劉巖，劉瑞寶，王平，李世杰，沈海洋

·腫瘤介入Tumor intervention·

經(jīng)導(dǎo)管植入125I放射性粒子治療肝癌伴門(mén)靜脈癌栓19例

劉巖，劉瑞寶，王平，李世杰，沈海洋

目的評(píng)估經(jīng)導(dǎo)管植入125I放射性粒子治療肝癌伴門(mén)靜脈癌栓的可行性及療效。方法19例原發(fā)性肝癌伴門(mén)靜脈癌栓患者行門(mén)靜脈125I粒子植入術(shù)。手術(shù)方法采用超聲導(dǎo)引穿刺門(mén)靜脈，透視下經(jīng)導(dǎo)管植入125I放射性粒子，粒子間距8mm，每例患者粒子植入數(shù)量8～30粒。評(píng)價(jià)指標(biāo)包括手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥、肝腎功能及血常規(guī)改變、癌栓抑制情況。結(jié)果所有患者125I粒子均成功植入，未發(fā)生手術(shù)相關(guān)嚴(yán)重并發(fā)癥。術(shù)后隨訪3～22個(gè)月，門(mén)靜脈癌栓均明顯縮小。結(jié)論經(jīng)導(dǎo)管植入125I放射性粒子治療肝癌伴門(mén)靜脈癌栓方法可行，可有效治療門(mén)靜脈癌栓。

肝癌；門(mén)靜脈癌栓；125I粒子

肝癌伴門(mén)靜脈癌栓的治療臨床上比較棘手，如果不能得到有效的治療，患者的中位生存期僅有2.7～4個(gè)月［1］。文獻(xiàn)報(bào)道門(mén)靜脈癌栓治療的方法包括手術(shù)取栓，經(jīng)動(dòng)脈化療栓塞，體外放射治療，激光消融，射頻消融，門(mén)靜脈放射性粒子植入術(shù)等。我科自2011年5月—2013年1月采用超聲與DSA聯(lián)合導(dǎo)引下經(jīng)導(dǎo)管植入放射性125I粒子治療門(mén)靜脈癌栓，取得了良好效果，報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 材料

1.1.1 臨床資料2011年5月—2013年1月治療

肝癌伴門(mén)靜脈癌栓患者19例，患者年齡37～68歲，平均57歲，均經(jīng)臨床病史及AFP，超聲、CT、MRI等影像學(xué)資料等明確診斷。前期曾行治療包括TACE、射頻消融等。影像學(xué)檢查示受累門(mén)靜脈段完全閉塞，無(wú)血流?；颊吒喂δ蹸hild-Pugh A～B級(jí)；19例中巨塊結(jié)節(jié)性肝癌11例，浸潤(rùn)性8例。按門(mén)靜脈主干及其一級(jí)分支受累情況將門(mén)靜脈癌栓分為Ⅳ級(jí)：Ⅰ級(jí)為門(mén)靜脈一級(jí)分支，即門(mén)靜脈左或右干（LPV、RPV）有癌栓；Ⅱ級(jí)LPV或RPV加門(mén)靜脈主干（TPV）被侵犯；Ⅲ級(jí)LPV、RPV和TPV均受累；Ⅳ級(jí)為Ⅲ級(jí)加脾靜脈或腸系膜上靜脈被累及。本組患者中Ⅰ級(jí)6例，Ⅱ級(jí)9例，Ⅲ級(jí)4例。

1.1.2 主要器材治療型放射性125I粒子：放射性活度為25.9MBq/粒、粒子有效長(zhǎng)度為3.0 mm，外包裹鈦金屬殼，長(zhǎng)度4.5 mm、直徑0.8 mm，射線有效射程為17mm，半衰期59.6 d。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法經(jīng)導(dǎo)管沿門(mén)靜脈植入放射性125I粒子，超聲導(dǎo)引下用18 G穿刺針穿刺未受累肝段的門(mén)靜脈分支，造影證實(shí)穿刺門(mén)靜脈成功后經(jīng)穿刺針引入0.038英寸導(dǎo)絲，沿導(dǎo)絲引入5 F導(dǎo)管鞘。經(jīng)導(dǎo)管鞘引入5 F Cobra導(dǎo)管，導(dǎo)絲、導(dǎo)管配合將其選入脾靜脈或腸系膜上靜脈造影，顯示癌栓累及程度。將導(dǎo)管后撤至閉塞段門(mén)靜脈內(nèi)，以導(dǎo)絲推送經(jīng)導(dǎo)管植入放射性125I粒子，粒子間距0.8 cm。癌栓直徑大于0.8 cm處，經(jīng)導(dǎo)絲導(dǎo)管配合選擇2條通路植入2排粒子，每例患者植入粒子數(shù)8?！?0粒。粒子植入結(jié)束后以明膠海綿條填塞穿刺道。其中4例患者分別經(jīng)左、右門(mén)靜脈分支穿刺植入粒子。術(shù)后給予保肝、對(duì)癥治療。

1.2.2 術(shù)后隨訪術(shù)后5 d及1個(gè)月復(fù)查肝腎功能及血常規(guī)，每4～6周復(fù)查肝部平掃及增強(qiáng)CT評(píng)價(jià)肝內(nèi)腫瘤及門(mén)靜脈癌栓治療療效，了解患者生存狀況及有無(wú)并發(fā)癥。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

所有患者門(mén)靜脈癌栓粒子均成功植入，手術(shù)成功率為100%。主要并發(fā)癥為輕度疼痛、轉(zhuǎn)氨酶一過(guò)性增高等，1例患者于穿刺后出現(xiàn)右胸腔出血，給予治療后好轉(zhuǎn)，未出現(xiàn)膽管損傷、明顯血像下降及肝功能?chē)?yán)重?fù)p傷等并發(fā)癥，圍手術(shù)期無(wú)死亡病例。術(shù)后1個(gè)月查肝功與血常規(guī)（表1）無(wú)明顯差異。

表1 患者術(shù)前、術(shù)后肝功能及血常規(guī)變化

術(shù)后隨訪3～22個(gè)月，14例存活，死亡5例，其中2例死于肝功能衰竭，2例死于肝內(nèi)腫瘤進(jìn)展，1例死于上消化道出血。至目前最長(zhǎng)生存時(shí)間22個(gè)月，患者生存良好。

CT掃描復(fù)查見(jiàn)門(mén)靜脈癌栓均明顯縮小，其中Ⅰ～Ⅱ級(jí)15例患者門(mén)靜脈癌栓均未跨越門(mén)靜脈主干向正常一側(cè)一級(jí)分支侵犯，未發(fā)現(xiàn)粒子向門(mén)靜脈外游走。其中14例患者行再次TACE治療，間接門(mén)靜脈造影見(jiàn)原阻塞段門(mén)靜脈無(wú)開(kāi)通，可見(jiàn)門(mén)靜脈側(cè)支循環(huán)形成（圖1）。

圖1 肝癌伴門(mén)靜脈癌栓125I粒子植入前后圖像

3 討論

目前，對(duì)于合并門(mén)靜脈癌栓的肝癌患者，如果腫瘤局限，肝功能可以代償，主張行肝癌切除術(shù)及門(mén)靜脈取栓術(shù)［2］。但臨床上仍有很多患者不適合這種治療，例如腫瘤多發(fā)、患者年齡大、心肺功能差等。125I組織間種植治療實(shí)體腫瘤具有創(chuàng)傷小、并發(fā)癥少、不間斷持續(xù)放射等優(yōu)點(diǎn)，用于肺癌、頭頸部腫瘤、胰腺癌等實(shí)體腫瘤的治療并取得了良好的效果［3-5］。目前有學(xué)者將其用于門(mén)靜脈癌栓的治療，并取得了較好的治療效果。采用的方法包括CT導(dǎo)引下穿刺門(mén)靜脈粒子植入［6］，DSA導(dǎo)引下門(mén)靜脈支架結(jié)合放射性粒子條植入術(shù)［7］。

CT導(dǎo)引下穿刺門(mén)靜脈粒子植入適合于較局限的門(mén)靜脈癌栓。對(duì)于較廣泛的門(mén)靜脈癌栓，CT導(dǎo)引下穿刺難以將癌栓內(nèi)完全植入粒子，CT導(dǎo)引下多次穿刺易致出血發(fā)生率增加，并且患者疼痛明顯難以忍受。本研究19例患者均采用彩色多普勒超聲導(dǎo)引下穿刺門(mén)靜脈分支，一次穿刺成功率高。在透視實(shí)時(shí)監(jiān)控下經(jīng)導(dǎo)管沿門(mén)靜脈癌栓走行植入粒子，觀察清晰，粒子植入位置準(zhǔn)確。

門(mén)靜脈支架結(jié)合放射性粒子條植入術(shù)對(duì)門(mén)靜脈主干及一級(jí)分支癌栓引起的節(jié)段性阻塞有效，可即時(shí)開(kāi)通門(mén)靜脈，防止放射性粒子游走，但如果癌栓侵及二、三級(jí)分支則不是治療的適應(yīng)證。方主亭等［8］采用放射性粒子條治療廣泛性門(mén)靜脈癌栓，取得了較好的效果。本組病例中有15例癌栓侵及門(mén)靜脈二、三級(jí)分支，粒子的植入部位均為門(mén)靜脈分支完全堵塞之處，術(shù)中未發(fā)生粒子被血流沖刷游走的現(xiàn)象。對(duì)于癌栓侵及多支門(mén)靜脈分支的病例，我們認(rèn)為采用此方法較植入粒子條更靈活。術(shù)后隨訪觀察雖不能使門(mén)靜脈開(kāi)通，但對(duì)門(mén)靜脈癌栓可起到明顯的治療作用，阻止其向其他門(mén)靜脈分支進(jìn)展。

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［8］方主亭，顏志平，羅劍鈞，等.腔內(nèi)植入125I粒子條聯(lián)合經(jīng)肝動(dòng)脈化療栓塞術(shù)治療肝癌合并廣泛性門(mén)靜脈癌栓的療效觀察［J］.中華肝臟病雜志，2013，21：146-148.

Percutaneous transcatheter implantation of125iodine seeds for the treatment of liver cancer associated with portal vein tumor thrombus：initial experience in 19 cases

LIU Yan，LIU Rui-bao，WANG Ping， LI Shi-jie，SHEN Hai-yang.Department of Interventional Radiology，the A ffiliated Tumor Hospital of Harbin Medical University，Harbin 150040，China

LIU Rui-bao

ObjectiveTo evaluate the feasibility and therapeutic efficacy of percutaneous transcatheter implantation of125iodine seeds in treating liver cancer associated with portal vein tumor thrombus. M ethods Nineteen patients with primary hepatocellular carcinoma complicated by portal vein tumor thrombus

implantation of125iodine seeds via portal vein.The puncturing of portal vein was guided by ultrasound.Under fluoroscopic guidance the125iodine seeds were implanted within the portal vein tumor thrombus at 8 mm distance.The number of125iodine seeds used in one procedure was 8 to 30 in total.The technical success rate，the postoperative complications，the hepatic and renal functions as well as routine blood test，and the suppression of portal vein tumor thrombus were determined，and the results were analyzed.ResultsThe implantation of125Iseedswas successfully accomplished in all the patients.No serious procedure-related complications occurred.During the follow-up period lasting for 3-22 months，the portal vein tumor thrombus showed a significant shrinkage in all patients.ConclusionFor the treatment of portal vein tumor thrombus，percutaneous transcatheter imp lantation of125iodine seeds is clinically feasible and effective.（JIntervent Radiol，2014，23：35-37）

hepatocellular carcinoma；portal vein tumor thrombus；125Iseed

R735.7

A

1008-794X（2014）-01-0035-03

2013-06-02）

（本文編輯：俞瑞綱）

10.3969/j.issn.1008-794X.2014.01.010

150040哈爾濱醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院介入放射科

劉瑞寶