賀迎坤，王子亮，李天曉，朱良付，薛絳宇，白衛(wèi)星，馮光

非急性期基底動(dòng)脈閉塞的腔內(nèi)再通治療

賀迎坤，王子亮，李天曉，朱良付，薛絳宇，白衛(wèi)星，馮光

目的評(píng)價(jià)對(duì)非急性期基底動(dòng)脈閉塞＞24 h患者行腔內(nèi)再通治療的可行性、安全性及中期療效。方法2010年2月—2012年4月對(duì)12例非急性期基底動(dòng)脈閉塞＞24 h患者行腔內(nèi)再通治療，記錄圍手術(shù)期并發(fā)癥和隨訪時(shí)再發(fā)事件發(fā)生情況，比較手術(shù)前后改良Rankin量表（mRS）評(píng)分變化情況。結(jié)果12例中，11例閉塞動(dòng)脈（91.7%）成功開通。術(shù)后評(píng)估6例病情好轉(zhuǎn)，4例穩(wěn)定，2例惡化。中位mRS評(píng)分由術(shù)前5［R（極值范圍），3～5］恢復(fù)至出院時(shí)的4.5（R，1～5），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.020，Z= 2.333）。住院期間2例患者出現(xiàn)并發(fā)癥，1例術(shù)中出現(xiàn)夾層，1例術(shù)后急性閉塞。12例臨床中位隨訪17.5個(gè)月（0.5～36個(gè)月），mRS為3（0～6）。在此期間死亡3例，再發(fā)腦卒中2例（1例導(dǎo)致死亡），再發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作1例。8例患者影像中位隨訪12個(gè)月（R，6～30），再發(fā)狹窄2例，均為癥狀性。結(jié)論針對(duì)閉塞超過(guò)24 h的非急性期基底動(dòng)脈閉塞患者行腔內(nèi)再通技術(shù)上可行，可改善患者中期預(yù)后，但準(zhǔn)確療效還有待進(jìn)一步研究。

基底動(dòng)脈閉塞；非急性期；再通；介入治療

急性基底動(dòng)脈閉塞（basilar artery occlusion，BAO）患者的死亡率高［1-2］。一部分度過(guò)急性期進(jìn)入非急性期的患者因側(cè)支代償及時(shí)且充分，預(yù)后良好［3］，但部分患者盡管接受抗血小板等藥物治療仍有反復(fù)缺血事件發(fā)生，預(yù)后較差［4］。近年來(lái)，腔內(nèi)再通治療嘗試應(yīng)用于該類患者［5-6］。本研究旨在進(jìn)一步探討該技術(shù)用于閉塞超過(guò)24 h的非急性期BAO患者的安全性與中短期療效。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

2010年2月—2012年4月對(duì)12例閉塞＞24 h非急性期BAO患者行腔內(nèi)再通治療?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①閉塞需得到DSA證實(shí)；②估計(jì)閉塞時(shí)間≥24 h，影像學(xué)證實(shí)或根據(jù)患者病情變化［NIHSS（National Institutes of Health Stroke Scale）評(píng)分增加4分或改良Rankin量表（mRS）評(píng)分增加1分以上］；③接受腔內(nèi)再通治療。12例中，男11例，女1例；年齡58.5歲［R（極值范圍），40～74］。伴高血壓9例、糖尿病4例、血脂異常12例、吸煙8例、高同型半胱氨酸血癥7例（1例未進(jìn)行同型半胱氨酸檢查）、冠心病3例。

1.2 手術(shù)管理

詳細(xì)手術(shù)干預(yù)方案見(jiàn)前期研究報(bào)道，包括中心對(duì)腔內(nèi)再通適應(yīng)證的選擇及手術(shù)方式的選擇原則等［6］。要點(diǎn)主要有：①術(shù)前服用氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林標(biāo)準(zhǔn)化抗血小板聚集準(zhǔn)備至少3 d，若術(shù)前未標(biāo)準(zhǔn)化抗血小板聚集準(zhǔn)備，則術(shù)中靜脈泵注鹽酸替羅非班。②支架首先考慮自膨式支架，其次考慮球擴(kuò)式或其他支架。根據(jù)心肌梗死溶栓試驗(yàn)（thrombolysis inmyocardial infarction，TIMI）分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，TIMI≥2認(rèn)為成功再通。③嚴(yán)密監(jiān)控血壓3～5 d以防高灌注；常規(guī)服用6～9個(gè)月氯吡格雷聯(lián)合阿司匹林，根據(jù)復(fù)查結(jié)果調(diào)整為阿司匹林長(zhǎng)期服用。

1.3 評(píng)估方法

隨訪采用mRS評(píng)分，0～2分為預(yù)后較好。支架內(nèi)狹窄度≥50%為再狹窄［7］。數(shù)據(jù)分析采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)軟件處理，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 手術(shù)結(jié)果

12例中11例（91.7%）成功開通，1例術(shù)中發(fā)生基底動(dòng)脈夾層，應(yīng)患者委托人要求終止手術(shù)，未成功再通。8例使用自膨式支架，1例使用球擴(kuò)式支架，1例聯(lián)合使用自彭式和球擴(kuò)式支架，1例單純球囊擴(kuò)張成形；8例使用1枚支架，2例使用2枚支架，1例未使用支架。12例患者從發(fā)病到再通的中位時(shí)間為1.75個(gè)月（0.05～12個(gè)月），癥狀加重惡化到再通的中位時(shí)間為0.04個(gè)月（R，1.05～5），影像證實(shí)閉塞到再通的中位時(shí)間為10 d（R，1.2～37）。

術(shù)后患者住院8 d（R，4～14），術(shù)前mRS為5（R，3～5），出院時(shí)為4.5（R，1～5），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.020，Z=2.333）。出院時(shí)6例改善，4例穩(wěn)定，2例惡化。

2.2 并發(fā)癥

共2例發(fā)生并發(fā)癥，1例術(shù)中發(fā)生基底動(dòng)脈夾層導(dǎo)致手術(shù)未成功再通；1例術(shù)后急性閉塞，盡管成功再通，但病情加重。

2.3 隨訪結(jié)果

12例再通術(shù)后臨床隨訪17.5個(gè)月（R，0.5～36），術(shù)后3個(gè)月的mRS為4（R，0～6），21個(gè)月時(shí)為3（R，0～6），見(jiàn)表1。在此期間死亡3例（1例為術(shù)后急性閉塞致同側(cè)性腦卒中，1例死于術(shù)前腦卒中，1例死于心肺猝死），再發(fā)腦卒中2例（均為支架內(nèi)再閉塞引起的同側(cè)性腦卒中），再發(fā)短暫性腦缺血發(fā)作1例（支架內(nèi)再狹窄引起）。

出院后，8例患者中位影像隨訪12個(gè)月（R，6～30），再發(fā)狹窄2例，均為癥狀性（1例導(dǎo)致同側(cè)性腦卒中，1例導(dǎo)致同側(cè)性短暫性腦缺血發(fā)作）。

表1 12例患者臨床隨訪mRS評(píng)分（例）

3 討論

由于急性BAO的災(zāi)難性預(yù)后，目前臨床對(duì)閉塞后的急性期搶救治療研究較多，尤其是再通復(fù)流研究［8-9］。但針對(duì)急性期未能成功再通復(fù)流、藥物控制無(wú)效的癥狀性非急性期BAO研究較少。目前閉塞血管再通主要有兩種方式：一種是外科顱內(nèi)外搭橋，手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率較高［10］，而尚彥國(guó)和佟小光［11］認(rèn)為根據(jù)BAO部位選擇相應(yīng)后循環(huán)血管重建手術(shù)方式可以取得良好的效果，但還需進(jìn)一步驗(yàn)證。另一種為腔內(nèi)介入治療。Dashti等［5］報(bào)道9例亞急性和慢性BAO患者中，8例腔內(nèi)支架成功再通。本文報(bào)道91.7%技術(shù)成功率再次證實(shí)了該方法的可行性。

手術(shù)安全性仍然是非急性期腔內(nèi)再通關(guān)注的重點(diǎn)，本研究并發(fā)癥發(fā)生率達(dá)16.7%（2/12），為本中心顱內(nèi)狹窄支架成形術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率的2倍［12］。因此，再通的適應(yīng)證應(yīng)嚴(yán)格把握，只能針對(duì)藥物控制無(wú)效或有嚴(yán)重血流動(dòng)力學(xué)損傷患者，當(dāng)然后者如何證實(shí)還有待進(jìn)一步研究，由于后循環(huán)由基底動(dòng)脈單支供血，單純灌注研究缺少影像對(duì)照，因此乙酰唑胺激發(fā)試驗(yàn)可能成為一種評(píng)估后循環(huán)灌注水平的客觀指標(biāo)［13］，但目前國(guó)內(nèi)還沒(méi)有乙酰唑胺針劑上市。另外，術(shù)前準(zhǔn)確評(píng)估，術(shù)中精細(xì)操作及術(shù)后監(jiān)護(hù)管理均尤其重要，一旦出現(xiàn)并發(fā)癥，應(yīng)及時(shí)處理［14］。

本中心使用的支架主要是自膨式支架，但國(guó)內(nèi)有研究者認(rèn)為球擴(kuò)式支架更合適，認(rèn)為使用球囊預(yù)擴(kuò)張技術(shù)，可能導(dǎo)致血栓播散［15］。但我們認(rèn)為針對(duì)顱內(nèi)病變，自膨式支架可能優(yōu)于球擴(kuò)式支架，因?yàn)橛捎趯?duì)閉塞段管壁缺少足夠的認(rèn)識(shí)，球擴(kuò)式支架一期成形容易損傷甚至撕裂血管，其次球擴(kuò)式支架更容易導(dǎo)致雪梨效應(yīng)的發(fā)生，堵塞附近穿支或分支血管。另外，如果單純球擴(kuò)滿意可以避免支架置入，本組中有1例單純球擴(kuò)成形再通，影像隨訪14個(gè)月未發(fā)生再狹窄。

與前期研究結(jié)果不同的是本研究發(fā)現(xiàn)與術(shù)前mRS評(píng)分相比，出院時(shí)mRS評(píng)分改善有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［6］。這一方面與前期BAO組樣本量較少有關(guān)，另一方面也說(shuō)明當(dāng)BAO時(shí)，仍然存在缺血導(dǎo)致的功能抑制區(qū)，解剖學(xué)上可以發(fā)現(xiàn)即使我們認(rèn)為是終末動(dòng)脈的穿通支可以通過(guò)各支形成的毛細(xì)血管相互吻合。另外，從表1可見(jiàn)，患者mRS評(píng)分小于等于2的比例在術(shù)后3個(gè)月內(nèi)改善較為明顯（mRS由術(shù)前的0%提高到33.3%），而之后提高的比例相對(duì)較小（術(shù)后3個(gè)月的33.3%到最近隨訪的41.7%），這可能與低灌注導(dǎo)致的功能抑制區(qū)再灌注復(fù)流后功能及時(shí)恢復(fù)有關(guān)，而之后的殘疾功能改變更多的取決于殘疾功能的重塑、康復(fù)，需要時(shí)間較長(zhǎng)。

總之，針對(duì)閉塞超過(guò)24 h的非急性期顱內(nèi)BAO患者施行腔內(nèi)再通技術(shù)上可行，可改善患者中期預(yù)后，但并發(fā)癥發(fā)生率較高，準(zhǔn)確療效還有待前瞻性、大樣本研究或隨機(jī)對(duì)照研究證實(shí)。

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Endovascular revascularization for non-acute basilar artery occlusion

HE Ying-kun，WANG Zi-liang， LITian-xiao，ZHU Liang-fu，XUE Jiang-yu，BAIWei-xing，F(xiàn)eng Guang.Department of Interventional Cerebrovascular Center of Henan Provincial People's Hospital Affiliated to Zhengzhou University，Zhengzhou，450003，China

LITian-xiao，E-mail：dr.litianxiao@vip.163.com

ObjectiveTo evaluate the technical feasibility，safety and mid-term effect of endovascular revascularization for non-acute intracranial basilar artery occlusion.MethodsDuring the period from Feb.2010 to Apr.2012，endovascular revascularization was carried out in 12 patients with nonacute basilar artery occlusion，and the onset of the occlusion was beyond 24 hours.The clinical data were retrospectively analyzed.Complications and recurrent events occurring during the follow-up period were recorded.The modified Rankin scale（mRS）scores were determined，and the preoperative scores were compared with postoperative ones.ResultsSuccessful revascularization was obtained in all the 12 patients except one.After the procedure，the clinical condition was improved in 6，remain stable in 4，and became worse in 2 patients.The preoperativemedianmRS score was 5（R，3-5），it decreased to 4.5（R，1-5）on discharge.The difference was statistically significant（P=0.020，Z=2.333）.Two patients developed procedural complications，including dissection（n=1）and acute re-occlusion（n=1）after operation.During a median follow-up time of 17.5months，death occurred in 3 cases，recurrent stroke in 2 cases and transient ischemic attack in one case.The latestmedianmRS scoreswere 3（IR，0-6）.Follow-up check with imaging examination was employed in 8 patients during a median follow-up time of 12 months，and symptomatic restenosis occurred in two cases.ConclusionEndovascular revascularization for the non-acute intracranial vertebrobasilar artery occlusion beyond 24 hours is technically feasible，it can improve the mid-term prognosis.However，further research is needed to confirm its efficacy.（JIntervent Radiol，2014，23：5-7）

basilar artery occlusion；non-acute stage；revascularization；interventional treatment

R743.3

A

1008-794X（2014）-01-0005-03

2013-07-18）

（本文編輯：侯虹魯）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.01.002

450000鄭州大學(xué)附屬河南省人民醫(yī)院介入中心腦血管科，河南省介入治療中心，河南省腦血管病防治中心

李天曉E-mail：dr.litianxiao@vip.163.com