李新峰

強(qiáng)迫癥是一種難以治療而預(yù)后較差的神經(jīng)癥，致殘率高，常有中度或重度社會(huì)功能損害[1]，單一抗強(qiáng)迫藥物治療效果不佳。文獻(xiàn)報(bào)道，選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRIs）聯(lián)合丁螺環(huán)酮治療強(qiáng)迫癥能取得較好的療效[2]。本文采用舍曲林聯(lián)合較大劑量丁螺環(huán)酮治療難治性強(qiáng)迫癥，觀察其臨床療效以及安全性，現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2010年1月-2012年12月在本院門診就診及住院的強(qiáng)迫癥患者，入組標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合中國(guó)精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)第3版（CCMD-3）強(qiáng)迫癥的診斷標(biāo)準(zhǔn)。（2）至少使用2種結(jié)構(gòu)不同的抗強(qiáng)迫藥物足量足療程，治療無(wú)效。（3）Yale-Brown強(qiáng)迫量表（Y-BOCS）≥18分，漢密爾頓焦慮量表（HAMA）≥14。（4）排除嚴(yán)重器質(zhì)性疾病、物質(zhì)濫用、妊娠期或哺乳期婦女、有嚴(yán)重自殺傾向及其他精神疾病和藥物過敏者。共入組60例患者，隨機(jī)分為兩組，各30例患者。合并組（舍曲林合并丁螺環(huán)酮）男14例，女16例；平均年齡（36.5±3.4）歲；平均病程（6.3±4.2）年；Y-BOCS評(píng)分（29.7±8.6）分，HAMA（22.5±5.3）分。單用組（單用舍曲林）男15例，女15例；平均年齡（36.3±3.9）歲，平均病程（6.4±4.3）年；Y-BOCS評(píng)分（29.9±8.5）分，HAMA（22.9±5.1）分。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法 治療前經(jīng)2周藥物清洗期。兩組均使用舍曲林 150~300 mg/d，平均劑量（210.0±10.5）mg/d，合并組同時(shí)加服丁螺環(huán)酮60~80 mg/d。如有睡眠障礙者可小劑量加用苯二氮卓類藥物，不使用其他抗精神病藥物。觀察12周。

1.3 療效與安全性評(píng)定 于治療前、治療2、4、6、8、12周末用Y-BOCS量表和HAMA量表評(píng)定療效，用治療中出現(xiàn)的癥狀量表（TESS）評(píng)定不良反應(yīng)。以Y-BOCS減分率≥75%為臨床痊愈，≥50%為顯著進(jìn)步，≥25%為好轉(zhuǎn)，<25%為無(wú)效?？傆行?臨床痊愈+顯著進(jìn)步+好轉(zhuǎn)。在治療前后檢查血、肝腎功能、心電圖和腦電圖。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行處理，計(jì)量資料采用（s）表示，進(jìn)行 t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組療效比較 合并組臨床痊愈9例，顯著進(jìn)步6例，好轉(zhuǎn)6例，無(wú)效9例，總有效率為70.0%；單用組臨床痊愈4例，顯著進(jìn)步5例，好轉(zhuǎn)5例，無(wú)效16例，總有效率為 46.7%。兩組總有效率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（ 字2=4.36，P<0.05）。

2.2 治療前后兩組Y-BOCS、HAMA評(píng)分比較 治療2周末兩組Y-BOCS、HAMA評(píng)分與治療前比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。合并組治療4周和6周起與治療前比較評(píng)分有顯著性下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05或P<0.01）。單用組治療8周和12周末時(shí)與治療前比較評(píng)分下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療6周末以后兩組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

表1 兩組治療前后Y-BOCS、HAMA評(píng)分比較（s）分

表1 兩組治療前后Y-BOCS、HAMA評(píng)分比較（s）分

*P<0.05，**P<0.01，與本組治療前比較；△與單用組比較，P<0.05

組別 量表 治療前 治療2周 治療4周 治療6周 治療8周 治療12周合并組（n=30）Y-BOCS 29.7±8.6 26.4±5.5 23.7±3.4* 19.6±2.8**△ 16.2±1.5**△ 14.2±1.5**△HAMA 22.5±5.3 18.4±2.8 14.5±2.2* 11.8±1.6**△ 8.8±1.6**△ 6.6±0.8**△單用組（n=30）Y-BOCS 29.9±8.5 28.2±6.6 26.4±4.1 24.1±3.6 23.1±3.6* 20.4±2.4**MAMA 22.9±5.1 20.5±3.6 18.3±2.1 15.2±2.0 13.2±1.9* 11.5±1.7**

2.3 不良反應(yīng) 合并組發(fā)生不良反應(yīng)13例，表現(xiàn)為頭暈頭痛4例，嗜睡乏力3例，惡心嘔吐3例，口干便秘2例，焦慮心慌2例。對(duì)照組11例，表現(xiàn)為嗜睡乏力4例，頭暈頭悶4例，惡心反胃2例，口干便秘3倒，焦慮心慌1例。兩組不良反應(yīng)均較輕，無(wú)需特殊處理，均能耐受。兩組治療期間不良反應(yīng)（TESS）比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。

表2 兩組治療后TESS評(píng)分比較（s）分

表2 兩組治療后TESS評(píng)分比較（s）分

組 別 治療2周 治療4周 治療6周 治療8周 治療12周合用組（n=30）2.7±2.2 3.3±2.0 3.2±2.8 3.2±2.8 2.8±2.5單用組（n=30）2.6±2.0 3.2±2.1 3.1±2.7 3.1±2.6 2.7±2.3

3 討論

強(qiáng)迫癥是以無(wú)法控制的強(qiáng)迫思維和強(qiáng)迫動(dòng)作為特征的慢性可致殘性焦慮障礙，其治療一直是臨床的難點(diǎn)，常常遷延不愈形成慢性，20%~40%的患者療效不佳成為難治性[3]。

強(qiáng)迫癥的發(fā)生機(jī)制可能與腦內(nèi)5-HT功能低下或功能失調(diào)有關(guān)[4]，也可能與多巴胺（DA）功能亢進(jìn)有關(guān)，或者是由于中樞多巴胺和5-HT功能共同異常的結(jié)果[5]。舍曲林是高效和有選擇性的5-HT再攝取抑制劑，通過對(duì)突觸前膜的5-HT再攝取泵的強(qiáng)抑制作用，促使5-HT能神經(jīng)遞質(zhì)的傳遞，并對(duì)DA有再攝取抑制作用，提高了突觸間隙遞質(zhì)的濃度而發(fā)揮抗強(qiáng)迫作用[6]。雖然有報(bào)道顯示增加（SSRIs）類藥物劑量或兩種（SSRIs）類藥物聯(lián)合使用有提高臨床療效的作用，但是，有引起高5-HT綜合征的風(fēng)險(xiǎn)[7-8]。也有報(bào)道顯示聯(lián)合非典型抗精神病藥物治療取得較好效果，但抗精神病藥物可能引起的高血糖、體重增加、錐體外系反應(yīng)、膽堿能反應(yīng)等不容忽視[9]。丁螺環(huán)酮是一種非苯二氮卓類新型抗焦慮藥物，對(duì)5-HT1A受體具有選擇性親和力作用，既是一種突觸前膜5-HT1A受體的部分激動(dòng)劑，又具有突觸后該受體的部分激動(dòng)作用。5-HT1A受體同樣在DA能神經(jīng)元表達(dá)，即突觸后5-HT1A受體，它的激活通常抑制DA的合成，既大劑量的丁螺環(huán)酮能充當(dāng)一種完全性的突觸后D2受體抑制劑[10]，因而，具有較好的抗焦慮和抗強(qiáng)迫作用。有研究顯示谷氨酸水平的升高可以致強(qiáng)迫，而丁螺環(huán)酮能通過擬5-HT的作用而抑制谷氨酸能，進(jìn)而抑制皮質(zhì)-尾狀核谷氨酸通路，達(dá)到治療強(qiáng)迫癥的目的[11]。

本研究顯示治療12周末合用組有效率為70.0%，單用組有效率為46.7%，表明合用組療效好于單用組。兩組治療中Y-BOCS、HAMA評(píng)分顯示合用組在治療4周末時(shí)就有療效（P<0.05），治療6周末時(shí)療效顯著（P<0.01），而單用組在治療8周末時(shí)療效才顯著（P<0.05）。兩組治療6周末至12周末療效差異始終有顯著性（P<0.05、P<0.01），提示合并組發(fā)揮作用比單用組快，而且療效好于單用組。治療12周末兩組（TESS）比較無(wú)差異，表明合用較大劑量的丁螺環(huán)酮后未增加治療中的不良反應(yīng)，整個(gè)觀察過程中無(wú)脫落患者，也表明耐受性良好，安全性較高，患者有較好的依從性。

綜上所述，較大劑量的丁螺環(huán)硐合并舍曲林治療強(qiáng)迫癥療效明顯，起效快，不良反應(yīng)輕微，值得臨床試用。

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