)規(guī)范的疾病預(yù)防知識(shí)，使農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員從接受循證醫(yī)學(xué)過(guò)程中，逐步學(xué)會(huì)以更寬的視野審視自身服務(wù)實(shí)踐活動(dòng)[4]。在對(duì)高血壓人群健康管理過(guò)程中，應(yīng)發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的教育主體作用，提高醫(yī)護(hù)人員自身素養(yǎng)，促進(jìn)農(nóng)村居民知識(shí)向健康行為轉(zhuǎn)化[5]，這對(duì)提高農(nóng)村高血壓的診療效果和健康管理服務(wù)質(zhì)量效果明顯。本研究結(jié)果表明，實(shí)施規(guī)范化管理后，高血壓患者發(fā)現(xiàn)率從2.86%提高到7.70%，高血壓患者的高血壓知識(shí)知曉率、治療率和血壓控制率，以及服藥依從性、健康生活方式、自我管理行為等均有明顯提高或改變。高血壓患者平均收縮壓和舒張壓分別降低23.1 mmHg和10.5 mmHg，并且管理前血壓分級(jí)越高血壓下降幅度越大。

磐安是一個(gè)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的山區(qū)小縣，當(dāng)?shù)鼐用裨谌粘Ｉ顒谧髦行纬晒潭ǖ纳罘绞脚c觀念，吃鹽偏多，吸煙偏多，飲酒過(guò)多等問(wèn)題根深蒂固，并且健康知識(shí)缺乏，自我管理意識(shí)不強(qiáng)。因此，做好臨界高血壓甚至血壓正常人群的社區(qū)預(yù)防與高血壓患者的健康管理兩者同樣重要。運(yùn)用循證理念，在農(nóng)村實(shí)施并推廣高血壓規(guī)范化管理，對(duì)提高農(nóng)村高血壓患者發(fā)現(xiàn)率以及對(duì)高血壓患者的有效健康管理成效明顯。

4參考文獻(xiàn)

[1]王文，姚崇華.高血壓社區(qū)防治手冊(cè)[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007：1-38.

[2]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南[S].2011.

[3]胡大一.遵循《中國(guó)高血壓防治指南》（2009年基層版）的社會(huì)實(shí)踐意義[J].中華高血壓雜志，2010（18）1：9.

[4]毛榮宗，金大興，鄭燕娜，等.在農(nóng)村基層傳播推行循證醫(yī)學(xué)的嘗試與思考[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2011（25）5：3.

[5]李益民， 陸駿，寧麗，等.應(yīng)用知信行模式提高高血壓患者治療依從性的研究[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2010（30）3：174.

（收稿日期：2013-10-15）[HT][HJ]

2010年，磐安縣作為中英GTF合作項(xiàng)目“改善中國(guó)城鄉(xiāng)貧困人群的就醫(yī)環(huán)境”試點(diǎn)單位之一，開(kāi)始實(shí)施循證醫(yī)學(xué)管理項(xiàng)目。鑒于農(nóng)村高血壓病是慢性病管理的主戰(zhàn)場(chǎng)，高血壓作為各個(gè)項(xiàng)目縣應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)必選的病種并要求重點(diǎn)管理。該項(xiàng)目引入國(guó)際循證醫(yī)學(xué)理念與方法，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)實(shí)施高血壓病種的臨床診療規(guī)范與社區(qū)綜合管理。本研究于2013年6月，通過(guò)對(duì)磐安縣項(xiàng)目試點(diǎn)單位荷塘社區(qū)以循證醫(yī)學(xué)理念實(shí)施高血壓規(guī)范化管理前后3年持續(xù)觀察，對(duì)農(nóng)村高血壓規(guī)范化管理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

該社區(qū)戶(hù)籍人口約5 400余人，對(duì)首次發(fā)現(xiàn)收縮壓（SBP）≥140 mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90 mmHg，去除可能引起血壓升高的因素后，非同日復(fù)查3次血壓高于正常值，即初步診斷為高血壓。將新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者以及已經(jīng)管理的高血壓患者，全部納入高血壓社區(qū)管理。2010年規(guī)范化管理前檢出并納入社區(qū)管理高血壓患者152人，2011—2012年檢出并納入社區(qū)管理高血壓患者410人。

1.2管理方法

1.2.1循證管理培訓(xùn)根據(jù)中英GTF合作項(xiàng)目社區(qū)循證醫(yī)學(xué)項(xiàng)目方案和《中國(guó)高血壓防治指南》，以及《浙江省高血壓社區(qū)綜合防治規(guī)范》的要求，首先對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行社區(qū)臨床診療規(guī)范培訓(xùn)。使基層醫(yī)務(wù)人員熟悉循證醫(yī)學(xué)理念，掌握規(guī)范要點(diǎn)、操作方法、實(shí)施路徑，形成有章可循的管理思路，并轉(zhuǎn)化為行動(dòng)上的合作，最終落實(shí)在臨床實(shí)踐中。

1.2.2多途徑篩選從全社區(qū)60歲以上的老年人逐步擴(kuò)大到常住居民進(jìn)行高血壓篩選，結(jié)合參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民體檢及35歲以上居民首診測(cè)血壓等多途徑，提高高血壓的檢出率。

1.2.3強(qiáng)化自我管理通過(guò)健康教育資料入戶(hù)，在本地電視臺(tái)開(kāi)辟《健康大講壇》專(zhuān)欄與廣播同步播出，組建健康教育巡講團(tuán)，巡回開(kāi)設(shè)健康知識(shí)講座等各種途徑，廣泛宣傳高血壓防治相關(guān)知識(shí)，提高居民高血壓知識(shí)知曉率。責(zé)任醫(yī)師利用建立家庭健康檔案、上門(mén)訪視、體格檢查等機(jī)會(huì)，對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康教育和一對(duì)一干預(yù)，加強(qiáng)自我管理，保持良好的生活方式和飲食習(xí)慣。

1.2.4分級(jí)動(dòng)態(tài)管理為每位高血壓患者建立專(zhuān)項(xiàng)管理檔案，患者管理采用分級(jí)分層管理策略，根據(jù)患者血壓水平、危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存相關(guān)疾病等因素進(jìn)行臨床評(píng)估，把患者劃分低危、中危、高危和很高危；然后分別采取一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)動(dòng)態(tài)管理[1]。通過(guò)各種醫(yī)療活動(dòng)，開(kāi)展相應(yīng)的診療指導(dǎo)措施。指導(dǎo)他們消除錯(cuò)誤理念，合理而科學(xué)用藥。

1.2.5資料收集由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的社區(qū)責(zé)任醫(yī)師，按照《浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）》的《高血壓患者建檔表》、《高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表》，逐項(xiàng)詢(xún)問(wèn)登記基線資料（主要包括人口學(xué)信息、并發(fā)癥/合并癥情況、家族史、行為和生活習(xí)慣、目前藥物治療情況、體格檢查、生活自理能力、初步危險(xiǎn)分層等） 和隨訪資料（主要包括常規(guī)檢查、生活方式調(diào)查與指導(dǎo)、用藥情況及服藥依從性、不良反應(yīng)、轉(zhuǎn)診治療等）[1]。

1.2.6評(píng)價(jià)方法[JP2]主要采用自身對(duì)照的方法，對(duì)規(guī)范化管理前即2010年年末前和規(guī)范化管理后即2011至2012年年末的高血壓患者，進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比分析。臨床診斷及臨床評(píng)估、分級(jí)管理方法、藥物治療方法、健康教育方法按《中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）》[2]和《高血壓社區(qū)防治手冊(cè)》[1]施行。[JP]

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將所有數(shù)據(jù)使用Epi Data軟件錄入，用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1高血壓患者發(fā)現(xiàn)率、規(guī)律服藥率、血壓控制率情況

實(shí)施規(guī)范化管理后高血壓患者發(fā)現(xiàn)率、規(guī)律服藥率和高血壓有效控制率（普通高血壓患者血壓控制在140/90 mmHg以下；老年高血壓患者收縮壓控制在150 mmHg以下；合并糖尿病、腦血管病、冠心病或慢性腎臟病患者血壓控制在130/80 mmHg以下[1]）都有大幅度提高（表1）。

3討論

高血壓是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，已日漸成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。我國(guó)人群正常血壓（<120/80 mmHg）所占比例不到1/2[3]。高血壓發(fā)病和死亡是多種社會(huì)因素綜合作用的結(jié)果，高血壓僅靠醫(yī)院診療和預(yù)防遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠， 必須重視并加強(qiáng)社區(qū)人群防治和對(duì)患者的管理。中英GTF合作項(xiàng)目引入國(guó)際循證醫(yī)學(xué)成熟經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員知識(shí)基礎(chǔ)薄弱，技術(shù)水平差距較大且能力有限等問(wèn)題，推行循證實(shí)踐要求的一些適宜技術(shù)和手段，運(yùn)用于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)與健康管理的整個(gè)過(guò)程。在社區(qū)推廣科學(xué)有效的健康教育技術(shù)和模式，以及科學(xué)規(guī)范的疾病預(yù)防知識(shí)，使農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員從接受循證醫(yī)學(xué)過(guò)程中，逐步學(xué)會(huì)以更寬的視野審視自身服務(wù)實(shí)踐活動(dòng)[4]。在對(duì)高血壓人群健康管理過(guò)程中，應(yīng)發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的教育主體作用，提高醫(yī)護(hù)人員自身素養(yǎng)，促進(jìn)農(nóng)村居民知識(shí)向健康行為轉(zhuǎn)化[5]，這對(duì)提高農(nóng)村高血壓的診療效果和健康管理服務(wù)質(zhì)量效果明顯。本研究結(jié)果表明，實(shí)施規(guī)范化管理后，高血壓患者發(fā)現(xiàn)率從2.86%提高到7.70%，高血壓患者的高血壓知識(shí)知曉率、治療率和血壓控制率，以及服藥依從性、健康生活方式、自我管理行為等均有明顯提高或改變。高血壓患者平均收縮壓和舒張壓分別降低23.1 mmHg和10.5 mmHg，并且管理前血壓分級(jí)越高血壓下降幅度越大。

磐安是一個(gè)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的山區(qū)小縣，當(dāng)?shù)鼐用裨谌粘Ｉ顒谧髦行纬晒潭ǖ纳罘绞脚c觀念，吃鹽偏多，吸煙偏多，飲酒過(guò)多等問(wèn)題根深蒂固，并且健康知識(shí)缺乏，自我管理意識(shí)不強(qiáng)。因此，做好臨界高血壓甚至血壓正常人群的社區(qū)預(yù)防與高血壓患者的健康管理兩者同樣重要。運(yùn)用循證理念，在農(nóng)村實(shí)施并推廣高血壓規(guī)范化管理，對(duì)提高農(nóng)村高血壓患者發(fā)現(xiàn)率以及對(duì)高血壓患者的有效健康管理成效明顯。

4參考文獻(xiàn)

[1]王文，姚崇華.高血壓社區(qū)防治手冊(cè)[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007：1-38.

[2]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南[S].2011.

[3]胡大一.遵循《中國(guó)高血壓防治指南》（2009年基層版）的社會(huì)實(shí)踐意義[J].中華高血壓雜志，2010（18）1：9.

[4]毛榮宗，金大興，鄭燕娜，等.在農(nóng)村基層傳播推行循證醫(yī)學(xué)的嘗試與思考[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2011（25）5：3.

[5]李益民， 陸駿，寧麗，等.應(yīng)用知信行模式提高高血壓患者治療依從性的研究[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2010（30）3：174.

（收稿日期：2013-10-15）[HT][HJ]

2010年，磐安縣作為中英GTF合作項(xiàng)目“改善中國(guó)城鄉(xiāng)貧困人群的就醫(yī)環(huán)境”試點(diǎn)單位之一，開(kāi)始實(shí)施循證醫(yī)學(xué)管理項(xiàng)目。鑒于農(nóng)村高血壓病是慢性病管理的主戰(zhàn)場(chǎng)，高血壓作為各個(gè)項(xiàng)目縣應(yīng)用循證醫(yī)學(xué)必選的病種并要求重點(diǎn)管理。該項(xiàng)目引入國(guó)際循證醫(yī)學(xué)理念與方法，在鄉(xiāng)鎮(zhèn)、社區(qū)實(shí)施高血壓病種的臨床診療規(guī)范與社區(qū)綜合管理。本研究于2013年6月，通過(guò)對(duì)磐安縣項(xiàng)目試點(diǎn)單位荷塘社區(qū)以循證醫(yī)學(xué)理念實(shí)施高血壓規(guī)范化管理前后3年持續(xù)觀察，對(duì)農(nóng)村高血壓規(guī)范化管理效果進(jìn)行評(píng)價(jià)。

1對(duì)象與方法

1.1對(duì)象

該社區(qū)戶(hù)籍人口約5 400余人，對(duì)首次發(fā)現(xiàn)收縮壓（SBP）≥140 mmHg和/或舒張壓（DBP）≥90 mmHg，去除可能引起血壓升高的因素后，非同日復(fù)查3次血壓高于正常值，即初步診斷為高血壓。將新發(fā)現(xiàn)的高血壓患者以及已經(jīng)管理的高血壓患者，全部納入高血壓社區(qū)管理。2010年規(guī)范化管理前檢出并納入社區(qū)管理高血壓患者152人，2011—2012年檢出并納入社區(qū)管理高血壓患者410人。

1.2管理方法

1.2.1循證管理培訓(xùn)根據(jù)中英GTF合作項(xiàng)目社區(qū)循證醫(yī)學(xué)項(xiàng)目方案和《中國(guó)高血壓防治指南》，以及《浙江省高血壓社區(qū)綜合防治規(guī)范》的要求，首先對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行社區(qū)臨床診療規(guī)范培訓(xùn)。使基層醫(yī)務(wù)人員熟悉循證醫(yī)學(xué)理念，掌握規(guī)范要點(diǎn)、操作方法、實(shí)施路徑，形成有章可循的管理思路，并轉(zhuǎn)化為行動(dòng)上的合作，最終落實(shí)在臨床實(shí)踐中。

1.2.2多途徑篩選從全社區(qū)60歲以上的老年人逐步擴(kuò)大到常住居民進(jìn)行高血壓篩選，結(jié)合參加新型農(nóng)村合作醫(yī)療農(nóng)民體檢及35歲以上居民首診測(cè)血壓等多途徑，提高高血壓的檢出率。

1.2.3強(qiáng)化自我管理通過(guò)健康教育資料入戶(hù)，在本地電視臺(tái)開(kāi)辟《健康大講壇》專(zhuān)欄與廣播同步播出，組建健康教育巡講團(tuán)，巡回開(kāi)設(shè)健康知識(shí)講座等各種途徑，廣泛宣傳高血壓防治相關(guān)知識(shí)，提高居民高血壓知識(shí)知曉率。責(zé)任醫(yī)師利用建立家庭健康檔案、上門(mén)訪視、體格檢查等機(jī)會(huì)，對(duì)高血壓患者進(jìn)行健康教育和一對(duì)一干預(yù)，加強(qiáng)自我管理，保持良好的生活方式和飲食習(xí)慣。

1.2.4分級(jí)動(dòng)態(tài)管理為每位高血壓患者建立專(zhuān)項(xiàng)管理檔案，患者管理采用分級(jí)分層管理策略，根據(jù)患者血壓水平、危險(xiǎn)因素、靶器官損害及并存相關(guān)疾病等因素進(jìn)行臨床評(píng)估，把患者劃分低危、中危、高危和很高危；然后分別采取一級(jí)、二級(jí)、三級(jí)動(dòng)態(tài)管理[1]。通過(guò)各種醫(yī)療活動(dòng)，開(kāi)展相應(yīng)的診療指導(dǎo)措施。指導(dǎo)他們消除錯(cuò)誤理念，合理而科學(xué)用藥。

1.2.5資料收集由經(jīng)過(guò)統(tǒng)一培訓(xùn)的社區(qū)責(zé)任醫(yī)師，按照《浙江省高血壓社區(qū)綜合防治工作規(guī)范（試行）》的《高血壓患者建檔表》、《高血壓患者隨訪服務(wù)記錄表》，逐項(xiàng)詢(xún)問(wèn)登記基線資料（主要包括人口學(xué)信息、并發(fā)癥/合并癥情況、家族史、行為和生活習(xí)慣、目前藥物治療情況、體格檢查、生活自理能力、初步危險(xiǎn)分層等） 和隨訪資料（主要包括常規(guī)檢查、生活方式調(diào)查與指導(dǎo)、用藥情況及服藥依從性、不良反應(yīng)、轉(zhuǎn)診治療等）[1]。

1.2.6評(píng)價(jià)方法[JP2]主要采用自身對(duì)照的方法，對(duì)規(guī)范化管理前即2010年年末前和規(guī)范化管理后即2011至2012年年末的高血壓患者，進(jìn)行相關(guān)指標(biāo)的對(duì)比分析。臨床診斷及臨床評(píng)估、分級(jí)管理方法、藥物治療方法、健康教育方法按《中國(guó)高血壓防治指南（2010年修訂版）》[2]和《高血壓社區(qū)防治手冊(cè)》[1]施行。[JP]

1.3統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

將所有數(shù)據(jù)使用Epi Data軟件錄入，用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)軟件包建立數(shù)據(jù)庫(kù)并進(jìn)行資料統(tǒng)計(jì)分析。

2結(jié)果

2.1高血壓患者發(fā)現(xiàn)率、規(guī)律服藥率、血壓控制率情況

實(shí)施規(guī)范化管理后高血壓患者發(fā)現(xiàn)率、規(guī)律服藥率和高血壓有效控制率（普通高血壓患者血壓控制在140/90 mmHg以下；老年高血壓患者收縮壓控制在150 mmHg以下；合并糖尿病、腦血管病、冠心病或慢性腎臟病患者血壓控制在130/80 mmHg以下[1]）都有大幅度提高（表1）。

3討論

高血壓是心腦血管病最主要的危險(xiǎn)因素，已日漸成為重要的公共衛(wèi)生問(wèn)題。我國(guó)人群正常血壓（<120/80 mmHg）所占比例不到1/2[3]。高血壓發(fā)病和死亡是多種社會(huì)因素綜合作用的結(jié)果，高血壓僅靠醫(yī)院診療和預(yù)防遠(yuǎn)遠(yuǎn)不夠， 必須重視并加強(qiáng)社區(qū)人群防治和對(duì)患者的管理。中英GTF合作項(xiàng)目引入國(guó)際循證醫(yī)學(xué)成熟經(jīng)驗(yàn)，針對(duì)基層醫(yī)務(wù)人員知識(shí)基礎(chǔ)薄弱，技術(shù)水平差距較大且能力有限等問(wèn)題，推行循證實(shí)踐要求的一些適宜技術(shù)和手段，運(yùn)用于規(guī)范醫(yī)療服務(wù)與健康管理的整個(gè)過(guò)程。在社區(qū)推廣科學(xué)有效的健康教育技術(shù)和模式，以及科學(xué)規(guī)范的疾病預(yù)防知識(shí)，使農(nóng)村醫(yī)務(wù)人員從接受循證醫(yī)學(xué)過(guò)程中，逐步學(xué)會(huì)以更寬的視野審視自身服務(wù)實(shí)踐活動(dòng)[4]。在對(duì)高血壓人群健康管理過(guò)程中，應(yīng)發(fā)揮醫(yī)護(hù)人員的教育主體作用，提高醫(yī)護(hù)人員自身素養(yǎng)，促進(jìn)農(nóng)村居民知識(shí)向健康行為轉(zhuǎn)化[5]，這對(duì)提高農(nóng)村高血壓的診療效果和健康管理服務(wù)質(zhì)量效果明顯。本研究結(jié)果表明，實(shí)施規(guī)范化管理后，高血壓患者發(fā)現(xiàn)率從2.86%提高到7.70%，高血壓患者的高血壓知識(shí)知曉率、治療率和血壓控制率，以及服藥依從性、健康生活方式、自我管理行為等均有明顯提高或改變。高血壓患者平均收縮壓和舒張壓分別降低23.1 mmHg和10.5 mmHg，并且管理前血壓分級(jí)越高血壓下降幅度越大。

磐安是一個(gè)經(jīng)濟(jì)欠發(fā)達(dá)的山區(qū)小縣，當(dāng)?shù)鼐用裨谌粘Ｉ顒谧髦行纬晒潭ǖ纳罘绞脚c觀念，吃鹽偏多，吸煙偏多，飲酒過(guò)多等問(wèn)題根深蒂固，并且健康知識(shí)缺乏，自我管理意識(shí)不強(qiáng)。因此，做好臨界高血壓甚至血壓正常人群的社區(qū)預(yù)防與高血壓患者的健康管理兩者同樣重要。運(yùn)用循證理念，在農(nóng)村實(shí)施并推廣高血壓規(guī)范化管理，對(duì)提高農(nóng)村高血壓患者發(fā)現(xiàn)率以及對(duì)高血壓患者的有效健康管理成效明顯。

4參考文獻(xiàn)

[1]王文，姚崇華.高血壓社區(qū)防治手冊(cè)[M].北京：中國(guó)協(xié)和醫(yī)科大學(xué)出版社，2007：1-38.

[2]中國(guó)高血壓防治指南修訂委員會(huì).中國(guó)高血壓防治指南[S].2011.

[3]胡大一.遵循《中國(guó)高血壓防治指南》（2009年基層版）的社會(huì)實(shí)踐意義[J].中華高血壓雜志，2010（18）1：9.

[4]毛榮宗，金大興，鄭燕娜，等.在農(nóng)村基層傳播推行循證醫(yī)學(xué)的嘗試與思考[J].中國(guó)初級(jí)衛(wèi)生保健，2011（25）5：3.

[5]李益民， 陸駿，寧麗，等.應(yīng)用知信行模式提高高血壓患者治療依從性的研究[J].中國(guó)農(nóng)村衛(wèi)生事業(yè)管理，2010（30）3：174.

（收稿日期：2013-10-15）[HT][HJ]