胡霞

骨折是一種需要較長(zhǎng)時(shí)間康復(fù)的疾病，現(xiàn)階段，優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)僅局限在患者住院期間，在院時(shí)患者可接受到醫(yī)護(hù)人員專業(yè)的治療護(hù)理，出院便意味著患者與醫(yī)院的關(guān)系結(jié)束[1-2]；但由于社會(huì)保險(xiǎn)及商業(yè)保險(xiǎn)的特點(diǎn)，決定了患者住院時(shí)間的有限性，由于患者及家屬知識(shí)水平有限，不可能在短時(shí)間內(nèi)掌握足夠的專業(yè)知識(shí)用以滿足出院后康復(fù)的需求，很多患者對(duì)出院后怎么進(jìn)行功能鍛煉？什么時(shí)候鍛煉？如何早下床？如何使用助行器、拐杖、輪椅？如何完成由床上到輪椅及由輪椅到床上轉(zhuǎn)移？什么時(shí)候來復(fù)查……等等都不是很清楚。患者只能通過回院復(fù)診才能得到相關(guān)的治療康復(fù)信息，因而常因照護(hù)不周而造成關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮及骨質(zhì)疏松等廢用綜合征，嚴(yán)重影響患者的生活質(zhì)量，并造成極重的家庭負(fù)擔(dān)。為了幫助患者實(shí)現(xiàn)自我護(hù)理，近幾年來，本院建立了較完善的“患者隨訪制度”，通過隨訪搭建平臺(tái)，為出院后的患者繼續(xù)實(shí)施護(hù)理，即延伸護(hù)理[3]，延伸護(hù)理突破了傳統(tǒng)護(hù)理模式，讓患者足不出戶就可以享受到專業(yè)的護(hù)理服務(wù)，真正感受到護(hù)理在疾病康復(fù)過程中的重要作用。2013年1-6月，對(duì)60例骨折出院患者進(jìn)行家庭延伸護(hù)理干預(yù)，效果滿意。現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取120例骨折患者，男72例，女48例。年齡15~92歲，平均（38.7±8.2）歲。受傷原因：交通傷76例，砸傷16例，高處墜落傷24例，摔傷4例。骨折部位：上肢骨折45例，下肢骨折75例。其中，開放性骨折23例，閉合性骨折97例。治療方法采用骨牽引術(shù)、夾板固定術(shù)、內(nèi)固定術(shù)及關(guān)節(jié)置換等。住院時(shí)間9~26 d，平均（15±3.5）d。隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組各60例，兩組患者在性別、年齡、受傷原因、骨折部位、及手術(shù)治療方式等方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法 對(duì)照組出院時(shí)實(shí)施常規(guī)出院指導(dǎo)：包括飲食、休息、復(fù)查、康復(fù)訓(xùn)練指導(dǎo)等注意事項(xiàng)，以口頭宣教為主。觀察組在此基礎(chǔ)上給予6個(gè)月的家庭延伸護(hù)理干預(yù)，具體內(nèi)容如下。

1.2.1 建立院外延伸醫(yī)護(hù)小組 由高年資、具有熟練掌握骨科專業(yè)知識(shí)以及心理學(xué)、社會(huì)學(xué)、公共關(guān)系學(xué)等多方面知識(shí)的骨科主治醫(yī)師2名、主管護(hù)師2名及護(hù)師2名共6人組成，科主任和護(hù)士長(zhǎng)負(fù)責(zé)組織、管理，醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部進(jìn)行監(jiān)管。醫(yī)院定期對(duì)小組成員進(jìn)行專業(yè)化、系統(tǒng)化培訓(xùn)，讓大家熟練掌握骨折遠(yuǎn)期護(hù)理技巧，并邀請(qǐng)國(guó)內(nèi)知名專家為大家講解目前國(guó)內(nèi)外功能康復(fù)訓(xùn)練和整體護(hù)理的新技術(shù)和趨勢(shì)，以拓寬小組成員的護(hù)理思路。

1.2.2 建立健康檔案 小組成員在患者住院期間即可搜集患者的詳細(xì)資料：包括姓名、年齡、性別、診斷、文化程度、家庭成員、住址、電話號(hào)碼、所患疾病等。出院前通過翻閱病歷、會(huì)談等形式評(píng)估患者的病情、有無其他軀體疾病、心理狀態(tài)、家庭環(huán)境、手術(shù)方式、手術(shù)日期、切口愈合情況、關(guān)節(jié)活動(dòng)度、肌力、患肢末梢血液循環(huán)、出院時(shí)的骨折愈合及功能恢復(fù)程度、康復(fù)相關(guān)知識(shí)掌握情況、康復(fù)愿望、自護(hù)能力、有無并發(fā)癥出現(xiàn)等。與患者和家屬按照因人而異、因病而異的原則共同制定出系統(tǒng)、全面、漸進(jìn)和個(gè)性化的延伸護(hù)理計(jì)劃[4]，并向患者及其家屬詳細(xì)介紹出院后延伸護(hù)理的相關(guān)內(nèi)容，以便取得患者的信任和支持。

1.2.3 發(fā)放出院愛心聯(lián)系卡 包括簡(jiǎn)明扼要的溫馨提示，?？漆t(yī)生簡(jiǎn)介及坐診時(shí)間，主任、護(hù)士長(zhǎng)、主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、病區(qū)醫(yī)生辦公室及護(hù)士站的聯(lián)系電話；以方便患者聯(lián)系、咨詢，患者如有疑問可隨時(shí)撥打電話。

1.2.4 延伸護(hù)理干預(yù)方式 （1）定期電話隨訪?；颊邉偝鲈汉笠?yàn)槭メt(yī)護(hù)人員的精心護(hù)理和關(guān)懷，會(huì)出現(xiàn)焦慮、抑郁等心理問題，影響患者的治療和訓(xùn)練[5]。因此，電話回訪時(shí)間周期應(yīng)前密后疏，一般在患者出院后第1個(gè)月內(nèi)每周回訪一次，以后根據(jù)患者疾病恢復(fù)情況酌情增減回訪次數(shù)，一般每半月或1月回訪1次，持續(xù)6個(gè)月；回訪內(nèi)容包括：了解患者出院后狀況，指導(dǎo)正確的生活方式，用藥、休息、飲食、跌倒防護(hù)知識(shí)、疼痛處理、壓瘡防護(hù)、關(guān)節(jié)功能康復(fù)、體位、使用拐杖、助行器、預(yù)防關(guān)節(jié)脫位、預(yù)防關(guān)節(jié)感染等指導(dǎo)[6-7]。提供心理疏導(dǎo)，提醒復(fù)診時(shí)間，并解答患者提出的疑問。電話回訪時(shí)應(yīng)語言簡(jiǎn)潔、柔和、有親和力，讓患者感到放松，有信任感[8]。（2）定期家庭訪視。在電話回訪的同時(shí)，小組成員在患者出院6個(gè)月內(nèi)每月一次上門家庭訪視，跟患者和家屬面對(duì)面交流，全面、準(zhǔn)確評(píng)估患者的整體狀況，針對(duì)患者的即時(shí)評(píng)估結(jié)果，根據(jù)患者疾病不同、職業(yè)不同、文化程度、所處環(huán)境、心理狀態(tài)等個(gè)體差異進(jìn)行個(gè)體化教育[9]。與患者和家屬動(dòng)態(tài)制定延伸護(hù)理指導(dǎo)方案，強(qiáng)化患者對(duì)治療的依從性，并對(duì)不健康行為進(jìn)行干預(yù)。另外，要根據(jù)其接受能力分階段逐次予以指導(dǎo)，根據(jù)不同的對(duì)象確定不同的教育方法，以免短期內(nèi)傳授大量的信息使患者和家屬難以接受，造成混亂[10]。

1.2.5 延伸護(hù)理干預(yù)內(nèi)容 （1）心理護(hù)理。康復(fù)不僅與疾病本身和手術(shù)操作的技術(shù)有關(guān)，還與患者的信心、精神狀態(tài)及對(duì)康復(fù)治療配合程度密切相關(guān)[11]?；颊哂捎谑艿絼?chuàng)傷的打擊，體態(tài)的改變，想到今后不能再像患病前那樣行動(dòng)自如，害怕出院后受到親人、朋友和周圍人群的歧視，自尊心受到挫折，出現(xiàn)情緒煩躁不安、恐懼及憂慮，發(fā)生生理機(jī)能及心理功能障礙。使學(xué)習(xí)、工作能力下降，業(yè)余生活缺乏以及社交活動(dòng)減少，導(dǎo)致其生活質(zhì)量下降[12]。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)針對(duì)這些狀況對(duì)患者進(jìn)行耐心解釋，消除其心理顧慮，鼓勵(lì)患者增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的信心[13]，主動(dòng)配合功能鍛煉。（2）預(yù)防并發(fā)癥。長(zhǎng)期臥床的患者，應(yīng)保持皮膚清潔舒適，保證內(nèi)衣和床鋪的整潔干燥，教會(huì)家屬定時(shí)為患者翻身更換體位，并做有效的按摩，防止褥瘡發(fā)生；注意防寒保暖，教會(huì)患者練習(xí)吹氣球和吹氣泡的方法，進(jìn)行深呼吸訓(xùn)練，鼓勵(lì)患者有效咳嗽和深呼吸，教會(huì)家屬為患者叩背，有效清理呼吸道，以防發(fā)生墜積性肺炎；保持會(huì)陰部清潔衛(wèi)生，鼓勵(lì)患者多飲水以沖洗尿路，經(jīng)常變換體位預(yù)防尿路結(jié)石的形成，留置導(dǎo)尿患者，保持導(dǎo)尿管通暢，協(xié)助患者訓(xùn)練膀胱反射及排尿功能，以預(yù)防泌尿系感染；患者長(zhǎng)時(shí)間不動(dòng)，可導(dǎo)致下肢靜脈血流緩慢，從而有可能導(dǎo)致髂靜脈血栓形成[14]，鼓勵(lì)患者早期進(jìn)行有關(guān)肌肉和關(guān)節(jié)的功能鍛煉，同時(shí)密切觀察肢體情況，如發(fā)現(xiàn)下肢腫脹，肢端溫度降低，發(fā)紫或發(fā)紺，疼痛等，應(yīng)立即采取措施。（3）康復(fù)鍛煉?！皬?fù)位、固定、功能鍛煉”是創(chuàng)傷骨科骨折患者的三大治療原則，而其中功能鍛煉是術(shù)后最重要的康復(fù)治療手段，關(guān)節(jié)功能恢復(fù)能否達(dá)到患者和醫(yī)護(hù)人員共同的預(yù)期臨床效果，除了保證有良好的手術(shù)技能，合理有效的功能鍛煉對(duì)關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)至關(guān)重要[15]。其意義在于恢復(fù)肌肉收縮生理效應(yīng)，肌肉收縮及關(guān)節(jié)活動(dòng)可以增加骨折端的軸向應(yīng)力，有利于骨折愈合。另外，功能鍛煉還可以促進(jìn)淋巴和靜脈回流，促進(jìn)出血重吸收及腫脹消退，減少關(guān)節(jié)的滲出，從而防止關(guān)節(jié)及軟組織粘連，防止關(guān)節(jié)僵硬、肌肉萎縮及骨質(zhì)疏松的發(fā)生[16-17]。大部分患者有骨折治療以靜制動(dòng)、修養(yǎng)為主的傳統(tǒng)觀念，并且由于害怕疼痛而不愿活動(dòng)，還有一部分患者缺乏相關(guān)醫(yī)學(xué)知識(shí)，擔(dān)心功能鍛煉可導(dǎo)致骨折移位、加重腫脹，甚至造成軟組織和筋骨的再次損傷而對(duì)關(guān)節(jié)預(yù)后不利，不敢鍛煉或鍛煉不到位。醫(yī)護(hù)人員在住院期間及時(shí)向患者和家屬說明功能康復(fù)訓(xùn)練在恢復(fù)中的重要性，并與患者一起制訂恰當(dāng)?shù)目祻?fù)訓(xùn)煉計(jì)劃，護(hù)士可予以示范，教會(huì)患者功能鍛煉的方法、注意事項(xiàng)，運(yùn)動(dòng)量、開始時(shí)間、具體鍛煉部位等，并鼓勵(lì)患者遵循早期規(guī)范、循序漸進(jìn)的原則，堅(jiān)持不懈地完成功能鍛煉計(jì)劃和內(nèi)容，并對(duì)癥加強(qiáng)適應(yīng)生活的訓(xùn)練，以提高自護(hù)和生活能力。（4）門診復(fù)診。定期復(fù)查，攝X線片，觀察假體或內(nèi)固定物有無松動(dòng)或位置有無改變及骨折愈合情況。（5）飲食指導(dǎo)。根據(jù)不同病情、體質(zhì)、年齡，制定飲食計(jì)劃，忌食辛辣、刺激食物，并戒煙戒酒，多選擇富含蛋白質(zhì)、鈣質(zhì)、維生素C及維生素D的食物。

1.3 觀察指標(biāo) 根據(jù)患者的不同骨折類型科室自行設(shè)計(jì)調(diào)查問卷，于研究結(jié)束后對(duì)兩組患者康復(fù)效果實(shí)施問卷調(diào)查，問卷內(nèi)容包括相關(guān)知識(shí)知曉率、肢體功能康復(fù)狀況、骨折愈合的程度、有無并發(fā)癥發(fā)生及護(hù)理滿意率等?？偡?00分，90~100分為優(yōu)，80~89分為良，70~79分為中，低于70分為差。該問卷采用開放性回答。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 數(shù)據(jù)采用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料用（s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用 字2檢驗(yàn)；P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的知曉度、肢體功能康復(fù)狀況、骨折愈合的程度比較見表1。

表1 兩組患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的知曉度、肢體功能康復(fù)狀況、骨折愈合的程度比較（s）分

表1 兩組患者對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的知曉度、肢體功能康復(fù)狀況、骨折愈合的程度比較（s）分

組別 疾病知識(shí)知曉度 肢體功能康復(fù)狀況 骨折愈合的程度觀察組（n=60）85.26±10.85 86.95±9.47 96.62±2.11對(duì)照組（n=60）76.25±9.75 75.36±8.22 84.59±7.56 t值 11.75 17.28 16.27 P值 <0.01 <0.01 <0.01

2.2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度比較 見表2。

表2 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生率及滿意度比較 例（%）

3 討論

現(xiàn)代護(hù)理要求以往僅著眼于院內(nèi)患者健康已不適應(yīng)護(hù)理學(xué)的發(fā)展，骨折患者出院并非意味著治療、護(hù)理工作的全面結(jié)束，而只是初步完成第一個(gè)療程。出院后的護(hù)理、休養(yǎng)、功能鍛煉等，對(duì)骨折最終痊愈、功能恢復(fù)都起著重要作用。延伸護(hù)理干預(yù)在醫(yī)院和患者之間乃至家庭成員間建立了有目的的互動(dòng)，縮短了醫(yī)患之間的時(shí)空距離，使護(hù)理內(nèi)涵和外延真正滲透到社會(huì)和家庭的各個(gè)領(lǐng)域，使患者得到無縫隙的優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)，真正達(dá)到維護(hù)和促進(jìn)健康的目的[18]。

本研究結(jié)果顯示，觀察組患者及家屬對(duì)疾病相關(guān)知識(shí)的認(rèn)知情況、肢體功能康復(fù)狀況、骨折愈合的程度及滿意度明顯優(yōu)于對(duì)照組（P<0.01）。原因是延伸護(hù)理干預(yù)可幫助了解患者的具體性，及時(shí)發(fā)現(xiàn)患者的不妥當(dāng)運(yùn)動(dòng)和康復(fù)過程，為每一位患者量身定做不同的健康教育方式[19]。個(gè)體化地調(diào)節(jié)康復(fù)訓(xùn)練的強(qiáng)度、時(shí)間，提高患者進(jìn)行康復(fù)訓(xùn)練的充分性。另外，患者日復(fù)一日進(jìn)行繁瑣而單調(diào)的護(hù)理和康復(fù)訓(xùn)練，常會(huì)出現(xiàn)松懈心理而出現(xiàn)并發(fā)癥，隨訪時(shí)及時(shí)加強(qiáng)與患者及家屬之間的溝通，動(dòng)態(tài)地依照實(shí)際情況制訂切實(shí)可行的預(yù)防措施，并認(rèn)真細(xì)致實(shí)施，避免相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生。隨著醫(yī)護(hù)人員與患者的接觸和交流的增加，患者及家屬對(duì)醫(yī)護(hù)人員產(chǎn)生尊敬和信任，愿意向醫(yī)護(hù)人員傾訴內(nèi)心感受，醫(yī)護(hù)人員的主動(dòng)性和責(zé)任感也隨之增強(qiáng)，使醫(yī)患關(guān)系建立在相互信任的基礎(chǔ)之上，更有利于醫(yī)護(hù)人員開展心理疏導(dǎo)、心理教育和心理護(hù)理，使康復(fù)護(hù)理工作更加有效、及時(shí)；同時(shí)方便醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行跟蹤觀察，掌握第一手資料，以便進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，積累經(jīng)驗(yàn)，有利于醫(yī)學(xué)科研工作的開展和醫(yī)務(wù)工作者業(yè)務(wù)水平的提高，從而更好地為患者服務(wù)。

綜上所述，進(jìn)行延伸護(hù)理干預(yù)，可以使骨折患者在院外得到正確、系統(tǒng)、科學(xué)的?？浦笇?dǎo)和治療干預(yù)，使患者感受到被尊重、關(guān)懷、理解和信任，激發(fā)起訓(xùn)練動(dòng)力，提高主動(dòng)配合治療與護(hù)理的積極性[20]，從而提高患者對(duì)出院康復(fù)鍛煉的認(rèn)知及依從性，消除治療康復(fù)過程中的不良因素，縮短康復(fù)時(shí)間，提高其日常生活自理能力，改善生活質(zhì)量，減輕了家庭和社會(huì)負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣。

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