傅 貴,楊 春,殷文韜,董繼業(yè)

(中國礦業(yè)大學(北京)資源與安全工程學院,北京 100083)

(School ofResource and Safety Engineering,China University ofMining and Technology(Beijing),Beijing 100083,China)

行為安全“2-4”模型的擴充版

傅 貴,楊 春,殷文韜,董繼業(yè)

(中國礦業(yè)大學(北京)資源與安全工程學院,北京 100083)

現(xiàn)有的行為安全“2-4”模型已能夠精確定位事故“管理漏洞”原因的具體位置和內(nèi)容,但由于未考慮事故發(fā)生內(nèi)、外部組織因素的影響,因此尚不能全面揭示事故發(fā)生的原因。以行為安全“2-4”模型為基礎,提出了包含幾類影響因素在內(nèi)的擴充版行為安全“2-4”模型,并應用該模型對國家標準給出的事故原因進行了重新歸類,將事故責任者進行了科學定義與分類,同時基于該模型得到了事故預防線路圖。研究得到的擴充版行為安全“2-4”模型增加了“內(nèi)部影響鏈”和“外部影響鏈”,這兩條鏈中的動作發(fā)出者會通過確定的路線來影響事故的發(fā)生;應用該模型將國家標準給出的12種事故原因歸為直接、間接、根本、內(nèi)部影響以及外部影響原因;按照事故的責任與原因相對應原則,將事故責任者分為直接、間接、主要、內(nèi)部影響以及外部影響責任者5類;將該模型中的事故、損失等不安全方面分別改為安全業(yè)績、收益等安全方面后得到了事故預防圖,可為事故預防提供借鑒。

行為安全;“2-4”模型擴充版;事故預防;原因研究;事故責任者

筆者在文獻[1]中,在分析Heinrich等古典事故致因鏈[2]、Wigglesworth,Bird和Loftus的近代事故致因鏈[3]、Stewart的現(xiàn)代事故致因鏈[4]基礎之上,參考Reason的觀點[5],提出了現(xiàn)代事故致因鏈——行為安全“2-4”模型。該模型還只是事故引發(fā)者引發(fā)事故的事故致因鏈。應該注意到,事故引發(fā)者在引發(fā)事故時,不可避免地會受到其同組織內(nèi)的其他人(如上下級、同事等)的影響[6],也會受到外部組織(如主管部門、監(jiān)管部門、設計或咨詢機構)與因素(如自然因素)的影響[7],這些因素也需要在模型中有所反映,這樣才能揭示事故發(fā)生的全部原因。

同時,我國在事故調(diào)查處理報告及國家標準中,經(jīng)常使用直接責任者、領導責任者、主要責任者、重要責任者等名詞[8]。這些名詞無嚴格的科學定義,使用不規(guī)范,含義不確定。筆者認為,事故的責任劃分應該與事故的原因相對應,哪種原因的制造者就應該是哪種責任者。因此,必須探討事故的內(nèi)部影響和外部影響等各種原因。為此,需要對文獻[1]中的模型進行擴充研究,在事故引發(fā)者引發(fā)事故行為鏈的基礎上形成包含引發(fā)事故的影響因素在內(nèi)的擴充版行為安全“2-4”模型很有必要。

1 擴充版行為安全“2-4”模型概述

深入分析事故引發(fā)者引發(fā)事故過程中的行為路線及其影響因素,對文獻[1]中的“2-4”模型進行擴充,形成了如圖1所示的包含行為影響鏈在內(nèi)的擴充版行為安全“2-4”模型。擴充版模型形成的基本思想是“任何事故都發(fā)生在社會組織中,分析事故必須按組織進行”。因為人必定是生存、活動在某個社會組織(如家庭、社區(qū)、工作單位等)中的,根據(jù)筆者按照人的意志對事故的分類,任何事故所造成的損失大小都與人有關[9],因此,事故一定發(fā)生在社會組織之內(nèi)。可以把引發(fā)事故的人叫做“事故引發(fā)人”,稱其所在社會組織為“事故發(fā)生主體組織”,該社會組織以外的組織或者因素可稱為“其他組織或因素”。由于事故發(fā)生在組織中,則分析事故時一定要以組織為基本單元,如此方可分析出事故引發(fā)人的完整行為鏈。

圖1 擴充版行為安全“2-4”模型Fig.1 The extended version of behavior-based accident causation“2-4”model

如圖1所示,根據(jù)行為影響關系,把事故的原因及其影響鏈分為上、中、下3層,分別稱為“事故致因鏈”、“內(nèi)部影響鏈”和“外部影響鏈”。其中的事故致因鏈指的是事故引發(fā)者引發(fā)事故的行為鏈;內(nèi)部影響鏈指的是與事故引發(fā)者在同一組織內(nèi)的其他人影響事故引發(fā)者的行為影響鏈;外部影響鏈則是事故主體組織以外的其他組織或因素影響事故發(fā)生的行為影響鏈。

2 事故引發(fā)者引發(fā)事故的行為鏈

事故引發(fā)者引發(fā)事故的行為鏈即事故致因鏈1.9—1.1(數(shù)字和字母是圖1中的原因事項和行為路線編號,下同),在文獻[1]中已經(jīng)有了詳細的論述,這里僅做補充論述。該鏈條中,較難理解的是其中的間接原因1.5—1.7。目前國家標準[8]和多數(shù)事故調(diào)查報告[10]都把事故引發(fā)者以外的其他一切因素,如事故引發(fā)者的領導、政府各部門的不當行為,都歸為事故的間接原因。其結果一方面是把這一切因素混合在一起,難以分析出邏輯清楚的行為路線,無法為事故預防提供基礎;另一方面也不符合人的“心理-行為”關系。事故引發(fā)者發(fā)出不安全動作1.3、未正確對待不安全物態(tài)1.4而引發(fā)事故,是其自身身心運動的結果,而自身的身心運動僅受其自身的知識、意識和習慣支配,所以事故引發(fā)者的安全知識、意識、習慣即習慣性行為1.5—1.7才是事故的間接原因,而不是其他任何因素。

此外,不安全物態(tài)1.4可分為2類:第1類是由于事故引發(fā)者的習慣性行為1.5—1.7產(chǎn)生的不安全動作1.3進而造成的不安全物態(tài)1.4;第2類是對于事故引發(fā)者來說是既成事實的不安全物態(tài),而事故引發(fā)者沒有正確對待(如注意、處理等)。最終,不安全物態(tài)1.4按照1.4—1D3—1D—1.2的路線導致事故發(fā)生并造成損失。該鏈條中的其他原因事項及作用過程在文獻[1]中已論述清楚。

3 內(nèi)部影響鏈的作用方式

前已提及,內(nèi)部影響鏈指的是與事故引發(fā)者在同一組織內(nèi)的其他人影響事故引發(fā)者行為的作用鏈。此處所指的“其他人”,可以是該事故引發(fā)者的上級領導、下屬或同事,他們與事故引發(fā)者受同一安全文化1.9指導、運行同一安全管理體系1.8、并以同一種方式形成其習慣性行為2.5—2.7。他們產(chǎn)生違章指揮、不當培訓或錯誤勸說等不安全動作2.3或造成不安全狀態(tài)2.4時,由于“心理-行為”的作用關系,只能沿著2D—2D4,2D—2D5的路線影響事故的發(fā)生,而不會直接影響事故引發(fā)者的不安全動作1.3。

由于事故的主體責任在于組織,根據(jù)《安全生產(chǎn)法》相關規(guī)定,組織的主要負責人應該對事故負主要責任,所以應為主要責任者。盡管事發(fā)組織內(nèi)其他人員對事故發(fā)生的行為影響小于主要責任者,但比接下來要分析的外部原因影響大的多,因此,該類人員應是重要責任者。

4 外部影響鏈的作用方式

外部影響鏈是事故主體組織以外的其他組織或因素影響事故發(fā)生的行為影響鏈。該鏈條的起點是若干主管部門3.1、監(jiān)管部門3.2、設計或咨詢機構及其他機構3.3—3.n及其他因素3.m。這些“組織或因素”可單獨作用或組合作用,并通過3A—3A1, 3A—3A2,3A—3A3,3A—3A4中的一個或幾個路線及作用點影響事故發(fā)生主體組織。其中,比較常見的是主管部門和監(jiān)管部門的行為影響路線3A—3A1, 3A—3A2,他們主要是對事故發(fā)生主體組織的安全文化1.9和安全管理體系1.8產(chǎn)生作用和影響,有時也可能會直接影響到事故發(fā)生主體組織人員的安全知識、意識和習慣2.5—2.7和1.5—1.7以及物態(tài)2.4和1.4。無論外部影響因素通過哪條行為路線產(chǎn)生影響、對事故發(fā)生起多大的作用,它都是事故的外因。外因只有通過內(nèi)因(主體組織)才能發(fā)揮作用,其并不直接引起事故的發(fā)生,這和我國的《安全生產(chǎn)法》強調(diào)的企業(yè)對其安全生產(chǎn)負有主體責任是一致的?；诖?外部組織相關人員對事故應付的責任應比重要責任者輕一些,可以叫做次要責任者。

5 模型的有效性分析

應用擴充版行為安全“2-4”模型對“8·26”包茂高速特別重大交通事故[11]、“8·24”伊春空難事故[12]、“11·10”云南私莊煤礦特別重大煤礦事故[13]等多起事故進行分析,除可分析得到應用行為安全“2-4”模型得出的原因外,還可以分析出事故的內(nèi)部影響原因和外部影響原因。根據(jù)事故原因,提出有針對性的解決對策與預防建議,即可有效預防類似事故的再次發(fā)生。筆者將圖1中的原因與國家標準《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》(GB 6442—1986)進行了對比研究。該標準中列出了事故的11個具體事故原因(表1)。筆者認為這些原因間的邏輯關系不明顯,很難作為事故預防的依據(jù)。因此,依據(jù)擴充版行為安全“2-4”模型,對該規(guī)則給出的11個具體事故原因重新進行歸類劃分,得到具備邏輯關系的原因歸類,一并列于表1,其結果可為組織制定事故預防策略提供參考。

表1 GB 6442—1986的12種事故原因及其重新歸類Tab le1 12 species of accident reasons of GB 6442—1986 and their reclassification

由表1可知,按照擴充版行為安全“2-4”模型對《企業(yè)職工傷亡事故調(diào)查分析規(guī)則》中的事故原因重新進行歸類,得到的結果與原本雖不一樣,但是新的原因歸類包含了《規(guī)則》中所提到的所有原因,說明前者能夠解決后者所要解決的所有問題;并且將重新歸類后的原因分散和定位到模型中的各個層面,使邏輯關系更加明顯,使問題在解決時更具有針對性,從而說明了擴充版行為安全“2-4”模型在解決實際問題時的有效性。

6 事故責任者的定義

根據(jù)本文開頭所說事故相關人員責任認定應與其在事故中的影響作用相對應的思路,按照圖1,可定義事故的各種責任者,具體結果見表2。在定義事故責任者時,要從事故原因出發(fā)。在分析事故時,首先要分析出事故的直接原因,即不安全動作1.3與(或)不安全物態(tài)1.4,那么該不安全動作的發(fā)出者與(或)不安全物態(tài)的制造者即為直接責任者。接著在分析事故的間接原因(安全知識不足、安全意識不強和安全習慣不佳)時,得到的是事故引發(fā)者所在組織的安全培訓不到位,那么事故的間接責任者就是事故主體單位中事故引發(fā)者的培訓者、指導者和領導者。同時,根據(jù)《安全生產(chǎn)法》中企業(yè)主要負責人負責企業(yè)安全的相關規(guī)定,主持企業(yè)安全管理體體系的制定者和主持安全文化的建設者就應該是主要責任者。同理,內(nèi)部影響責任者是產(chǎn)生內(nèi)部影響的事故引發(fā)者的指揮、勸說、命令者等;外部影響責任者是事故主體組織外、影響事故主體組織及事故引發(fā)人行為的人或者組織。

在劃分事故的責任者時,這個人可以是間接責任者、主要責任者,也可以是內(nèi)部影響責任者,這需要在分析事故過程中具體情況具體分析對待,責任者定位的主要依據(jù)是其行為在事故中所起到的作用,與其他因素無關。

表2 事故的各類責任者定義Table 2 Definition of all sorts of responsibility persons

同時需要說明的是,“內(nèi)部影響責任者”、“外部影響責任者”中的“內(nèi)部”與“外部”是指責任者與事故引發(fā)者所在組織的關系,不代表影響作用的大小。如果在事故分析報告中需要表達責任大小時,可以使用“更大”、“更直接”、“更重要”等表達方式,以示區(qū)別。此外,圖中“內(nèi)部影響”、“外部影響”都是定性的,這為按照事故責任大小妥善處理事故責任者及其責任提供了空間。

7 擴充版模型的事故預防意義

圖1及文獻[1]所描述的是事故致因模型和事故的原因分析方法,他們表達了個人行為-組織行為在事故引發(fā)過程中的關系,也表達了事故引發(fā)者引發(fā)事故的過程中,其行為與組織內(nèi)、外的影響行為間的路徑關系。如果對圖1稍作修改,將事故變成安全業(yè)績、將損失改為收益,將不安全的方面改為安全的方面,則事故致因圖就變成了事故預防圖(圖2),造成損失的過程就變成了創(chuàng)造收益的過程,這就是事故致因鏈預防事故的作用機理和積極意義。其實,在實際生產(chǎn)過程中,圖2才是企業(yè)、組織或個人希望得到的,因為對于企業(yè)的安全工作來說,預防事故才是最終目的。

圖2 事故預防圖Fig.2 The accident preventative figure

8 結 論

(1)提出了擴充版行為安全“2-4”模型。擴充版行為安全“2-4”模型考慮了事故發(fā)生的內(nèi)、外部行為因素,增加了行為“內(nèi)部影響鏈”和“外部影響鏈”,這兩條鏈中的動作發(fā)出者會通過確定的路線影響事故的發(fā)生,應用該模型進行事故分析,可以全面揭示事故發(fā)生的原因。

(2)應用擴充版行為安全“2-4”模型對國家標準(GB 6442—1986)給出的事故原因重新進行歸類。將給出的11種事故具體原因歸為直接、間接、根本原因,以及內(nèi)部影響原因和外部影響原因,使得各種事故原因定位更加準確,并且使原因之間更具有邏輯聯(lián)系,更容易為組織制定事故預防策略所用。

(3)將事故責任者進行了定義與分類。按照事故的責任應該與事故的原因相對應這一原則,將事故的責任者分為直接責任者、間接責任者、主要責任者、內(nèi)部影響責任者(重要責任者),以及外部影響責任者(次要責任者)。

(4)將擴充版行為安全“2-4”模型稍作修改后得到了事故預防圖。將擴充版“2-4”模型中的事故、損失等不安全方面分別變?yōu)榘踩珮I(yè)績、收益等安全方面,則事故致因圖就變成了事故預防圖,該事故預防圖可為企業(yè)實際事故預防工作提供借鑒。

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Fu Gui,Yin Wentao,Dong Jiye,et al.Behavior-based accident causation:The“2-4”model and its safety implications in coalmines[J].Journal of China Coal Society,2013,38(7):1123-1129.

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[9] 傅 貴,楊 春,董繼業(yè).安全學科的重要名詞及其管理意義討論[J].安全生產(chǎn)科學技術,2013,9(6):145-148.

Fu Gui,Yang Chun,Dong Jiye.Discussionson the important termsof safety science and their management implications[J].Journal of Safety Science and Technology,2013,9(6):145-148.

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[11] 傅 貴.關于包茂高速事故的分析[EB/OL].http://blog.sciencenet.cn/blog-603730-680517.htm l,2013-04-15/2013-02-28.

[12] 傅 貴.航空事故分析也不是多難的問題[EB/OL].http:// blog.sciencenet.cn/blog-603730-623524.html,2012-10-07/ 2013-02-28.

[13] 國家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局.云南省曲靖市師宗縣私莊煤礦“11·10”特別重大煤與瓦斯突出事故調(diào)查報告[EB/OL].http://www.chinasafety.gov.cn/newpage/Contents/Channel_5498/ 2012/0828/176132/content_176132.htm,2012-08-28/2013-02-28.

Extended version of behavior-based accident causation“2-4”model

FU Gui,YANG Chun,YINWen-tao,DONG Ji-ye

Although behavior-based accident causation“2-4”model can locate and confirm the content of“management loopholes”accurately,it can not reveal the complete causes of accident,because of its ignorance of the influence of the factors of internal and external organization.Based on behavior-based accident causation“2-4”model,the extended version of behavior-based accident causation“2-4”model,including those influencing factors,was proposed.The extended modelwas applied to reclassify the cause of accident presented by State Standard,and to define and divide accident responsible persons scientifically in this paper.The accident preventative figurewas got at the same time from a little modification to the extended model.After research,the extended model is added with“internal influence chains”and“external influence chains”,where the accident triggers will bring some effect to the accident through some certain routes.The twelve causes of accident presented by State Standard can be classified as direct,indirect, root,internal and external causes in accordance with the extended model.In themeantime,according to the principle of“accident liability corresponding to accident cause”,the accident responsible person can be classified as direct,indirect,primary,internal and external influence accident responsible persons.If accident,loss and unsafe parts in the extended model are transformed into safety performance,profit and safe parts respectively,the accident preventativefigure will be generated and reference to accident prevention is provided.

behavior safety;the extended version“2-4”model;accident prevention;cause research;accident responsible person

煤礦科技規(guī)范名詞與廢棄名詞比對(6)

X921

A

0253-9993(2014)06-0994-06

(School ofResource and Safety Engineering,China University ofMining and Technology(Beijing),Beijing 100083,China)

傅 貴,楊 春,殷文韜,等.行為安全“2-4”模型的擴充版[J].煤炭學報,2014,39(6):994-999.

10.13225/j.cnki.jccs.2013.1145

Fu Gui,Yang Chun,Yin Wentao,et al.Extended version of behavior-based accident causation“2-4”model[J].Journal of China Coal Society,2014,39(6):994-999.doi:10.13225/j.cnki.jccs.2013.1145

2013-08-12 責任編輯:畢永華

國家自然科學基金資助項目(51074167);2010年度高等學校博士學科點專項科研基金資助項目(20100023110005);中央高?；究蒲袠I(yè)務專項資金資助項目(2010YZ04)

傅 貴(1961—),男,吉林九臺人,教授。Tel:010-62339062,E-mail:fugui66@vip.126.com