王向明，陸學勝

(1.上海同濟大學醫(yī)學院，上海 200092 2.上海市長寧區(qū)中心醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，上海 長寧區(qū) 200336)

大約十年前，Neuhauser等提出了偏頭痛性眩暈(migrainous vertigo，MV)的概念［1，2］，至今已經(jīng)被大多數(shù)學者所接受［3-7］。由于MV可以只表現(xiàn)為單純的眩暈(伴頭痛或者不伴頭痛)，因此不能簡單的視為偏頭痛的先兆癥狀。典型的偏頭痛性眩暈患者伴有偏頭痛及偏頭痛史，比較容易區(qū)分。但是對于一些非伴頭痛類的偏頭痛性眩暈患者由于臨床特征的相似，易與美尼爾癥混淆。本研究通過對非伴頭痛型偏頭痛性眩暈的簡單鑒定，并對患者進行預防性治療，達到良好的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料：患者均為2012年8月至2013年12月神經(jīng)內(nèi)科及五官科門診中能夠堅持用藥并能定期隨訪的對非伴頭痛型偏頭痛性眩暈患者。共入選48例，男性20例，年齡22-56歲，女性28例，年齡28-76歲，平均(48.50±14.56)歲。治療組24例患者，男10例，女14例，平均年齡(47.78±14.28)歲，其中伴隨有偏頭痛先兆的患者12例，有一定誘發(fā)因素的患者6例，家庭中有人有偏頭痛史的有2例，有高頻區(qū)聽力下降且之前在五官科治療美尼爾癥無效的患者4例;對照組24例，男10例，女14例，平均年齡(49.22±15.66)歲，其中伴隨有偏頭痛先兆的患者16例，有一定誘發(fā)因素的患者2例，家族中有偏頭痛史的有4例，有高頻區(qū)聽力下降且之前在五官科治療美尼爾癥無效的患者2例。兩組患者性別和年齡以及一般資料的差異均具有可比性。

1.1.1 入選標準：年齡≥18 歲;符合 Neuhauser［5］診斷標準：中度以上的前庭癥狀發(fā)作(前庭癥狀指旋轉(zhuǎn)性眩暈、其他自身或外界物體移動的幻覺、位置性眩暈、頭部運動不耐受等);患者可以有以下因素：①畏光、畏聲、視覺等偏頭痛先兆;②聽力高頻區(qū)下降(經(jīng)五官科治療無效);③具有一定的誘發(fā)因素，如：特定的食物、睡眠差、激素改變等;④患者直系家屬中有偏頭痛病史。其中具有因素者為明確的偏頭痛性眩暈患者，其余因素的患者為可能的偏頭痛性眩暈患者。

1.1.2 排除標準：①對氟桂利嗪成分過敏患者;②患者眩暈發(fā)作時伴有頭痛癥狀;③其他眩暈癥患者，如：中耳炎，美尼爾病，嚴重頸椎病等;④嚴重肝腎疾病、血液系統(tǒng)疾病、自身免疫病、慢性嚴重感染、糖尿病、精神病、吸毒、酗酒者;⑤妊娠及哺乳期婦女;⑥不按醫(yī)囑用藥及不能定期隨訪者;⑦其他研究者認為不宜入選的原因。

1.2 研究方法：患者被隨機分配入兩個平行組。預防治療組接受鹽酸氟桂利嗪(商品名：西比靈，西安楊森制藥有限公司)，65歲以上患者5mg/次，65歲以下患者10mg/次，睡前服用。對照組給予甲磺酸倍他司汀治療(商品名：敏使朗，衛(wèi)材中國藥業(yè)有限公司)，12mg/次，3次/d，飯后服用。兩組療程均為8周。停藥兩周后進行隨訪。此外，選取患者進行視覺誘發(fā)電位的研究，查看是否存在相關聯(lián)系。

1.3 觀察指標及療效判定標準：①眩暈的程度評分，分為三級進行評估。輕度(1分)：發(fā)作性眩暈，但不影響正常的生活;中度(2分)：影響日常的工作，但是部分生活可以自理;重度(3分)：影響日常的工作、生活，需要臥床休息。②療效判定評分，分為以下幾個等級：①緩解：1個月內(nèi)無眩暈發(fā)作;②顯效：1個月內(nèi)眩暈發(fā)作次數(shù)較治療前減少≥50%;③有效：1個月內(nèi)眩暈發(fā)作次數(shù)較治療前減少≥25%，但＜50%;④無效：1個月內(nèi)眩暈發(fā)作次數(shù)較治療前減少＜25%;將緩解、顯效2個等級視為總體有效。在治療前及治療8周時對患者進行相關的療效評價。

1.4 視覺誘發(fā)電位的研究：治療前后對本研究兩組中明確的偏頭痛性眩暈的患者進行視覺誘發(fā)電位研究，并觀察結(jié)果。檢測方法：采用美國LKC公司生產(chǎn)的UTAS-E3000視覺電位誘發(fā)系統(tǒng)。刺激條件：使用19英寸的陰極射線管顯示器(屏幕亮度最高80ed/m，對比度為97%)進行全視野刺激。選用黑白棋盤格式翻轉(zhuǎn)圖形作為刺激圖形，固視點為中央紅點。相關參數(shù)：最大放大倍數(shù)為100K，低頻截止為1Hz，50Hz作為高頻截止。選擇1.5Hz作為刺激頻率。按照相關說明書，對患者進行視覺誘發(fā)電位研究。其中患者的檢查距離10cm，讓30度和60度的視覺的刺激圖形疊加刺激各50次。記錄兩次檢測的結(jié)果。

1.5 統(tǒng)計學方法：用 SPSS17.0軟件，分別對數(shù)據(jù)采用 X2和t檢驗。

2 結(jié)果

表1 8周后兩組的眩暈程度評分比較

2.1 臨床療效：治療8周后，治療組與對照組的眩暈程度評分分別為(0.71 ±0.81)和(1.89 ±0.69)，預防性治療下，治療組患者的眩暈程度相較對照組下降明顯(P＜0.001)，詳見表1。此外總有效率方面，治療組總有效率為83.33%(20/24)，而對照組總有效率為8.33%(2/22)，P ＜0.01。見表2。

表2 8周后兩組的療效比較 (n)

2.2 視覺誘發(fā)電位結(jié)果：明確為偏頭痛性眩暈的28例患者中，治療前12例患者(42.8%)電位結(jié)果正常、16例患者(57.2%)結(jié)果顯示異常(治療組5人，對照組11人)。其中單眼N75-P100振幅低的患者7例、雙眼4例;而單側(cè)P100潛時延遲的共3例、雙眼2例(圖1)。治療后，對這16例異?；颊咴俅芜M行視覺誘發(fā)電位實驗，結(jié)果顯示，治療組的5例異?；颊哒T發(fā)電位均顯示正常，且療效均為緩解(圖2)。而對照組11例患者結(jié)果依然為異常。

圖1

圖2

3 討論

反復的發(fā)作性眩暈同時伴有偏頭痛特征性伴隨癥狀或者本人有有明確的偏頭痛史等，用來診斷MV并不難。但多數(shù)時候MV的癥狀常較不典型，主要由于不同的患者其臨床表現(xiàn)存在較大的差異，而眩暈和頭痛之間有著明確聯(lián)系的病人往往不足50%［1］。由此可見，非伴有頭痛的偏頭痛性眩暈的患者在臨床是比較難以分辨的。此外，偏頭痛性眩暈和美尼爾癥也會因為臨床上的相似不宜鑒別。有研究發(fā)現(xiàn)MV患者若聽力產(chǎn)生異常，主要以高頻下降為主。本研究中，眩暈與頭痛并沒有固定關系，但其中具有偏頭痛先兆現(xiàn)象的患者占30例(62.5%)。而其他患者中高頻區(qū)聽力下降且美尼爾癥醫(yī)治無效的患者為6例(12.5%)，有一些特定刺激因素的患者 6例(12.5%)，此外還有6例患者直系親屬中有偏頭痛史(12.5%)。

臨床結(jié)果顯示，用藥8周后，治療組在眩暈程度與治療有效率上均高于對照組，有顯著統(tǒng)計學意義(P均＜0.01)，從結(jié)果中可以看出預防性治療對非伴頭痛型偏頭痛性眩暈患者具有良好的療效。對于明確為偏頭痛性眩暈的患者，在治療前后進行了視覺誘發(fā)電位的研究。在治療前，57.2%的相關患者出現(xiàn)了誘發(fā)電位的異常，而在治療后，治療組的相關患者的誘發(fā)電位結(jié)果顯示為正常，而對照組的患者檢測結(jié)果依然為異常。

從研究結(jié)果看，氟桂利嗪作為預防性治療對非伴頭痛型偏頭痛性眩暈患者具有更好療效，這也從側(cè)面驗證了偏頭痛性眩暈的產(chǎn)生的機制可能與偏頭痛的機制相似。而誘發(fā)電位研究的結(jié)果表明對于明確的偏頭痛性患者視覺反應性的差異，說明部分MV患者有大腦缺血的現(xiàn)象且影響范圍已經(jīng)囊括了視覺通路。簡而言之，非伴頭痛型偏頭痛性眩暈，僅使用藥物治療的情況下，預防性治療還是體現(xiàn)了較好的療效。

［1］Neuhauser H，Leopold M，von Brevern，et al.The interrelations of migraine，vertigo and migrainous vertigo［J］.Neurology，2001，56(4)：436-441.

［2］Neuhauser HK，Radtke A，Von brevern M，et al.Migrainous vertigo：prevalence and impact on quality of life［J］.Neurology，2006，67(6)：1028-1033.

［3］Uon Brevern M，Zeise D，Neuhauser H，et al.Acute migrainous vertigo：clinical and oculographic findings［J］.Brain，2005，128(Pt2)：365-374.

［4］Waterston J.Chronic migrainous vertigo［J］.Clin Neurosci，2004，11(4)：384-388.

［5］Lempert T，Neuhauser H.Migrainous vertigo［J］.Neurol Clin，2005，23(3)：715-730.

［6］von Brevern M，Ta N，Shankar A，et al.Migrainous vertigo：mutation analysis of the candidate genes CACNA1A，ATP1A2，SCN1A，and CACNB4［J］.Headache，2006，46(7)：1136-1141.

［7］Brandt T.A chameleon among the episodic vertigo syndromes：＇migrainous vertigo＇or ＇vestibular migraine［J］.Cephalalgia，2004，24(2)：81-82.